慢性病毒性乙型肝炎中西醫(yī)診治進展2012

廣東省中醫(yī)院池曉玲慢性病毒性乙型肝炎

中西醫(yī)診治進展關于肝臟肝臟是人體最大的消化腺肝臟大部分位于腹腔的右上部肝臟分為左、右兩葉肝臟約占成人體重的1/50肝臟的基本結構和功能單位是肝小葉肝臟大體結構肝右葉下緣膽囊前面觀肝圓韌帶鐮狀韌帶肝左葉冠狀韌帶下腔靜脈后面觀肝臟的功能分泌膽汁，消化脂肪解毒作用吞噬作用合成制造和貯存功能代謝營養(yǎng)物質概述慢性病毒性乙型肝炎（ChronicHepatitisB）由乙型肝炎病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例可見黃疸常見無癥狀感染流行特征全世界約有20億人感染HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者。全球HBsAg的流行情況變化很大，根據(jù)HBV攜帶率≥8%、2%～7%和＜2%，分為高、中、低HBV感染流行區(qū)。我國是慢性HBV感染的高流行區(qū)，2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。<2%2-7%>8%HBVPrevalence流行特征全世界每年近5千萬人新感染HBV、死亡約1百萬人，我國超過其中的1/3，每年約有23.7萬-30萬人死于乙型肝炎、肝硬化或HCC在兒童時期轉為慢性感染的成年人中，約25%會死于與乙型肝炎病毒有關的肝癌或肝硬化乙型肝炎病毒造成的肝癌是導致男子因癌癥死亡的三大原因之一，也是導致婦女因癌癥死亡的一個主要原因病原學：乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒科對外界抵抗力很強HBV模式圖HBsAg（外膜蛋白）HBcAg（核衣殼蛋白）HBVDNADNAP乙肝病毒的結構流行病學:傳染源急、慢性乙型肝炎患者病毒攜帶者：慢性無癥狀攜帶者（AsC）數(shù)量大，攜帶病毒的時間長，是我國傳播HBV最主要的傳染源流行病學:傳播途徑HBV是血源傳播性疾病，主要經血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播由于對獻血員實施嚴格的HBsAg篩查，經輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經嚴格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播流行病學:傳播途徑母嬰傳播主要發(fā)生在圍生(產)期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應用，母嬰傳播已大為減少與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高流行病學:傳播途徑HBV不經呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV流行病學和實驗研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播我國HBV的主要傳播途徑日常生活接觸傳播腸胃道外傳播母嬰傳播性傳播乙肝的疾病進展過程急性乙肝約60%的患者具有明顯的癥狀和體征，例如發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲降低、惡心和黃疸慢性乙肝如果感染乙肝病毒后6個月內仍無法清除病毒，將成為慢性感染乙肝是一種進展性的疾病進展為肝臟損傷肝纖維化／肝硬化失代償性肝硬化肝細胞癌（HCC）——肝癌HBV感染自然病程急性感染乙肝病毒攜帶者恢復30-50Years慢性肝炎病情穩(wěn)定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)病理：基本病變肝細胞變性：氣球樣變及嗜酸性變肝細胞壞死：單細胞壞死、點狀壞死、灶狀壞死、碎屑樣壞死、橋接壞死、融合壞死炎癥細胞浸潤：主要為淋巴細胞間質增生：包括Kupffer細胞增生，間葉細胞和纖維母細胞增生，細胞外基質增多和纖維化形成慢性乙型肝炎分級分期標準

病理特點

病理診斷 主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級（G）和分期（S）

輕度慢性肝炎：G1-2S0-2中度慢性肝炎：G3S1-3重度慢性肝炎：G4S2-4慢性乙型肝炎重型肝炎肝硬化膽汁性肝硬化肝癌臨床表現(xiàn)輕度：病情較輕，癥狀不明顯,生化指標僅1-2項輕度異常中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大,無門脈高壓,白蛋白≤32g/L、膽紅素≥85.5μmol/L、PTA40%-60%(三項之一)蜘蛛痣毛細血管擴張肝掌男性乳房發(fā)實驗室檢查：肝功能檢查

ALT(GPT)存在于細胞漿，AST(GOT)存在于細胞器(線粒體)，以ALT升高為主r谷氨酰轉肽酶（GGT）堿性磷酸酶（ALP）血清蛋白：白蛋白（A）、球蛋白（G），白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，有助于慢性肝炎和肝硬化診斷膽紅素（TB）：肝損害程度與膽紅素含量呈正相關其他生化指標酶血酶原活動度（PTA）甲胎蛋白（AFP）血脂（TG、TCH、APO）血糖免疫球蛋白、補體肝臟自身抗體：ANA，ENA，抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原抗體抗中性粒細胞漿抗體電解質血清病毒標志物乙肝兩對半

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb-IgGHBV-DNA檢測出血清HBV-DNA表示病毒復制。--+纖維化指標

III型前膠原（PCIII）層粘連蛋白（Ln）IV型膠原（Cl-IV）透明質酸（HA）影像學檢查

B超肝彩超造影肝臟CT診斷要點HBsAg陽性＞6個月血清HBV-DNA陽性ALT/AST水平持續(xù)或間斷性升高肝臟活檢示慢性肝炎伴有中或重度的壞死性炎癥分型

HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變鑒別診斷溶血性黃疸有服用氨喹啉、氯喹等藥物史，出現(xiàn)貧血、血紅蛋白尿、血網(wǎng)織紅細胞增多，血膽紅素升高，以間接膽紅素為主，尿液中尿膽原陽性，但無膽紅素鑒別診斷梗阻性黃疸

常有膽絞痛等癥狀，常有肝臟腫大、膽囊腫大、莫菲氏征陽性等體征，肝功能檢查轉氨酶輕度升高，血清膽固醇、ALP、GGT升高明顯，膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽道結石、肝內膽管擴張鑒別診斷藥物性肝損害有使用損害肝臟藥物史，肝功能損害程度與藥物劑量有關，可伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、嗜酸粒細胞增多等藥物性肝損害治療--概述慢性乙型肝炎治療的總體目標

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。用于評估治療應答的參數(shù)血清ALT的復常、血清HBVDNA水平下降、伴或不伴抗-HBe出現(xiàn)的HBeAg轉陰和肝臟組織學的改善美國消化協(xié)會最新乙肝治療規(guī)范

首要治療目標和最終治療目標持續(xù)的

HBV-DNA抑制

組織學改善和ALT正?；瘻p少死亡或進行肝移植首要治療目標最終的治療目標長期治療治療目標預防肝硬化預防肝衰竭預防肝癌提高生存率改善生活質量防止肝病進展為肝硬化、肝衰竭或肝癌治療--概述尚缺乏特效治療以適當休息、合理營養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對肝臟有害的藥物用藥宜簡不宜繁

中醫(yī)治療概述中醫(yī)治療病毒性肝炎以重視整體、辨證用藥而見長近年來，中醫(yī)在其抗病毒、調節(jié)免疫、改善肝臟炎癥以及抗肝纖維化上出現(xiàn)了無比的優(yōu)越性，在慢性肝炎的治療中占有重要的地位縱觀各醫(yī)家治療肝炎的有效方劑，均體現(xiàn)了清熱解毒、活血化瘀、疏肝健脾、滋補肝腎等具體的法則，特別是中藥復方固定組方原則多體現(xiàn)了多法聯(lián)用特點中醫(yī)病因屬于中醫(yī)學“黃疸”、“脅痛”、“疫毒”、“郁癥”、“臌脹”、“積聚”等范疇病因有二：內因為正氣虛損，外因為濕熱疫毒入侵中醫(yī)病機

為濕熱疫毒之邪蘊積中焦，膠結不解，加之情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦內傷等誘因，日久則導致脾胃失和，肝失條達，可致肝郁氣滯，木橫乘土則見肝郁脾虛、肝胃不和之證急性期——濕熱疫毒為主慢性期——氣血失調為主晚期——正氣虧損為主中醫(yī)病機慢性病毒性肝炎的病機錯綜復雜濕熱疫毒之邪所獨具有的致病特點，如濕性重著，纏綿難愈急性肝炎的失治、誤治患病日久正氣耗傷，機體臟腑功能失調本虛標實，虛實夾雜中醫(yī)辨證施治濕熱中阻—清熱利濕解毒—茵陳蒿湯加味肝郁脾虛—疏肝健脾和中—逍遙散合四君子湯加減氣滯血瘀—理氣化瘀通絡—血府逐瘀湯加減肝腎陰虛—養(yǎng)血柔肝，滋陰補腎—一貫煎加味脾腎陽虛—溫補脾腎—附子理中丸合五苓散加減辨病論治

抗病毒治療抑制HBV-DNA如虎杖、蚤休、大黃等抑制HBeAg如黃連、鉤藤、丹皮等抗纖維化治療丹參、桃仁、川芎、赤芍、柴胡、紅花、當歸、百合、冬蟲夏草等調節(jié)免疫功能治療增強免疫反應

抑制免疫反應中成藥

護肝：五酯片、五酯膠囊等清熱退黃：清開靈注射液、八寶丹膠囊等益氣養(yǎng)陰：參麥注射液、生脈注射液、黃芪注射液等抗肝纖維化：安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片、大黃蟅蟲丸等調節(jié)免疫力：靈芝膠囊、金水寶膠囊、豬苓多糖膠囊中醫(yī)外治肝病治療儀敷臍療法中藥離子導入針灸療法（包括腹針、平衡針、雷火灸等）中藥外敷浴足

肝病治療儀適應癥各型慢性肝炎操作方法選日月、期門、肝俞、膽俞、三陰交等穴，通過肝病治療儀刺激達到調節(jié)全身功能，扶正祛邪之功，適用于肝病各期的治療

臍療適應癥：各型急慢性肝炎藥物組成：肉桂、公丁香等，依法制成軟膏操作方法：每次2g，填入肚臍，外用橡皮膏固定，每3天換藥1次，30天為一療程

針灸取穴足三里，氣海，大椎穴，針刺以平補平瀉為主，足三里針后加灸5-10分鐘，以局部紅暈為度；氣海單灸不針；大椎單針不灸。每周3次，3個月為1個療程。取穴神闕穴，患者側臥于床上，點燃艾條后距神闕穴1-2寸，不斷旋轉，使病人有溫熱感為度，每次灸15分鐘此外，腹針、平衡針等也有一定的療效。

外敷療法適應癥：慢性肝炎出現(xiàn)肝區(qū)疼痛者藥物組成：大黃、黃柏等操作方法：上藥等份研末，取適量藥末加熱水調勻，外涂以蜂蜜，外敷患部。

中藥離子導入法外治Ⅰ號：茵陳、大黃等。適用于肝膽濕熱型外治Ⅱ號：柴胡、北芪等，適用于肝郁脾虛型操作方法：選穴與肝病治療儀一致，將藥液浸漬紗塊后至于肝病治療儀的電極上，其余與肝病治療儀的操作一致足浴適應癥：各型急慢性肝炎藥物組成：苦參素、桂枝等操作方法：將上藥煎水泡腳，并進行相應的穴位按摩其他中醫(yī)治療音樂療法中醫(yī)養(yǎng)生保健健康