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睪丸細針抽吸術(shù)精檢出率的探討

男性不育占大多數(shù)男性不育患者的40%,包括10%20%的無精性疾病。外科取精術(shù)結(jié)合單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)技術(shù)已經(jīng)成為一項對無精子癥患者常規(guī)開展的人類輔助生殖技術(shù)。理論上,借助ICSI技術(shù),只需要一個精子,這些無精子癥患者即可以獲得自己的生物學子代。因此,如何最大可能的發(fā)現(xiàn)無精子癥患者睪丸中的精子,成為男科學工作者最大的挑戰(zhàn)。然而無精子癥患者睪丸精子的檢出率因病因和檢測方法的不同而存在顯著差異:在梗阻性無精子癥(obstructiveazoospermia,OA)患者中幾乎均能檢出精子,但在非梗阻性無精子癥(non-obstructiveazoospermia,NOA)患者中精子檢出率較低且存在一定的差異。為此,本研究對睪丸細針抽吸術(shù)(testicularfineneedleaspiration,TFENA)所取的無精子患者睪丸組織行倒置顯微鏡檢查與傳統(tǒng)病理組織切片檢查的精子檢出率進行了比較。1材料與儀器1.1.1臨床資料90例2008年1月~2009年9月于本院生殖中心男科就診的無精子癥患者。均為2次以上精液離心后檢查未發(fā)現(xiàn)精子,外周血淋巴細胞核型分析正常者。1.1.2主要試劑與儀器睪丸組織培養(yǎng)液FertilizationMedium購于瑞典Vitrolife公司;Bouins液(飽和苦味酸∶40%甲醛∶冰醋酸=15∶5∶1)購于上??曝S化學試劑有限公司;計算機輔助精液分析系統(tǒng)(CASA)購于西班牙Microptic公司;培養(yǎng)皿購于美國Falcon公司;解剖顯微鏡(SZX10,OLYMPUS)、倒置顯微鏡(IX71,OLYMPUS)購于日本Olympus公司。1.2睪丸組織預防感染途徑1.2.1TEFNA患者取平臥位,備皮,30%碘伏消毒皮膚(大腿上1/3,前部及內(nèi)側(cè)皮膚、陰囊、會陰部皮膚、陰莖、下腹部及臍平面皮膚),鋪洞巾。1%利多卡因雙側(cè)精索封閉麻醉。術(shù)者左手固定睪丸,繃緊陰囊皮膚,用已預先抽進少量培養(yǎng)液的7號靜脈頭皮針連接20ml注射器,在睪丸中部無血管區(qū)進針,保持針尖在睪丸組織內(nèi)并做來回穿刺動作,助手與術(shù)者來回穿刺動作同步抽吸20ml注射器,直至術(shù)者感覺頭皮針阻力較大時,保持注射器負壓抽出帶有曲細精管的針尖,并用顯微鑷子盡可能拔出更多的曲細精管,按壓穿刺點2min,助手將曲細精管吹入預置培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿中,囑患者術(shù)后平臥,托起陰囊休息,并予以口服抗生素預防感染。1.2.2睪丸細胞懸液制備與倒置顯微鏡檢將獲取的睪丸組織立即盡量均勻的切割成兩份。取其中一份組織放入200μl的生理鹽水液滴中,置于解剖顯微鏡下,使用1ml注射器充分分離、撕碎和擠壓曲細精管制備細胞懸液。用加樣器吹吸渾勻上述液體,吸取50μl制成細胞懸液,待其穩(wěn)定后置于倒置顯微鏡400倍下仔細觀察有無精子。1.2.3睪丸病理組織切片檢查將另一份睪丸組織放入Bouins液中固定,送本院病理科行常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。對睪丸的生精功能狀態(tài)的檢測采用Johnsens評分法。1.2.4統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理,用χ2檢驗對上述兩種方法精子檢出率進行比較。2病理組織切片法檢查睪丸生精功能療效90例無精子癥患者行TEFNA,均獲取了足夠的睪丸組織。將獲取的睪丸組織部分撕碎后制成細胞懸液,于倒置顯微鏡下觀察,68例患者檢出精子,檢出率為75.6%。通過TEFNA所取的睪丸組織部分送病理檢查,病理診斷采用Johnsens評分法:十分法評分標準評定患者睪丸生精功能減退程度,評分越高,睪丸生精功能越正常,反之,評分越低,睪丸生精功能減退程度越嚴重。通過病理組織切片法,90例無精子癥患者有55例檢出精子,檢出率為61.1%。90例無精子癥Johnsens評分結(jié)果見表1。無精子癥患者行TEFNA所獲睪丸組織,撕開后制成細胞懸液行顯微鏡檢與病理組織切片法檢查結(jié)果之間有較密切的關(guān)系,結(jié)果見表2。無精子癥患者行TEFNA所獲睪丸組織,撕開后制成細胞懸液于倒置顯微鏡下精子檢出率要高于傳統(tǒng)病理組織切片檢查的精子檢出率,且具有耗時短、費用少的優(yōu)點。兩種精子檢出率比較使用χ2檢驗,P<0.05,故認為上述兩種方法精子檢出率的差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表3。3睪丸組織切片精子篩查Micro-TESE術(shù)為顯微外科手術(shù),術(shù)中在手術(shù)顯微鏡的輔助下探查整個睪丸。Micro-TESE術(shù)降低了睪丸損傷的風險,通過借助手術(shù)顯微鏡,一方面可于術(shù)中辨認出睪丸上無血管的區(qū)域,另一方面只需切割最少量的睪丸組織就能得到足夠數(shù)量的精子。對于檢出精子的患者,同時還可將取出的精子或睪丸組織冷凍保存,待患者行ICSI助孕治療時使用。由于受到顯微手術(shù)操作技能、器械和較高昂的手術(shù)費用等因素的制約,目前國內(nèi)Micro-TESE術(shù)施行的較少,用于無精子癥患者診斷性檢查的方法仍以睪丸開放活檢術(shù)與TEFNA為主。相比于睪丸開放活檢術(shù),TEFNA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且更適合于門診操作等優(yōu)點,因此得以廣泛的應用和推廣。經(jīng)TEFNA所取的睪丸組織,可行組織撕碎制成細胞懸液于倒置顯微鏡下檢查,或行病理組織切片檢查,以判斷患者睪丸中是否存在精子及生精功能狀態(tài)。通過本中心90例無精子癥患者行TEFNA后所取睪丸組織,制成細胞懸液于倒置顯微鏡下精子檢出率(75.6%)與制成病理組織切片精子檢出率(61.1%)的比較,發(fā)現(xiàn)前者可獲得較高的精子檢出率(P<0.05),與Spitzetal的研究結(jié)果相同。睪丸組織切片精子檢出率較低的原因可能有:行TEFNA吸取的睪丸組織為一根或數(shù)根曲細精管,操作過程中可因擠壓、牽扯、撕拉等造成所取組織固定前,其內(nèi)精子和其他生精細胞的丟失,同時研究中發(fā)現(xiàn)在部分倒置顯微鏡下生精功能顯示正常的患者,病理組織切片結(jié)果提示生精功能減低及部分患者病理檢查提示送檢曲細精管松散,結(jié)構(gòu)不清,亦可能與此因素以及吸取的睪丸組織體積過小而引起精曲小管皺縮、破裂或變形,造成假象,給正確診斷造成困難相關(guān);在組織病理制片過程中,精子很容易脫落使得傳統(tǒng)組織學切片上很難看到精子;睪丸組織撕碎,制成細胞懸液,于倒置顯微鏡下可全面的檢查所取的組織,并且在增強對比的普通光學顯微鏡下或相差顯微鏡下,能夠很容易識別形態(tài)完整的精子。本研究還發(fā)現(xiàn)通過倒置顯微鏡檢查睪丸細胞懸液可以觀察檢出的精子的形態(tài),有利于指導隨后的ICSI

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