口腔診所開業(yè)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

口腔診所開業(yè)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：XXXXXX口腔診所申請(qǐng)時(shí)間：XX年XX月XX日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他名稱無所有制形式私人法定代表人姓名法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話醫(yī)院等級(jí)無郵政編碼是否分支機(jī)構(gòu)否上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱無經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性開業(yè)時(shí)間單位用房性質(zhì)租賃單位用房租賃合同8年（自有/租賃）剩余有效期限建筑面積100平方米500米內(nèi)有無其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無單位地址寧波市海曙區(qū)中山西路1111號(hào)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)許可時(shí)間許可證號(hào)變更記錄（近三年）無統(tǒng)一社會(huì)民辦非企業(yè)單位無信用代碼登記證號(hào)診療科目口腔科人員構(gòu)成人數(shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱其他醫(yī)師00其中：第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)醫(yī)師00

護(hù)士000醫(yī)技人員00000藥學(xué)人員00000其他人員0000合計(jì)001年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)核定床位數(shù)0實(shí)際開放床位數(shù)0配備藥品種數(shù)其中醫(yī)保藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)50萬兀以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)量無50萬兀以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備名稱無近一年內(nèi)有無行政處罰記錄無近一年內(nèi)有無重大醫(yī)療事故無同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)杳處理等情況的的記錄無是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設(shè)備否是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息是申請(qǐng)單位意見自愿承擔(dān)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，申請(qǐng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實(shí)有效。如與事實(shí)不符，將承擔(dān)提供虛假材料所造成的一切后果。法定代表人簽字：王海單位（蓋章）2020年3月28日填表說明請(qǐng)上傳以下材料辦理申請(qǐng)手續(xù)：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書一份；（_）基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)表一份；（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正、副本各一份。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

另需提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》一份；（四）縣級(jí)及以上衛(wèi)生健康部門確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證書（無等級(jí)不需提供）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師）注冊(cè)證書等相關(guān)材料；（五）已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格清單、藥品及價(jià)格清單，經(jīng)省衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)購(gòu)置的大型醫(yī)用設(shè)備清單一份；（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同等相關(guān)資料各一份；（七）法定代表人身份證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員花名冊(cè)。備注：儲(chǔ)備醫(yī)保藥品種數(shù)按照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》以藥品通用名進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。已開展醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)按《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》統(tǒng)計(jì)。1=1序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目基準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)基準(zhǔn)分擇優(yōu)分標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)最咼加分提交材料自評(píng)分1經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（獨(dú)立經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所指具有獨(dú)立的地名地址）；從遞交資料之日起租賃剩余期限至少3年。5租賃期限超過3年以上的，每增加1年，加1分（最咼不超過3分）；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所建筑面積每超過100平方米的，加1分（最咼不超過2分）；與最近同類、同級(jí)別醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直線距離大于500米，加3分?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；房屋租賃合同2藥品進(jìn)、銷、存管理隨機(jī)抽查藥品10種，實(shí)行信息化系統(tǒng)管理，且進(jìn)、銷、存相符。5財(cái)務(wù)賬目清晰，票據(jù)齊全、合法。5儲(chǔ)備藥品的目錄清單現(xiàn)場(chǎng)抽查3服務(wù)項(xiàng)目公示以及收費(fèi)情況服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，收費(fèi)符合物價(jià)規(guī)定。5現(xiàn)場(chǎng)檢查

4醫(yī)療服務(wù)管理制度以及醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有完善的內(nèi)部管理等各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)療管理符合衛(wèi)健等相關(guān)行政部門要求，有規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，診療記錄、門診病歷、住院病歷等符合行業(yè)規(guī)范。10藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、病案等管理規(guī)范，相關(guān)臺(tái)帳資料按規(guī)定期限保存完整，加3分；醫(yī)療文書、診療記錄、處方實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)電子化管理，加4分；按規(guī)定提供藥品、檢查、治療、服務(wù)等收費(fèi)票據(jù)及清單，加3分。10現(xiàn)場(chǎng)檢查5診療環(huán)境診療環(huán)境整潔有序、布局規(guī)范合理、標(biāo)示標(biāo)牌清晰，工作人員著裝規(guī)范。5現(xiàn)場(chǎng)檢查6從業(yè)人員情況達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士數(shù)量；醫(yī)師符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求，并根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍規(guī)范執(zhí)業(yè)。10醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)高級(jí)職稱醫(yī)師的，加2分（與下面項(xiàng)目不重復(fù)加分）；超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，且第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為該機(jī)構(gòu)的高級(jí)職稱醫(yī)師，每增加1人，加2分（最高4分）；有專職的醫(yī)保管理人員，加2分；有專職的財(cái)務(wù)人員，加1分；有專職信息管理人員，加1分。10醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證書現(xiàn)場(chǎng)檢查10+47參保情況按規(guī)定為所有從業(yè)人員在本單位按時(shí)、足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)，且連續(xù)5工作人員花名冊(cè)5

繳納時(shí)間不少于3個(gè)月。8財(cái)務(wù)制度門診部以下的建立無坐支現(xiàn)金、無現(xiàn)金支出進(jìn)貨款、收入支出均和金融機(jī)構(gòu)關(guān)聯(lián)的財(cái)務(wù)制度；根據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)每日業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收入報(bào)表，及時(shí)足額上繳營(yíng)業(yè)收入至本單位對(duì)公賬戶；門診部及以上的依照法律法規(guī)以及相關(guān)規(guī)定，建立財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度。5承諾是，得5分新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)為承諾事項(xiàng)是（）否（）59信息系統(tǒng)按照醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算及監(jiān)管要求，完成醫(yī)保系統(tǒng)接口對(duì)接，將藥品進(jìn)、銷、存業(yè)務(wù)信息納入醫(yī)保中心平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)藥品實(shí)時(shí)庫(kù)存管理、追溯管理、庫(kù)存動(dòng)態(tài)變化過程實(shí)時(shí)記錄，保證藥品賬物相符；按規(guī)范安裝人臉識(shí)別、視頻監(jiān)控等醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，保障在營(yíng)業(yè)期間相關(guān)監(jiān)控設(shè)備使用正常，監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量符合要求，且至少保留3個(gè)月及以上,確保醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算行為真實(shí)有效。冋10承諾是，得10分新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)為承諾事項(xiàng)是（）否（）

時(shí)自愿承擔(dān)與接入醫(yī)保系統(tǒng)必要設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)使用等費(fèi)用，自愿承擔(dān)與醫(yī)保系統(tǒng)接口費(fèi)用及今后醫(yī)保政策調(diào)整的接口改造費(fèi)用。10醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況建造（評(píng)審）等級(jí)二級(jí)及以上的，加2分；臨床科室數(shù)量超過醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的，每增加2個(gè)臨床科室，加1分（最高2分）；有住院且實(shí)際開展住院醫(yī)療服務(wù)的，加2分；有國(guó)家級(jí)或省、市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的，加1分。7衛(wèi)健行政部門的等級(jí)文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查0總分6040備注：（一）本表用于新增申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)、審核評(píng)估和簽訂服務(wù)協(xié)議后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常檢查，基準(zhǔn)分應(yīng)達(dá)到60分，同時(shí)擇優(yōu)