質(zhì)量管理培訓(xùn)教材(質(zhì)量風(fēng)險管理)

2012年江西省藥品生產(chǎn)企業(yè)新版GMP生產(chǎn)和質(zhì)量管理培訓(xùn)班培訓(xùn)教材二O一二年六月一、質(zhì)量風(fēng)險管理相同：不同：風(fēng)險VS收益低風(fēng)險高風(fēng)險低收益Out沒勁??！Short沒頭腦！！高收益Lotteryticket沒那么便宜?。ught常識?。★L(fēng)險量、控制概述法規(guī)及指南要求質(zhì)量風(fēng)險管理基本原則質(zhì)量風(fēng)險管理基本流程質(zhì)量風(fēng)險管理工具企業(yè)質(zhì)量風(fēng)險管理務(wù)實風(fēng)險管理示例目錄風(fēng)險管理沿革※起源：20世紀(jì)30年代，經(jīng)濟危機至美國銀行和企業(yè)破產(chǎn)業(yè)，美國企業(yè)為應(yīng)對經(jīng)營上的危機，許多大中型企業(yè)都在內(nèi)部設(shè)立了保險管理部門，負(fù)責(zé)安排企業(yè)的各種保險項目?！纬桑?0世紀(jì)50年代，形成風(fēng)險管理學(xué)科。※發(fā)展：20世紀(jì)80年代，美國、英國、法國、德國、日本等國家先后建立起全國性和地區(qū)性的風(fēng)險管理協(xié)會。1983年通過了“101條風(fēng)險管理準(zhǔn)則”，它標(biāo)志著風(fēng)險管理的發(fā)展已進入了一個新的發(fā)展階段。※中國的發(fā)展：始于80年代，一些學(xué)者將風(fēng)險管理和安全系統(tǒng)工程理論引入中國，在少數(shù)企業(yè)試用中感覺比較滿意，中國大部分企業(yè)缺乏對風(fēng)險管理的認(rèn)識，也沒有建立專門的風(fēng)險管理機構(gòu)。（一）概述風(fēng)險管理概念※風(fēng)險(Risk)：危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合，是衡量危險性的指標(biāo)。(ISO/IECGuide51)※質(zhì)量風(fēng)險(QualityRisk):是在質(zhì)量方面危害發(fā)生的概率（可能性）和嚴(yán)重程度二者的結(jié)合?！幤焚|(zhì)量風(fēng)險：是在藥品整個生命周期內(nèi)有關(guān)質(zhì)量方面危害發(fā)生的概率（可能性）和嚴(yán)重程度二者的結(jié)合。※風(fēng)險管理(Riskmanagement)：是指通過識別風(fēng)險、衡量風(fēng)險、分析風(fēng)險，從而有效控制風(fēng)險，用最經(jīng)濟的方法來綜合處理風(fēng)險，以實現(xiàn)最佳安全生產(chǎn)保障的科學(xué)管理方法（ICHQ9語：質(zhì)量管理政策、程序和規(guī)范在風(fēng)險評估、控制、溝通和審核等任務(wù)方面的系統(tǒng)應(yīng)用）。※產(chǎn)品生命周期(ProductLifecycle)：產(chǎn)品所經(jīng)歷的所有階段，包括最開始的開發(fā)階段，后來的批準(zhǔn)前階段，批準(zhǔn)后階段，再到產(chǎn)品的終止?！|(zhì)量風(fēng)險管理(QualityRiskManagement,簡稱QRM)：在產(chǎn)品生命周期內(nèi)，對藥品的質(zhì)量風(fēng)險進行評估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程。（ICHQ9）風(fēng)險二要素※危害嚴(yán)重性※危害發(fā)生可能性傷害Harm：對身體的傷害，包括那些由產(chǎn)品的質(zhì)量或有效性的缺乏所引起的斜邊在。危害Hazard：傷害的可能來源（ISO/IECGuide51）。嚴(yán)重性高中低小可能性大風(fēng)險=嚴(yán)重度×可能性風(fēng)險管理嚴(yán)重程度※有什么風(fēng)險？※從哪兒來？※對什么有影響？※嚴(yán)重程度怎樣？※我們?nèi)绾螒?yīng)對？應(yīng)急方案積極管理力求突破忽略過程控制嚴(yán)重輕微幾率低幾率高ICHQ9※人用藥品注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會（簡稱ICH）：1989年由美國、歐共體、日本三方政府藥品注冊部門和制藥行業(yè)協(xié)商成立的機構(gòu)?！鵌CH指導(dǎo)委員會于2005年3月發(fā)布ICHQ9草案，同年11月9日正式發(fā)布ICHQ9“質(zhì)量風(fēng)險管理”?！鵌CH已發(fā)布的指導(dǎo)原則從ICHQ1-ICHQ11※ICHQ10“藥品質(zhì)量體系”：質(zhì)量風(fēng)險管理是構(gòu)成質(zhì)量體系不可或缺的部分，能為識別、科學(xué)評估和控制晨的質(zhì)量風(fēng)險提供主動的方法，在整個產(chǎn)品生命周期內(nèi)，促進工藝性能和產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)改進。※關(guān)于藥品，盡管有眾多的風(fēng)險涉眾(Stakeholder)，其中包括患者、醫(yī)藥從業(yè)者及政府和工業(yè)，但通過管理質(zhì)量風(fēng)險以保護患者應(yīng)該被認(rèn)為是最重要的。（二）法規(guī)及指南要求ICH發(fā)布的指導(dǎo)原則※Q1藥品穩(wěn)定必研究※Q2分析方法驗證※Q3雜質(zhì)※Q4藥典※Q5生物技術(shù)產(chǎn)品質(zhì)量※Q6要求※Q7GMP※Q8藥品開發(fā)※Q9質(zhì)量風(fēng)險管理※Q10制藥質(zhì)量系統(tǒng)※Q11活性物質(zhì)（化學(xué)實體和生物技術(shù)/生物實體）的研發(fā)和制造指南※ICHQ9目錄1、緒論2、范圍3、質(zhì)量風(fēng)險管理原則4、質(zhì)量風(fēng)險管理的基本程序5、風(fēng)險管理方法學(xué)6、質(zhì)量風(fēng)了斂宣懷工業(yè)和法規(guī)操作的融合7、定義8、參考文獻附錄I：風(fēng)險管理方法和工具附錄II：質(zhì)量風(fēng)險管理的可能應(yīng)用※目的：1、作為獨立于其它ICH質(zhì)量文件而又對它們進行支持的基礎(chǔ)文件或資源文件2、對制藥行業(yè)和法律法規(guī)里的已有質(zhì)量規(guī)范、要求、標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)文件進行補充3、特別是為質(zhì)量風(fēng)險管理的原則和一些工具提供指南※作用：質(zhì)量風(fēng)險管理可以使管理者和行業(yè)在整個產(chǎn)品生命周期內(nèi)在原料藥和制劑的質(zhì)量方面作出更有效的和更有一致性的基于風(fēng)險的決策?！⒉淮蛩愠浆F(xiàn)行的法規(guī)要求，創(chuàng)造新的期望。※獨立于其他ICH質(zhì)量指南※提供基礎(chǔ)的或方法性文件※對其他ICH質(zhì)量文件的支持※符合現(xiàn)有的質(zhì)量規(guī)范、要求、標(biāo)準(zhǔn)和指南※是一種過程和工具，不是必需執(zhí)行。歐盟GMP※歐盟于2008年2月14日發(fā)布?xì)W盟GMP附錄20“質(zhì)量風(fēng)險管理”，同年3月1日生效，該附錄等同采用了ICHQ9?！癎MP第一部分和第二部分的一章節(jié)修訂后，質(zhì)量風(fēng)險管理成為生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量體系不可分割的組成部分”※法規(guī)性要求※強制性要求FDA及WHO※FDA在2002年發(fā)布《21世紀(jì)GMP》中提出藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的概念，是“一種基于風(fēng)險管理的辦法”，鼓勵制藥企業(yè)采用先進技術(shù)，運用現(xiàn)代化的質(zhì)量管理手段和風(fēng)險管理的方法，保證產(chǎn)品的質(zhì)量。※2009年WHO-GMP第五章“制藥業(yè)的危害及風(fēng)險分析”GMP正式發(fā)布，并建議藥品領(lǐng)域采用第五章的指南?！cICHQ9相比，WHO在強調(diào)產(chǎn)品風(fēng)險的同時，強調(diào)生產(chǎn)人員的安全與風(fēng)險。推薦“危害分析與關(guān)鍵控制點（HACCP）”。※“在藥品生產(chǎn)中，根據(jù)GMP要求，通過對關(guān)鍵操作和工藝的驗證，在一定范圍內(nèi)控制危害。然而GMP并不包括生產(chǎn)人員的安全，而HACCP卻同時包括這兩者。中國GMP（2010年版）※第二章第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險管理第十三條質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗對質(zhì)量風(fēng)險進行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。第十五條質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險的級別相適應(yīng)。※第七章確認(rèn)與驗證第一百三十八條確認(rèn)或驗證的范圍和程度應(yīng)當(dāng)經(jīng)過風(fēng)險評估來確定。※強制性及法規(guī)性要求※推薦采用ICHQ9實施質(zhì)量風(fēng)險管理的必要性※質(zhì)量風(fēng)險管理是質(zhì)量體系的重要組成部分※質(zhì)量風(fēng)險管理是以保證人們用藥安全有效及維護員工健康為目的?！员Ｗo人類生存環(huán)境為重要目標(biāo)※法規(guī)要求理念的變化（三）質(zhì)量風(fēng)險管理基本原則與流程我們頭腦中固化的質(zhì)量風(fēng)險管理但是導(dǎo)的備注總體上質(zhì)量決策游離于科學(xué)和風(fēng)險評估，偏重于遵守注冊方法質(zhì)量決策和注冊方法基于對工藝的深刻理解和風(fēng)險管理，用設(shè)計保證質(zhì)量”設(shè)計空間“概念，整合工藝知識和法規(guī)評估質(zhì)量事后的行動，如抽樣、檢驗、工藝驗證管理著重于關(guān)鍵要素的控制，提但是質(zhì)量的持續(xù)改進“QbD“，控制工藝參數(shù)控制產(chǎn)品質(zhì)量系統(tǒng)系統(tǒng)的設(shè)計目的是控制變化盡量降低業(yè)務(wù)風(fēng)險，不鼓勵改進和創(chuàng)新變化在質(zhì)量體系框架內(nèi)進行控制，實時放行變?yōu)榭赡芊ㄒ?guī)部門和業(yè)界建立更好的互信，進行多學(xué)科的評估和決策法規(guī)注重法規(guī)的符合性，任何變化需事先批準(zhǔn)法規(guī)的檢查南非要對工藝的深刻理解，允許在設(shè)計范圍內(nèi)的持續(xù)改進要求交流工藝數(shù)據(jù)以幫助理解謹(jǐn)記千萬不能在質(zhì)量風(fēng)險管理的美麗外衣下藏污納垢質(zhì)量風(fēng)險管理基本原則※應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識對質(zhì)量風(fēng)險的進行評估，評估應(yīng)與最終保護患者的目標(biāo)聯(lián)系起來※質(zhì)量風(fēng)險管理過程的投入水準(zhǔn)，形式和文件，應(yīng)與風(fēng)險的級別相適應(yīng)，并要以科學(xué)知識為基礎(chǔ)，以符合現(xiàn)行法律法規(guī)為前提?！|(zhì)量風(fēng)險管理應(yīng)與職業(yè)健康安全、環(huán)境保護及社會責(zé)任管理相關(guān)聯(lián)?！珕T、全過程、全覆蓋人的保護：最大化原則，核心原則原則1原則3原則4原則2人一般的風(fēng)險管理原則經(jīng)濟性原則戰(zhàn)術(shù)重視原則滿意性原則最低成本達(dá)到企業(yè)安全目標(biāo)重視每一個風(fēng)險，杜絕松懈麻痹允許一定的不確定性，達(dá)到要求是原則藥品生命周期中的風(fēng)險管理GLPGCPGMPGSPGDPGUP研究臨床前臨床上市生產(chǎn)和銷售

使用和再評價安全有效質(zhì)量生命周期中止ICHQ9風(fēng)險管理的應(yīng)用范圍研發(fā)與工藝設(shè)計流程物料及供應(yīng)商環(huán)境與設(shè)施生產(chǎn)制造市場銷售用戶在各個環(huán)節(jié)應(yīng)用風(fēng)險管理的模式ICHQ9ICHQ8ICHQ10藥品質(zhì)量體系使用藥品的風(fēng)險管理可知的副作用可避免的不可避免的薌處理或設(shè)備有誤產(chǎn)品缺陷安全功效質(zhì)量ICHQ9可預(yù)防的不良反應(yīng)意外的結(jié)局傷害或死亡公共健康質(zhì)量風(fēng)險管理基本流程ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險管理基本流程風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價風(fēng)險消減風(fēng)險的接受事件的回顧開始風(fēng)險管理程序風(fēng)險管理的結(jié)果風(fēng)險評估風(fēng)險控制風(fēng)險回顧風(fēng)險信息的交流風(fēng)險評估的工具不接受質(zhì)量風(fēng)險管理流程※三個步驟√風(fēng)險評估√風(fēng)險控制√風(fēng)險回顧※不同的風(fēng)險側(cè)重點有所不同，中風(fēng)險評估分為√風(fēng)險識別√風(fēng)險分析√風(fēng)險評價※優(yōu)化的流程應(yīng)是在盡可能詳細(xì)分析所有環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，整合所有影響因，如：人、機、料、環(huán)、測等。※質(zhì)量風(fēng)險管理的嚴(yán)格和正式程度可以和所處理問題的復(fù)雜性和嚴(yán)重性相一致質(zhì)量風(fēng)險管理基本要素※風(fēng)險管理三要素包括：風(fēng)險分析、風(fēng)險評價及風(fēng)險控制，其相互關(guān)系如下圖風(fēng)險管理風(fēng)險評價風(fēng)險控制風(fēng)險分析風(fēng)險源辨識風(fēng)險估計風(fēng)險評定標(biāo)準(zhǔn)及可接受標(biāo)準(zhǔn)頻率分析后果分析風(fēng)險評估風(fēng)險分析與風(fēng)險識別※風(fēng)險分析(RiskAnalysis)：對確定危害相關(guān)風(fēng)險的評估※確定危害的過程就是風(fēng)險識別的過程※風(fēng)險識別(RiskIdentification)：系統(tǒng)地使用信息來尋找和識別所述風(fēng)險疑問或問題的潛在根源?！畔碓矗簹v史數(shù)據(jù)、理論分析、現(xiàn)有判斷、涉除人員及涉險人員關(guān)注點?！虤v史數(shù)據(jù)：歷史數(shù)據(jù)的采集、數(shù)據(jù)完整性、不宜選擇，注意溯源、變更與偏差。√理論分析：各學(xué)科、產(chǎn)品和工藝知識、注冊溯源、相關(guān)設(shè)施設(shè)備知識?！躺骐U人員：知識、經(jīng)歷、技能、培訓(xùn)、異常狀況等?！躺骐U人員關(guān)注點：意識、操作習(xí)慣、事件的認(rèn)知等?！R管理(KnowledgeManagement)：收集、分析、儲存和傳播關(guān)于產(chǎn)品、生產(chǎn)工藝和組分信息的系統(tǒng)方法?！O(shè)計空間(DesignSpace)：經(jīng)證明可保證質(zhì)量的輸入變量（如物料屬性、設(shè)施設(shè)備性能、場地）和工藝參數(shù)的多維組合和交互作用。風(fēng)險分析的內(nèi)容※風(fēng)險分析的主要內(nèi)容√風(fēng)險源辨識，主要分析研究哪里（什么技術(shù)、什么作業(yè)、什么位置）有風(fēng)險，后果（形式、種類）如何，有哪些參數(shù)特征?！田L(fēng)險估計，確定風(fēng)險發(fā)生的概率與風(fēng)險發(fā)生的后果及嚴(yán)重程度?！L(fēng)險分析是在特定的系統(tǒng)中進行風(fēng)險辨識、頻率分析、后果分析的過程。風(fēng)險源辨識風(fēng)險事故鏈損失頻率分析后果分析風(fēng)險估計情景分析損失分析風(fēng)險分析內(nèi)容及過程示意圖風(fēng)險評價※風(fēng)險評價(RiskEvaluation)：使用定量或定性測量工具將估計的風(fēng)險與給定的風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)進行比較以確定風(fēng)險的嚴(yán)重性；是一個評估風(fēng)險大小及確定風(fēng)險是否容許的全過程。※兩個階段：確定風(fēng)險大小或嚴(yán)重程度；與標(biāo)準(zhǔn)比較，判斷是否可接受或需要控制?！L(fēng)險評價五個邏輯要素：√基本事件：低級的原始事件√初始事件：對系統(tǒng)正常功能的偏離√后果：初始事件的瞬時結(jié)果√損失：描述死亡、傷害、環(huán)境破壞及財產(chǎn)損失等√費用：損失的價值※風(fēng)險難以避免，從安全管理與事故預(yù)防的角度分析，如何將風(fēng)險控制在可接受范圍是風(fēng)險管理的關(guān)鍵。風(fēng)險評估風(fēng)險評估與風(fēng)險評價※風(fēng)險評估(RiskAssessment)包括風(fēng)險評價(RiskEvaluation)和風(fēng)險分析(RiskAnalysis)，猶如驗證(Validation)涵蓋了確認(rèn)(Qualification)。風(fēng)險評價質(zhì)量風(fēng)險控制※風(fēng)險控制(RiskControl):執(zhí)行風(fēng)險管理決定的措施(ISOGuide73)。-做決定-評估的風(fēng)險超過接受標(biāo)準(zhǔn)-采取什么行動可降低或消除風(fēng)險-在收益、風(fēng)險和資源之間取得平衡*投入必須與風(fēng)險水平相當(dāng)※目的*減輕嚴(yán)重程度*降低發(fā)生概率*增加可檢測水平*控制措施不引入新的風(fēng)險√接受*有些風(fēng)險不可能完全消除*決定接受余下的風(fēng)險*因個案而異風(fēng)險接受

*風(fēng)險接受(Riskacceptance)：是指接受風(fēng)險的決定。*風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)：最低合理可行(aslowasreasonablypracticable,ALARP)，也成為“二拉平原則”*風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以ALARP原則為基礎(chǔ)。

*不可容忍線

該區(qū)也稱“可容忍區(qū)”，需要通過風(fēng)險控制成本與風(fēng)險大小分析，如果分析結(jié)果證明增加風(fēng)險控制成本對風(fēng)險降低幫助小，則可考慮風(fēng)險是“可容忍的”，即允許該風(fēng)險存在。

*可忽略線風(fēng)險水平不可容忍區(qū)ALARP區(qū)可忽略區(qū)藥品質(zhì)量風(fēng)險接受※藥品質(zhì)量風(fēng)險接受準(zhǔn)則：以患者為關(guān)注焦點，強調(diào)患者利益最大化；關(guān)注操作者，降低風(fēng)險不以犧牲操作者勞動保護或安全及環(huán)境為代價。√是否利于患者？√如何為患者提供高質(zhì)量安全有效的藥物？√如何才能按國際先進標(biāo)準(zhǔn)進行高質(zhì)量臨床試驗？√如何正確審評審批藥品：√如何有效監(jiān)測ADR？風(fēng)險接受準(zhǔn)則不接受不可容忍的風(fēng)險風(fēng)險利益平衡接受合理的風(fēng)險風(fēng)險溝通※風(fēng)險溝通：在決策者和其它涉險人員之間雙向分享關(guān)于風(fēng)險和風(fēng)險管理的信息※在質(zhì)量風(fēng)險管理的任何步驟進行溝通※適當(dāng)?shù)販贤ê陀涗涃|(zhì)量風(fēng)險管理程序的輸出/結(jié)果※溝通不是對每一個和所有的風(fēng)險接受都必須進行※采用在法規(guī)、摜和SOP中規(guī)定的現(xiàn)有溝通渠道※有些時候可以是正式的場合※可在內(nèi)部的、或外部的如供應(yīng)商、客戶或藥監(jiān)部門※正式流程時需要文件記錄風(fēng)險回顧※風(fēng)險回顧就是為了：√增加知識和經(jīng)驗√用于計劃內(nèi)或計劃外事件√周期性舉行√重新審視以往決定※風(fēng)險管理=評估+控制+回顧風(fēng)險管理“YES”O(jiān)R“NO”※風(fēng)險管理不是“NO”：√為不做事找借口√做監(jiān)督檢查中檢查的事，或容易發(fā)現(xiàn)的事√為違規(guī)變更穿上合法外衣√為偏差發(fā)生產(chǎn)生的結(jié)果尋求庇護※風(fēng)險管理不是為違反法規(guī)條例尋找解脫的途徑※千萬不能再質(zhì)量風(fēng)險管理的美麗外衣下，藏污納垢※風(fēng)險管理是“YES”：√對生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品的認(rèn)知√識別風(fēng)險是關(guān)鍵√將有限的資源應(yīng)用到高風(fēng)險控制，并有可能對人產(chǎn)生有利影響的事件※認(rèn)真真實去做，誠信是不可以整改的※風(fēng)險管理尺度應(yīng)適宜，表面的風(fēng)險管理與意識，容易讓監(jiān)督部門產(chǎn)生不良印象√企業(yè)不知道什么是最重要的√如果任何事都重要，則沒有事是最重要的※“患者（人）是第一要素，對人有何影響？”，從這點出發(fā)會有收獲產(chǎn)品生命周期中完整的QRM過程獲得經(jīng)驗說要做什么改進做你所說的分析根本原因：持續(xù)提高更新文件批準(zhǔn)生產(chǎn)失敗(的風(fēng)險)？質(zhì)量風(fēng)險管理（QRM）質(zhì)量風(fēng)險管理體系運行※質(zhì)量風(fēng)險管理體系運行模式的理論基礎(chǔ)：PDCA循環(huán)方針、目標(biāo)、計劃職責(zé)、運行、實施評審、糾正、改進監(jiān)測、審核、檢查PlanDoActionCheck風(fēng)險管理方法學(xué)基礎(chǔ)理論※海因里希：因果連鎖理論(四)質(zhì)量風(fēng)險管理方法與工具管理缺陷人及環(huán)境損失(人員傷害或財物損失)直接原因(人的不安全行為及物不安全狀態(tài))事故(人或物超過允許的接觸)※基于人體信息處理的人失誤事故※動態(tài)變化理論刺激隨機因素?zé)o傷亡事故傷亡事故失誤否危險否NOYESYESNO變化失誤事故人的傷害物的損壞不安全行為不安全狀態(tài)YES風(fēng)險管理工具常用風(fēng)險管理工具基本的風(fēng)險管理促進方法（流程圖、檢查表、過程映射、因果圖、魚骨圖）故障模式與影響分析（FMEA）故障模式、影響及嚴(yán)重性分析（FMECA）故障樹分析（FTA）危害分析及關(guān)鍵控制點（HACCP）危害可操作性分析（HAZOP）初步危害分析（PHA）風(fēng)險分級和過濾其他統(tǒng)計支持工具風(fēng)險管理工具簡化的風(fēng)險管理方法※流程圖：將一個過程（生產(chǎn)工藝過程、檢驗過程、質(zhì)量改進過程等）的步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。表示：※安全檢查表：用來系統(tǒng)收集資料和積累數(shù)據(jù)，確認(rèn)事實并對事實進行粗略整理分析的統(tǒng)計圖表。它能夠促使人們按統(tǒng)一的方法收集資料并便于分析?！L制工藝圖：結(jié)合HACCP方法繪制工藝圖進行質(zhì)量風(fēng)險分析的方法：重點是質(zhì)量控制要點的描述。開始和結(jié)束活動說明決策按順序表示從一個活動到另一個活動的流向※因果分析圖：是用來表示質(zhì)量波動性與其潛在原因的關(guān)系，即表達(dá)和分析因果關(guān)系的圖表。也稱為石川馨圖、魚刺圖、樹枝圖?！^腦風(fēng)暴法※邏輯推理法圖1魚刺圖人員測量材料機器方法問題圖2因果圖魚骨圖分析方法培訓(xùn)※6M方法常規(guī)圖：人機料法環(huán)測問題/特性/結(jié)果中間原因失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）*失效模式(FailureMode)：指制造過程無法達(dá)到預(yù)定或規(guī)定的要求所表現(xiàn)出的現(xiàn)象；如：壞品、不良設(shè)備狀況等。*效應(yīng)(Effect)：指失效模式在客戶處（包括下工序）所造成的結(jié)果*FMEA是一種用來確認(rèn)風(fēng)險的分析方法，它包含：√確認(rèn)潛在的失效模式并評價其產(chǎn)生的效應(yīng)；√確認(rèn)失效模式對客戶所產(chǎn)生的影響；√確認(rèn)潛在的產(chǎn)品/過程失效原因；√確認(rèn)現(xiàn)有控制產(chǎn)品/過程失效的方法；√確定排除或降低失效改善方案；√設(shè)計之前預(yù)先進行風(fēng)險分析，確保設(shè)計水平。*FMEA可幫助我們量化確認(rèn)：

√哪一種失效會發(fā)生？Failuremode√發(fā)生后會造成什么影響？Effect√其影響的嚴(yán)重性有多大？Severity√是哪一種原因?qū)е率?？Cause√失效發(fā)生概率？Occurrence√當(dāng)前工序控制方法？CurrentProcessControlPlan√檢測失效的能力？Detection√風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)？RiskPriorityNumber(RPN)√建議行動？Recommendedaction什么是失效失效任何的錯誤或缺陷集體討論？？后果是……FMEA之因果模式1、設(shè)計不當(dāng)2、制造不當(dāng)3、使用不當(dāng)4、磨損5、安裝不正確6、老化1、實體破壞2、操作中失效3、功能退化4、功能不穩(wěn)定1、安全失效2、功能失效3、感官失效(感覺、外觀)人

機

料

法環(huán)

測

CAUSE原因MODE模式EFFECT效應(yīng)風(fēng)險優(yōu)先度（RPN）*風(fēng)險優(yōu)先度(風(fēng)險指數(shù))=嚴(yán)重性×可能性×可檢測性*風(fēng)險指數(shù)數(shù)值越高說明該風(fēng)險的優(yōu)先度越高

*可能性：歷史數(shù)據(jù)的積累與未來的預(yù)測，代表過去*可檢測性：現(xiàn)有管理方法與技術(shù)手段下發(fā)現(xiàn)的難易程度，代表現(xiàn)在*嚴(yán)重性：失效模式發(fā)生的后果與效應(yīng)，代表將來風(fēng)險優(yōu)先度(RPN)=可能性(O)×可檢測性(D)×嚴(yán)重性(S)風(fēng)險嚴(yán)重性嚴(yán)重性分為：I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等四級失效I級失效：凡導(dǎo)致整個系統(tǒng)任務(wù)喪失或造成嚴(yán)重之失效情況。Ⅱ級失效：凡主要系統(tǒng)受損將導(dǎo)致任務(wù)失敗或造成嚴(yán)重傷害之失效情況。Ⅲ級失效：凡次要系統(tǒng)受損將減低甚至喪失可使用情況或?qū)е聼o法完全達(dá)成任務(wù)或造成較小傷害之失效情況。Ⅳ級失效：凡不致于造成傷害或系統(tǒng)之受損，惟將導(dǎo)致不定期之維護或修理之失效情況。風(fēng)險矩陣圖風(fēng)險等級后果可能性人損害作業(yè)中沒聽說過不太可能發(fā)生可能發(fā)生有多次發(fā)生的可能普遍，每周、日都有發(fā)生A可忽略的可忽略的B輕微的輕微的C主要的局部的D個體死亡區(qū)域性的E群體死亡災(zāi)難性的風(fēng)險可能性失效機率可能的失效率等級極高：失效幾乎不可避免≥1/21/3109高：一再重復(fù)失效1/81/2087中：偶爾發(fā)生失效1/801/4001/2000654低：較少失效1/150001/15000032極低：不太可能出現(xiàn)失效≤1/15000001發(fā)生度評估標(biāo)準(zhǔn)表風(fēng)險可檢測性難檢度檢測的可能等級絕對不確定設(shè)計管制無法檢測潛在原因及失效機制或根本無設(shè)計管制10極稀少設(shè)計管制極少有機會檢測出晨原因及失敗機制9很少設(shè)計管制很少有機會檢測出潛在原因及失效機制8非常低設(shè)計管制只有非常低的機會檢測出晨原因及失效機制7低設(shè)計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會低6中等設(shè)計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會中等5尚可設(shè)計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會尚可4高設(shè)計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會高3極高設(shè)計管制檢測出潛在原因及失效機制的機會極高2幾乎肯定設(shè)計管制一定可檢測出潛在原因及失效機制1難檢度稀量標(biāo)準(zhǔn)表FMEA實施步驟※確認(rèn)分析對象系統(tǒng)系統(tǒng)子系統(tǒng)1子系統(tǒng)2子系統(tǒng)3子系統(tǒng)n組件1組件1組件1組件1組件2組件n元素1元素2FMEA實施步驟※分析無素失效類型和產(chǎn)生的原因：√因果分析圖、頭腦風(fēng)暴※研究失效類型的后果※填寫失效模式和后果分析表格※風(fēng)險分析評價FMEA重點關(guān)注最脆弱的環(huán)節(jié)…優(yōu)先采取行動——首先是對最大RPNs的環(huán)節(jié)——之后是較小RPNs的環(huán)節(jié)-如果對于所有環(huán)節(jié)降低失效的概率——工藝優(yōu)化——有針對性的IPC功工藝能/要求潛在的失效模式失效的影響嚴(yán)重性失敗原因可能性控制可測定性風(fēng)險優(yōu)選系數(shù)ABCDEFGHI每個步驟的功能是什么描述可能出錯的內(nèi)容如果失敗會怎樣影響該步驟的功能失敗的根本原因或理由是什么目前有哪些控制能找出或防止失敗FMECA失效模式、效應(yīng)與危害分析（FMECA）※嚴(yán)重度（S）※頻度（O）※危害性（CRIT）=S*O※探測度（D）※風(fēng)險優(yōu)先度（RPN）=S*O*D※與FMEA原理一致，無本質(zhì)性的區(qū)別HACCP七步驟危害分析和關(guān)鍵控制點體系（HACCP）※1、進行危害分析√生物危害√物理危害

※2、確定關(guān)鍵控制點（CCP）√控制CCP，危害能被預(yù)防√能將危害消除的點可確定為CCP√能將危害降低到可接受水平的點可確定為CCP

CCP決策樹※通過回答下面四個問題判斷是否CCP※問題1：對于確定的危害是否有預(yù)防措施？√NO：不是CCP√YES：進行問題2※問題2：該步驟是否可將識別的危害消除或降低到可接受水平？√NO：進行問題3√YES：是CCP※問題3：所識別的危害是否超過了可接受水平或增加至可接受水平？√NO：不是CCP√YES：進行問題4※問題4：隨后的工序是否將已識別的危害消除或降低至可接受的水平？√NO：是CCP√YES：不是CCP

※3、確定控制標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵限值√好的關(guān)鍵限值應(yīng)該是：直觀、易于監(jiān)測、基于質(zhì)量、出現(xiàn)偏差便能CAPA、合法※4、建立關(guān)鍵控制點的監(jiān)控系統(tǒng)√監(jiān)控計劃(5W1H):Who、what、where、when、why、how※5、建立糾正和預(yù)防措施√確認(rèn)偏離原因√確認(rèn)偏高產(chǎn)品的處理√記錄糾偏措施√再評估HACCP計劃

※6、建立檢查HACCP系統(tǒng)有效動作的系統(tǒng)(驗證系統(tǒng))√驗證是HACCP復(fù)雜的原因√驗證程序的正確制定和執(zhí)行，是HACCP計劃成功實施的基礎(chǔ)※7、建立HACCP文件系統(tǒng)√指南文件、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等√HACCP體系的記錄主要有：√HACCP計劃和用于制定計劃的支持性文件√關(guān)鍵控制點監(jiān)控記錄√糾偏行動記錄√驗證活動記錄√培訓(xùn)記錄√設(shè)備校驗記錄及確認(rèn)記錄

故障樹分析（FAT）其他常用工具√把系統(tǒng)可能發(fā)生或已發(fā)生的事故（頂事件）作為分析的起點，將導(dǎo)致事件的原因事件按因果邏輯關(guān)系逐層列出，用樹形圖表示出來，構(gòu)成因果關(guān)系的邏輯模型。1、假設(shè)或?qū)嶋H的產(chǎn)品或工藝存在功能性故障2、一般先鑒別、然后預(yù)防、找出故障或問題的根本原因3、評估整個系統(tǒng)（或亞系統(tǒng)）故障4、通過鑒別因果關(guān)系鏈將多種原因結(jié)合起來。馬達(dá)不轉(zhuǎn)+開關(guān)未合開關(guān)合上后線路無電流線路上無電流故障樹示例圖馬達(dá)故障+人誤使開關(guān)未合開關(guān)故障合不上+人誤使開關(guān)未合開關(guān)故障合不上頂事件邏輯門中間事件底事件“馬達(dá)不轉(zhuǎn)”故障樹電機工作原理圖m電機電源開關(guān)危險可操作性分析（HAZOP）※是以關(guān)鍵詞為引導(dǎo)，找出系統(tǒng)工藝過程或狀態(tài)的變化（偏差），然后分析偏差原因、后果及控制策略。1、系統(tǒng)化的技術(shù)：假設(shè)風(fēng)險事件是由來源于設(shè)計或操作意圖的偏差所導(dǎo)致；2、使用團隊方法提供廣泛的專業(yè)知識3、用于鑒別來源于正常使用、運行的潛在偏差

HAZOP引導(dǎo)詞引導(dǎo)詞意義NONE（空白）設(shè)計成操作要求的指標(biāo)和事件完全不發(fā)生，如無流量，無催化劑MORE（過量）同標(biāo)準(zhǔn)值相比，數(shù)值偏大；如溫度、壓力、流量等數(shù)值偏高LESS（減量）同標(biāo)準(zhǔn)值相比，數(shù)值偏??；如溫度、壓力、流量等數(shù)值偏低ASWELLAS（伴隨）在完成既定功能的同時，伴隨多余事件發(fā)生；如物料在輸送過程中發(fā)生組分及相變化PARTOF（部分）只完成既定功能的一部分；如組分的比例發(fā)生變化，無某些組分REVERSE（相逆）出現(xiàn)和設(shè)計要求完全相反的事或物；如流體反向流動，加熱而不是冷卻，反應(yīng)向相反的方向進行OTHERTHAN（異常）出現(xiàn)和設(shè)計要求不相同的事或物；如發(fā)中異常事件或狀態(tài)、開停車、維修、改變操作模式初級危害分析（PHA）※預(yù)先危險分析也稱初始危險分析，指的是一個系統(tǒng)或子系統(tǒng)（包括設(shè)計、施工、生產(chǎn)）運轉(zhuǎn)活動之前，對系統(tǒng)存在的危險類別、出現(xiàn)條件及可能造成的后果，作宏觀的概略的分析。※目的：通過預(yù)先對系統(tǒng)存在的危險性分析、評價、分級，而后根據(jù)其危險性的大小，在設(shè)計、施工或生產(chǎn)中采取恰當(dāng)?shù)目刂拼胧?，避免事故的發(fā)生。

PHA步驟表確定系統(tǒng)調(diào)查收集資料系統(tǒng)功能分解分析識別危險性確定危險等級制定措施措施實施帕累托圖定義定義：根據(jù)搜集的數(shù)據(jù)，以不良在、不良狀況、不良發(fā)生的位置等項目分類，計算出各分類項目所占之比例，用從高到低的順序排列成矩形，同時表示累積和的圖。核心內(nèi)容：80%的問題僅來源于20%的主要原因，以有限的人力和時間來有效的解決問題。帕累托圖——構(gòu)成157135112906745220100%80%60%40%20%0%毛刺缺邊磕碰起皺開裂劃傷其他50403020105231.8%57.3%76.4%89.2%95.5%98.7%100.0%在風(fēng)險管理實施過程中我們擔(dān)心什么※成為“下一個大事情”※成為一個額外的負(fù)擔(dān)，而不是一個關(guān)注寶貴資源的方式※升級為“想象出來的悲觀主義”——來自行業(yè)——來自藥監(jiān)部門(五)企業(yè)質(zhì)量風(fēng)險管理務(wù)實制藥企業(yè)存在不同的風(fēng)險存在著許多不同類型的風(fēng)險※對病人※對業(yè)務(wù)※對操作人員※公司在監(jiān)管部門中的聲譽

如何開展風(fēng)險※沒有所謂的無風(fēng)險活動※制造業(yè),特別是無菌產(chǎn)品制造,都是具有高風(fēng)險的所以……※有必要實施QRM※如果可能，消除風(fēng)險如何實施？建立風(fēng)險管理組織機構(gòu)※成立質(zhì)量風(fēng)險管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組※明確質(zhì)量管理部門為質(zhì)量風(fēng)險管理的職能部門※根據(jù)風(fēng)險項目成立項目質(zhì)量風(fēng)險管理小組質(zhì)量風(fēng)險管理委員會質(zhì)量管理部項目風(fēng)險管理小組1項目風(fēng)險管理小組2項目風(fēng)險管理小組3項目風(fēng)險管理小組…項目風(fēng)險管理小組n制定質(zhì)量風(fēng)險管理策略與方針※以患者為焦點√患者第一。不能忽視員工、環(huán)境等※領(lǐng)導(dǎo)者引領(lǐng)及資源保障√領(lǐng)導(dǎo)意識與行動√資源提供√參與，重點是風(fēng)險管理方針與風(fēng)險溝通※全員參與√風(fēng)險源的查找

※全過程管控√產(chǎn)品生命周期√供應(yīng)商、經(jīng)銷商、臨床應(yīng)用※合適的管理工具與接收標(biāo)準(zhǔn)√不同的風(fēng)險項目采用不同的管理方法√接收標(biāo)準(zhǔn)不是為了隱藏風(fēng)險制定※基于事實的決策√數(shù)據(jù)的積累√還原真相※持續(xù)改進

把握風(fēng)險控制基本原則機環(huán)驗料人法※以人為本是風(fēng)險管理最高準(zhǔn)則※系統(tǒng)性原則：人-機=環(huán)境綜合管理※閉環(huán)控制原則：PDCA循環(huán)※動態(tài)控制原則：空間-時間※分級控制原則：管控有主次、抓重點※多層次控制原則：6層√根本的預(yù)防性控制√補充性控制√維護性能的控制√經(jīng)常性控制√緊急性控制利用風(fēng)險控制策略性及技術(shù)性方法策略性方法

※減輕風(fēng)險:降低可能性及嚴(yán)重性※預(yù)防風(fēng)險:工程技術(shù)、培訓(xùn)、程序流程※轉(zhuǎn)移風(fēng)險:保險※回避風(fēng)險:主動放棄或終止項目活動※自留風(fēng)險:可接受風(fēng)險※后備措施:預(yù)警及應(yīng)急

紀(jì)律申誡保護程序控制隔離降低替換排除技術(shù)性方法

是否存在風(fēng)險定期評估風(fēng)險管理周期示意圖※風(fēng)險源辨識存在何種風(fēng)險NOYES風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)是否已經(jīng)評估YESNO風(fēng)險能否接受風(fēng)險評估NO風(fēng)險測能否消除或降低風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)實施風(fēng)險溝通風(fēng)險轉(zhuǎn)換NO實施消除或降低措施不予理會YES風(fēng)險再評估YES實施放棄效益是否大于風(fēng)險YESNO制訂質(zhì)量風(fēng)險管理文件※系統(tǒng)化文件√質(zhì)量風(fēng)險管理方針√質(zhì)量風(fēng)險管理規(guī)程·風(fēng)險源辨識SOP·風(fēng)險評價SOP·風(fēng)險評價方法及接受標(biāo)準(zhǔn)·風(fēng)險控制指導(dǎo)原則·風(fēng)險溝通SOP√風(fēng)險管理計劃√風(fēng)險評價報告√風(fēng)險管理其他相關(guān)記錄文件的重要作用就是指導(dǎo)、規(guī)范操作,減少、降低或消除不規(guī)范操作引入的風(fēng)險※非系統(tǒng)化文件√偏差管理文件√變更文件√CAPA文件√應(yīng)急管理文件√產(chǎn)品質(zhì)量趨勢分析√質(zhì)量投訴√質(zhì)量審計√操作摜文件

質(zhì)量風(fēng)險管理文件示例※GRP-200質(zhì)量風(fēng)險管理規(guī)程.doc※風(fēng)險及危險源調(diào)查表.doc※QA-GRS-200-R03質(zhì)量風(fēng)險評估表.doc

風(fēng)險源辨識

※全員參與

※每個產(chǎn)品

※每個操作

※每個區(qū)域

※每臺設(shè)施

※每個操作者

※風(fēng)險及風(fēng)險源調(diào)查表

※班組崗位為單位

※層級確認(rèn)

※質(zhì)量部門確定頭腦風(fēng)暴風(fēng)險分析

※項目風(fēng)險管理小組

※優(yōu)秀組織者

※崗位操作者及管理者

※質(zhì)量管理人員

※記錄每人每句話

※重視個建議

※鼓勵不同意見

※據(jù)實匯總

※基于事實與科學(xué)的總結(jié)引導(dǎo)參與強制發(fā)言環(huán)境、不約束總結(jié)使用的方法及工具普通詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(人與設(shè)施)系統(tǒng)風(fēng)險工藝風(fēng)險產(chǎn)品風(fēng)險(安全/有效)風(fēng)險排列與過濾★★★失效芨影響分析★★★★預(yù)先危險分析★★危害分析與關(guān)鍵控制點★過程流程圖★流程圖★輔助性統(tǒng)計工具★檢查核對表★★風(fēng)險評價※合適的風(fēng)險管理工具※適宜的風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)※固定的風(fēng)險值計算模式※風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)：*對RPN≥20，或RPN＜20、且S*O≥8的失效模式（質(zhì)量風(fēng)險）應(yīng)采取質(zhì)量風(fēng)險控制措施，以降低RPN值及S*O值*對RPN＜20、且S*O＜8的失效模式(質(zhì)量風(fēng)險)，如果采取質(zhì)量風(fēng)險控制措施都不能降低S*O值時，啟動風(fēng)險溝通程序，由風(fēng)險管理委員會及高管聯(lián)系會議共同決定是否接受該風(fēng)險。*對RPN20≥的失敗模式(質(zhì)量風(fēng)險)，如果采取質(zhì)量風(fēng)險控制措施都不能降低RPN值，應(yīng)停止該活動。

計分計分描述嚴(yán)重度(S)發(fā)生頻率(O)可檢測性(D)1可忽略稀少(發(fā)生頻次小于每十年一次)總是發(fā)現(xiàn)(操作者能發(fā)現(xiàn))2微小不太可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每十年一次)容易發(fā)現(xiàn)(管理人員能發(fā)現(xiàn))3中等可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每五年一次)可以發(fā)現(xiàn)(需要特殊手段才能發(fā)現(xiàn))4嚴(yán)重很可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每一年一次)難以發(fā)現(xiàn)(需要借助外部力量才能發(fā)現(xiàn))5毀滅性經(jīng)常發(fā)生(幾乎每次都可能發(fā)生)不能發(fā)現(xiàn)(只有不良后果出現(xiàn)才能發(fā)現(xiàn))風(fēng)險發(fā)生頻次風(fēng)險危害程度第1級(忽略)第2級(輕微)第3級(中等)第4級(嚴(yán)重)第5級(災(zāi)難)第5級510152026第4級48121620第3級3691215第2級246810第1級12345風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)（不考慮可發(fā)現(xiàn)性）風(fēng)險接受標(biāo)準(zhǔn)：綠色部分