第八版診斷學(xué)心臟檢查課件

1概述體位患者多取臥位，醫(yī)師多位于患者右側(cè)。也可坐位，必要時(shí)仍需多個(gè)體位進(jìn)行反復(fù)檢查比較。1概述體位2第五節(jié)心臟檢查一、視診二、觸診三、叩診四、聽(tīng)診2第五節(jié)心臟檢查一、視診3一、視診（一）胸廓畸形（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)搏動(dòng)視線要與胸廓同高度3一、視診（一）胸廓畸形4（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應(yīng)基本對(duì)稱。1.心前區(qū)隆起①胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起，見(jiàn)于右心室肥大（RV位于胸骨后，在LV右前面）。②胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有收縮期搏動(dòng)。2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形4（一）胸廓畸形正常人胸廓前后徑、橫徑應(yīng)基本對(duì)稱。5左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。5左心室右心室不是并排排列，而是右心室在左心室右前上方。667胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張，常伴有收縮期搏動(dòng)。7胸骨右緣第2肋間及其附近局部隆起，見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主8（二）心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)形成機(jī)制：心尖搏動(dòng)主要是由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊心前胸壁時(shí)相應(yīng)部位而形成。位置：位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：搏動(dòng)范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm8（二）心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)9（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位(1)生理性因素仰臥時(shí)略向上移；左側(cè)臥位向左移右側(cè)臥位向右移橫位心：肥胖、小兒、妊娠，心尖搏動(dòng)向上外移，可見(jiàn)第4肋間左鎖骨中線外。垂位心：瘦長(zhǎng)體型，心臟垂位，心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移，可達(dá)第6肋間。9（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位10（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位(2)病理性因素心臟的因素（內(nèi)因）心臟以外的因素（外因）10（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位111112

左心室增大

心尖搏動(dòng)左下移位右心室增大：心尖搏動(dòng)左上移位12右心室增大：心尖搏動(dòng)左上移位131314（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢、左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI、心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、胸腔積液、氣胸（心臟搏動(dòng)減弱、心臟與前胸壁距離增加、肺的原因）14（二）心尖搏動(dòng)2.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的變化15（二）心尖搏動(dòng)3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷）粘連性心包炎重度右心室肥大所致心臟順鐘轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位。15（二）心尖搏動(dòng)3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷）16（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)右心室肥大2.劍突下搏動(dòng)右室肥大：深吸氣搏動(dòng)增強(qiáng)、吸氣時(shí)搏動(dòng)沖擊指尖。腹主動(dòng)脈搏動(dòng)：深吸氣搏動(dòng)減弱，吸氣時(shí)搏動(dòng)沖擊掌面。消瘦者：搏動(dòng)可能來(lái)自正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或心臟垂位時(shí)的RV搏動(dòng)。3.心底部異常搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間：肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張16（三）心前區(qū)搏動(dòng)1.胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)17二、觸診（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（三）心包摩擦感17二、觸診（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)18二、觸診觸診目的：證實(shí)視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與視診同時(shí)進(jìn)行、起互補(bǔ)效果。方法：檢查者先用右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際），或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。18二、觸診觸診目的：證實(shí)視診的正確性，發(fā)現(xiàn)震顫和摩擦感，與191920（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)1.觸診可以確定心尖搏動(dòng)的位置2.觸診還可以判斷心尖或心前區(qū)的抬舉樣搏動(dòng)。心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)定義：心尖區(qū)徐緩的、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左心室肥厚的體征。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。3.對(duì)視診發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常搏動(dòng)也可用觸診進(jìn)行確定。4.對(duì)于復(fù)雜的心律失常，觸診結(jié)合聽(tīng)診確定S1、S2、收縮期、舒張期。20（一）心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)1.觸診可以確定心尖搏動(dòng)的位置21（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時(shí)手掌（小魚際）或手指指腹感到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：與心雜音相同，是由于血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成渦流造成的瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)傳至胸壁所致。21（二）震顫（thrill）概念：震顫是指用手觸診時(shí)手掌（22（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？首先確定部位及來(lái)源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定其處于心動(dòng)周期中的時(shí)相（收縮期、舒張期、雙期：連續(xù)性）最后分析其臨床意義。22（二）震顫（thrill）發(fā)現(xiàn)震顫后如何處理？23心前區(qū)震顫的臨床意義23心前區(qū)震顫的臨床意義24（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及時(shí)相及特征：多呈收縮期、舒張期雙相的粗糙磨擦感。最明顯部位：收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）產(chǎn)生機(jī)制：急性心包炎時(shí)心包膜纖維素滲出致表面粗糙，臟層與壁層新報(bào)摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)傳導(dǎo)至胸壁所致。隨著滲出液的增多，兩層分離，磨擦感消失。24（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及25三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。心濁音界相對(duì)：心臟左右被肺臟遮蓋的心臟界限。絕對(duì)：不被肺臟遮蓋的心臟部分的純心臟界限。意義：通常心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。例外：早期RV肥大時(shí)，相對(duì)濁音界可能改變不多，而絕對(duì)濁音界則增大。心包積液較多時(shí)，絕對(duì)與相對(duì)濁音界較為接近。25三、叩診目的:確定心界大小及其形狀。26三、叩診(一)叩診方法(二)叩診順序(三)正常心濁音界(四)心濁音界各部的組成(五)心濁音界改變及其臨床意義26三、叩診(一)叩診方法27(一)叩診方法1.間接叩診法2.患者一般取平臥位3.叩診時(shí)，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指，以聽(tīng)到聲音由清變濁來(lái)確定心濁音界。右側(cè)同樣方法叩診，但由于有肝臟的影響，叩擊力量應(yīng)重。27(一)叩診方法1.間接叩診法28(二)叩診順序由左到右，由外向內(nèi)左側(cè)：在心尖搏動(dòng)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右側(cè)：先叩出肝上界，然后在其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)叩診得到的濁音界逐一做出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。28(二)叩診順序由左到右，由外向內(nèi)29(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一外凸弧形，直至第5肋間。右界幾乎與胸骨右緣一致。29(三)正常心濁音界正常心臟濁音界自第2肋間向外逐漸形成一30(五)心濁音界改變及其臨床意義30(五)心濁音界改變及其臨床意義31左心室向左下擴(kuò)大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動(dòng)脈型心臟aorticregurgitationvolumeoverload31左心室向左下擴(kuò)大，心腰加深，心濁音界呈靴型，稱為主動(dòng)脈型32左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：第二、三肋間處擴(kuò)大，心腰飽滿及膨出，心濁音界呈梨型心。常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄32左心房增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失；左心房增33胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤心包積液33胸骨右緣第1.2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動(dòng)。見(jiàn)于升主34四、聽(tīng)診聽(tīng)診時(shí)，患者多取坐位或臥位。二尖瓣狹窄，取左側(cè)臥位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，取坐位且上半身前傾。鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合聽(tīng)低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音；膜型體件需緊貼皮膚，能濾過(guò)部分低音調(diào)聲音而適合聽(tīng)高音調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音。34四、聽(tīng)診聽(tīng)診時(shí)，患者多取坐位或臥位。35四、聽(tīng)診(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)(二)聽(tīng)診順序(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.額外心音5.雜音6.心包摩檫音35四、聽(tīng)診(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)36(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)，所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽(tīng)清的部位。與解剖部位不完全一致。二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋問(wèn)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，及胸骨左緣第4、5肋間36(一)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)定義：心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)，所產(chǎn)生37(二)聽(tīng)診順序從心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行心尖部→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)37(二)聽(tīng)診順序從心尖部開始，按逆時(shí)針順序進(jìn)行38(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音38(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率391.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，<3歲兒童多在100bpm以上。心動(dòng)過(guò)速：成人>100bpm，嬰幼兒>150bpm。心動(dòng)過(guò)緩：<60bpm391.心率正常成人60-100bpm。老年人偏慢，女性稍快402.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時(shí)心率增快，呼吸時(shí)減慢，稱為竇性心律不齊。病理：最常見(jiàn)的心律失常時(shí)期前收縮和心房顫動(dòng)。期前收縮的聽(tīng)診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長(zhǎng)間歇。心房顫動(dòng)的聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和脈率小于心率（脈搏短絀）。脈搏短絀產(chǎn)生的原因是過(guò)早的心室收縮（其內(nèi)僅有少量的血液充盈）不能將足夠的血液輸送到周圍血管。402.心律正常人基本規(guī)則。部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律41(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音41(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率423.心音按心音在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后次序，分為S1S2S3可在部分青少年中聞及S4一般聽(tīng)不到，聽(tīng)到即為病理性。423.心音按心音在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后次序，分為433.心音第一心音產(chǎn)生機(jī)制：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。標(biāo)志著心室收縮的開始。聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)低鈍；②強(qiáng)度較響；③歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)；④與心尖搏動(dòng)（觸診）同時(shí)出現(xiàn)，心尖部最響。433.心音第一心音產(chǎn)生機(jī)制：心室開始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣443.心音第二心音產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致。聽(tīng)診特點(diǎn)：①音調(diào)較高而脆；②強(qiáng)度較S1弱；③歷時(shí)較短（約0.08s）；④不與心尖搏動(dòng)同步，在心底部最響。S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2，A2在前，P2在后。A2、P2443.心音第二心音產(chǎn)生機(jī)制：血流在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速45(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義6.額外心音7.雜音8.心包摩檫音45(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率464.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂464.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變474.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變1）第一心音強(qiáng)度的改變①第一心音增強(qiáng)二尖瓣狹窄，心室充盈減少使左室內(nèi)壓上升加速，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大。但是，瓣葉嚴(yán)重病變時(shí)，瓣膜活動(dòng)受限，S1減弱。②第一心音減弱二尖瓣關(guān)閉不全，心室過(guò)度充盈，二尖瓣關(guān)閉時(shí)振幅小，振動(dòng)弱。③第一心音強(qiáng)弱不等：心房顫動(dòng)和完全性AVB。Af時(shí)，兩次心搏相近時(shí)，S1增強(qiáng)；相距較遠(yuǎn)時(shí)，S1減弱。完全性AVB時(shí)，房室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)，S1增強(qiáng)。此時(shí)二尖瓣位置低，關(guān)閉有力。474.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變484.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變2）第二心音強(qiáng)度的改變S2有兩個(gè)主要成分，即A2和P2，青少年P(guān)2>A2，成年人P2=A2，老年人P2<A2①第二心音增強(qiáng)高血壓時(shí)，主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，A2亢進(jìn)。肺動(dòng)脈壓力增高，P2亢進(jìn)。②第二心音減弱低血壓、主瓣、肺瓣狹窄時(shí)，循環(huán)阻力降低，瓣膜關(guān)閉無(wú)力。484.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變494.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂494.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變504.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變單音律：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S2也減弱，二者及其相似。鐘擺律：大面積心肌梗死時(shí)，此時(shí)心率增快，收縮期和舒張期時(shí)限幾乎相等，聽(tīng)診類似鐘擺聲。504.心音的改變及其臨床意義（2）心音性質(zhì)改變514.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂514.心音的改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變524.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂定義：二尖瓣關(guān)閉早于三尖瓣關(guān)閉0.02-0.03s，主動(dòng)脈瓣早于肺動(dòng)脈瓣0.03s，人耳不能分辨。當(dāng)S1和S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(zhǎng)時(shí)，聽(tīng)診可聞及心音分裂的2個(gè)音。1）第一心音分裂CRBBB時(shí)電活動(dòng)延遲、肺動(dòng)脈高壓時(shí)機(jī)械活動(dòng)延遲，使得RV開始收縮的時(shí)間晚于LV，三尖瓣延遲關(guān)閉，S1的兩個(gè)成分相距0.03s以上。524.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂534.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂①生理分裂：吸氣末時(shí)，由于右心回心血量增加，RV排血時(shí)間延遲，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣。②通常分裂：最常見(jiàn)，受呼吸影響RV排血時(shí)間延長(zhǎng)：MS伴肺動(dòng)脈高壓LV射血時(shí)間縮短，使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前（如MR）534.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂544.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂2）第二心音分裂③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響，見(jiàn)于ASD，缺損的存在抵消了呼吸對(duì)血流的影響。④反常分裂：主瓣關(guān)閉遲于肺瓣關(guān)閉，吸氣時(shí)分裂變窄，呼吸時(shí)變寬。見(jiàn)于CLBBB。544.心音的改變及其臨床意義（3）心音分裂55(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率2.心律3.心音4.心音的改變及其臨床意義5.額外心音6.雜音7.心包摩檫音55(三)聽(tīng)診內(nèi)容1.心率565.額外心音extracardiacsound是指在第一、第二心音之外聽(tīng)到的附加心音，不同于心臟雜音。多數(shù)為病理性。大部分出現(xiàn)在第二心音之后，即舒張期，與原有的第一、第二心音構(gòu)成三音律（triplerhythm），如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。也可出現(xiàn)在第一心音之后即收縮期，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)2個(gè)附加音，構(gòu)成四音律（quadruplerhythm）Extra-ordinary：extraordinary565.額外心音extracardiacsound是指在575.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額外心音1）奔馬律2）開瓣音3）心包叩擊音4）腫瘤撲落音（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音）2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）（3）醫(yī)源性額外心音：人工瓣膜音；人工起搏音575.額外心音（舒張期4、收縮期2、人工2）（1）舒張期額581）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率增快時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。臨床意義：奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期和重疊奔馬律。見(jiàn)于：急性心肌梗死，高心病、肥厚性心肌病。581）奔馬律概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原592）開瓣音機(jī)制：在MS而瓣膜尚柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫遥瑢?dǎo)致彈性尚好的二尖瓣迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。592）開瓣音機(jī)制：在MS而瓣膜尚柔軟時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤愿邏?03）心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過(guò)程中，被迫停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)。在S2后約0.1s，較響的短促的額外心音，在胸骨左緣最易聞及。603）心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎，心包增厚，心室在舒張過(guò)程614）腫瘤撲落音產(chǎn)生機(jī)制：粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)。聽(tīng)診特點(diǎn)：在心尖部及胸骨左緣3、4肋間最響，在S2后，較開瓣音出現(xiàn)晚，與開瓣音相似，但音調(diào)較低，不及開瓣音響，常隨體位改變而變化。614）腫瘤撲落音產(chǎn)生機(jī)制：粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞626263（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音：收縮早期喀喇音）聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)而清脆，緊接于S1后0.05-0.07s，在心底部最清楚。肺動(dòng)脈噴射音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓；主動(dòng)脈噴射音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，見(jiàn)于高血壓。機(jī)制：動(dòng)脈壁振動(dòng)、半月瓣用力開啟、瓣葉開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生的振動(dòng)。63（2）收縮期額外心音1）收縮早期噴射音（收縮早期額外心音64（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外心音）聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖之KaTa聲。出現(xiàn)在S1后機(jī)制：多由二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，瓣葉及其腱索的振動(dòng)引起。分期：S1后0.08s為收縮中期喀喇音；0.08s以上為收縮晚期喀喇音。64（2）收縮期額外心音2）收縮中晚期喀喇音（收縮中晚期額外65（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音金屬瓣生物瓣2）人工起搏音65（3）醫(yī)源性額外心音1）人工瓣膜音666.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過(guò)程中的異常聲音。（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)（3）雜音的臨床意義666.心臟雜音定義：除心音、額外心音外，在心臟收縮或舒張過(guò)67（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制正常血流呈層流。異常：各種原因（如血流加速、異常通道、管徑異常）使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。67（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制正常血流呈層流。68（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向2)心動(dòng)周期中的時(shí)期3）性質(zhì)4）強(qiáng)度與形態(tài)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響68（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向69（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向最響部位：一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如心尖區(qū)最響提示二尖瓣病變。如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，考慮VSD。69（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向70（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律MR的雜音多向左腋下傳導(dǎo)AS的雜音向頸部傳導(dǎo)，MS的隆隆樣雜音則局限于心尖部。如何判斷雜音的傳導(dǎo)來(lái)源原理：雜音傳導(dǎo)得越遠(yuǎn)，則其聲音將變得越弱，但性質(zhì)保持不變?？蓪⒙?tīng)診器從聽(tīng)診1區(qū)逐漸移向2區(qū)，若雜音逐漸減弱，只在1區(qū)最響，則說(shuō)明1區(qū)有病變，2區(qū)的雜音為傳導(dǎo)而來(lái)的；若雜音先逐漸減弱，而移近2區(qū)時(shí)，雜音有增強(qiáng)且性質(zhì)不同，應(yīng)考慮2個(gè)部位具有病變。70（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向71（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2)心動(dòng)周期中的時(shí)期不同的時(shí)期收縮期雜音(SM)：在收縮期出現(xiàn)舒張期雜音(DM)：在舒張期出現(xiàn)連續(xù)性雜音(CM)：從收縮持續(xù)到舒張期同一時(shí)期（收縮期、舒張期）不同時(shí)間早期、中期、晚期、全期雜音不同時(shí)期雜音的臨床意義舒張期雜音、連續(xù)性雜音均為器質(zhì)性雜音收縮期雜音可能器質(zhì)性或功能性71（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2)心動(dòng)周期中的時(shí)期72（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3）性質(zhì)形容音調(diào)用柔和、粗糙；形容音色用：吹風(fēng)樣、隆隆樣等。心尖區(qū)隆隆樣雜音：MS心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣雜音：MR心尖區(qū)柔和的吹風(fēng)樣雜音：功能性雜音主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音：AR.72（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3）性質(zhì)73（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)SM的強(qiáng)度用Levine6級(jí)分級(jí)法。DM的強(qiáng)度也參照Levine6級(jí)分級(jí)法，也有人分為輕、中、重度三級(jí)的。記錄方法：6為分母，級(jí)別為分子。如響度為5級(jí)的記錄為5/6級(jí)雜音。73（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)74（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)74（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)75（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)雜音形態(tài)：是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。75（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4）強(qiáng)度與形態(tài)767677（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響①體位：左側(cè)臥位：可使MS的舒張期雜音更明顯坐位前傾：可使AR的舒張期雜音更明顯仰臥位：可使MR、TR和PR的雜音更明顯從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，可使MR、TR以及PS和PR的雜音減輕，但HOCM的雜音增強(qiáng)。77（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影78（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響②呼吸深呼氣時(shí)，回心血量增加和RV排血量增加，從而使與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)，如TR、TS、PR、PS。Valsalva動(dòng)作時(shí)，回心血量減少，雜音一般都減輕，但HOCM增強(qiáng)。78（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影79Valsalva動(dòng)作深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作。呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過(guò)增加胸內(nèi)壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn)。因其由意大利解剖學(xué)家AntonioMariaValsalva于1704年提出而命名。ValsalvaManeuverDefinitionTheValsalvamaneuverisperformedbyattemptingtoforciblyexhalewhilekeepingthemouthandnoseclosed.Itisusedasadiagnostictooltoevaluatetheconditionoftheheartandissometimesdoneasatreatmenttocorrectabnormalheartrhythmsorrelievechestpain.79Valsalva動(dòng)作深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作。80（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響②運(yùn)動(dòng)：使心率加快，心搏增強(qiáng)，也使雜音增強(qiáng)。80（2）雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影81（3）雜音的臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無(wú)雜音。分類：根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性病變：器質(zhì)性雜音、功能性雜音根據(jù)臨床意義：病理性雜音、生理性雜音81（3）雜音的臨床意義有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無(wú)828283（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音二尖瓣區(qū)功能性：①常見(jiàn)于發(fā)熱、輕中度貧血、甲亢等。性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度1-2/6級(jí)、時(shí)限短、較局限。②具有心臟病理意義的功能性雜音見(jiàn)于LV增大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。

器質(zhì)性：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全，性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、強(qiáng)度≥3/6級(jí)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可占全收縮期、并向左腋下傳導(dǎo)。83（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音84（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)①功能性：見(jiàn)于升主動(dòng)脈擴(kuò)張。雜音性質(zhì)柔和，常有A2亢進(jìn)②器質(zhì)性：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈典型的噴射樣收縮中期雜音，響