麻醉：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

麻Anesthesiology醉

昆醫(yī)附二院麻醉科陶建平

副教授第一節(jié)緒論Anesthesia麻醉的概念：用藥物或非藥物的方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去知覺，以達(dá)到無痛的目的，這就叫麻醉。

緒論1846年Morton乙醚麻醉現(xiàn)代麻醉學(xué)

安全有效

①解除手術(shù)所致的疼痛（臨床麻醉）

②重癥監(jiān)測和治療

③疼痛治療學(xué)麻醉方法分為：全身麻醉：CNS局部麻醉:外周神經(jīng)2、麻醉的分類:根據(jù)麻醉作用部位的不同，可將麻醉分為全身麻醉和局部麻醉，如下表：全身麻醉局部麻醉吸入全身麻醉椎管內(nèi)阻滯靜脈全身麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥一麻醉前病情評估—麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)性①閱讀病歷，探視病人，體檢病人②評估病情據(jù)ASA

麻醉前病情評估

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級

Ⅰ正常Ⅱ代償Ⅲ失代償Ⅳ嚴(yán)重危險(xiǎn)Ⅴ瀕死

二麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

糾正或改善病理生理狀態(tài):糾正營養(yǎng)不良貧血低血容量心衰高血壓高血糖胃腸道的準(zhǔn)備：成人手術(shù)前應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以保證胃排空減少返流誤吸麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備麻醉前用藥

目的消除病人緊張?zhí)岣卟∪说耐撮撘种坪粑老袤w及唾液分泌，防誤吸消除不良反射:迷走神經(jīng)反射、膽心反射、眼心反射

麻醉前用藥常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥催眠藥（魯米那）鎮(zhèn)痛藥（度冷?。┛鼓憠A藥（阿托品）全身麻醉的臨床表現(xiàn)

神志消失痛覺喪失遺忘反射抑制肌松全身麻醉藥

一吸入麻醉藥強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)最低肺泡有效濃度MAC

指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度全身麻醉藥

常用吸入麻醉藥氧化亞氮（笑氣）：吸入濃度50%～70%，恩氟烷（安氟醚）：癲癇患者慎用常用異氟烷（異氟醚）：對心肝腎影響小

常用七氟烷誘導(dǎo)和蘇醒迅速昂貴地氟烷：麻醉誘導(dǎo)和蘇醒都非常迅速昂貴氟烷：肝功能異常者禁忌，禁忌腎上腺素和去甲腎上腺素

表7-2吸入麻醉藥的理化性質(zhì)藥物分子量油/氣血/氣代謝率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑氣441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7異氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0全身麻醉藥二靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉：循環(huán)抑制，呼吸抑制，強(qiáng)鹼性氯胺酮：①鎮(zhèn)痛顯著麻醉（麻醉一枝花），②呼吸抑制（冷血?dú)⑹郑?，③幻覺，惡夢依托咪酯：對循環(huán)抑制弱普魯泊福：①循環(huán)抑制，呼吸抑制，②有欣快感（快樂牛奶），③蘇醒迅速全身麻醉藥

三肌肉松弛藥琥珀膽堿：心動(dòng)過緩，血鉀升高，眼壓，顱內(nèi)壓，胃內(nèi)壓升高，肌痛維庫溴胺常用阿曲庫胺：霍夫曼降解、過敏體質(zhì)及哮喘病人忌用應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)

必須氣管內(nèi)插管，控制呼吸全麻藥作用下應(yīng)用全身麻醉藥四麻醉輔助用藥咪唑安定嗎啡：呼吸抑制哌替啶：循環(huán)抑制芬太尼：呼吸抑制

氣管內(nèi)插管術(shù)

目的①麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液②進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止病人缺氧和二氧化碳積蓄③便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用全身麻醉的實(shí)施（一）全身麻醉的誘導(dǎo)：清醒到神志消失硫噴妥鈉依托瞇酯普魯泊福+肌松劑

氣管內(nèi)插管（二）全身麻醉的維持：靜

吸復(fù)合全麻①普魯泊福芬太尼②恩氟烷或異氟烷

+肌松劑全身麻醉的并發(fā)癥①反流與誤吸、吸入性肺炎②

呼吸道梗阻③

通氣量不足④低氧血癥⑤低血壓⑥高血壓⑦心律失常⑧高熱、抽搐和驚厥

五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

1、反流與誤吸：胃內(nèi)容物反流后誤吸到呼吸道內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息、缺氧，甚至死亡。全麻誘導(dǎo)時(shí)因病人的意識(shí)消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸。多見于產(chǎn)婦和小兒病人、急診病人。重在預(yù)防：禁飲4小時(shí)禁食12小時(shí)、胃管持續(xù)減壓、清醒插管、備好吸引器。

2、呼吸道梗阻：以聲門為界，可分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻：常為機(jī)械性梗阻，如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣。臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、鼾聲，鼻翼扇動(dòng)，三凹征，缺氧、發(fā)紺。處理：托下頜、置入口咽通氣道，清除分泌物及異物。喉頭水腫：給激素、霧化吸入、緊急氣管切開。喉頭痙攣：加壓給氧、氣管內(nèi)插管。

下呼吸道梗阻：機(jī)械性梗阻（氣管導(dǎo)管扭折、分泌物或嘔吐物誤吸）、支氣管痙攣引起（哮喘或慢支炎、淺麻醉下）。臨床表現(xiàn)：肺部聽到羅音、呼吸困難、氣道阻力高、潮氣量降低、缺氧發(fā)紺、嚴(yán)重者可危及生命。

處理：精選氣管導(dǎo)管，清除呼吸道內(nèi)的分泌物（纖支鏡）、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群土己玫难鹾希褂媒獐d藥（氨茶堿）。

處理：輔助或控制呼吸功能直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)給拮抗藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽。

3、通氣不足：原因：顱腦手術(shù)的損傷、麻醉藥及肌松藥的殘余作用、術(shù)后疼痛、胸腹帶過緊，過度肥胖。表現(xiàn)：二氧化碳潴留（PaCO2大于50mmHg、pH小于7.30）、低氧血癥。處理：輔助或控制呼吸功能直到呼吸功能完全恢復(fù)，必要時(shí)給拮抗藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)病人深吸氣和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸空氣時(shí)，SpO2小于90%，PaO2小于60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2小于90mmHg。常見原因和處理原則：1）麻醉機(jī)故障、氧氣供應(yīng)不足、呼吸道梗阻，及時(shí)糾正。2）彌散性缺氧。3）肺不張：纖支鏡吸痰、彭肺、PEEP治療。4）肺誤吸：氧治療、機(jī)械通氣治療。5）肺水腫：左心衰引起，治療包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧及機(jī)械通氣。

5、低血壓：麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg就叫低血壓，應(yīng)及時(shí)處理。處理：針對原因處理，如：深麻醉時(shí)減淺麻醉，血容量不足時(shí)補(bǔ)充血容量，給血管收縮藥恢復(fù)血管張力，解除內(nèi)臟牽拉，必要時(shí)給阿托品。

6、高血壓：麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%，就叫高血壓，必須針對原因處理。原因：1）與并存疾病有關(guān)（原發(fā)性高血壓，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，顱內(nèi)高壓）。2）與麻醉手術(shù)操作有關(guān)。3）CO2蓄積。4）藥物所致的高血壓。處理：預(yù)防用藥，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，行控制性降壓。處理：調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，藥物治療（西地蘭、心律平、阿托品、利多卡因），電擊除顫。

第四節(jié)局部麻醉局麻藥藥理局麻方法

表7-6常用局麻藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因理化性質(zhì)pKa9.08.57.98.1脂溶性低高中等高蛋白結(jié)合率（%）5.875.664.395.6麻醉性能效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)

彌散性能弱弱強(qiáng)中等起效時(shí)間表面麻醉-慢中等-局部浸潤快-快中等神經(jīng)阻滯慢慢快中等作用時(shí)間（小時(shí)）0.752-31-25-6

成人一次限量（mg）100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯、

局部浸潤）局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)原因（熟悉）

①一次用量超過病人的耐量②誤注入血管內(nèi)③作用部位血供豐富，未酌情減量，或局麻藥藥液內(nèi)未加腎上腺素④病人因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低處理（熟悉）

①輕度毒性反應(yīng)（神志改變，耳鳴舌頭麻木）：

安定