圍手術(shù)期抗菌藥物應用

圍手術(shù)期抗菌藥物應用周樂玲武勝縣人民醫(yī)院臨床藥學室一、預防用藥的目的二、預防用藥的指征三、預防用藥品種的選擇四、預防用藥的時機五、抗菌藥物分級使用提綱目的：預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染一、外科手術(shù)預防用藥的目的二、預防用藥的指征手術(shù)種類手術(shù)特點預防用藥清潔手術(shù)手術(shù)野為無菌部位，局部無炎癥、無創(chuàng)傷，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官一般不用，僅用于有高危因素存在的情況下清潔-污染手術(shù)胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，手術(shù)部位存在寄殖菌。一般需要，尤其有危險因素者污染手術(shù)自胃腸道、尿路、膽道有大量溢出，或有重大操作失誤等已造成手術(shù)野污染需要細菌性感染急性細菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物、糞便污染抗感染治療手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；

手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等；

異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

高齡、或免疫缺陷者等高危人群。清潔手術(shù)，下列情況可使用抗菌藥物

療效肯定；安全；使用方便；價格相對較低。三、預防用藥品種選擇

1、預防手術(shù)后切口的感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。2、預防手術(shù)部位或全身性感染，據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種及本院耐藥狀況選擇（如：結(jié)腸或直腸手術(shù)應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的藥物）。目的→品種《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009〔38〕號）附件常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑常見手術(shù)預防用抗菌藥物表常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）11注釋：

Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如在MRSA發(fā)生率高時，如果進行異物植入手術(shù)（如人工瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置，人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預防感染對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。注意：1、宜選擇殺菌劑，而非抑菌劑，僅在患者對青霉素過敏時，針對葡萄球菌、鏈球菌可選用克林霉素。2、嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。除泌尿系統(tǒng)可選擇環(huán)丙沙星外，其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期不得選用氟喹諾酮類藥物作為預防用藥。

術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml，可在手術(shù)中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外）術(shù)后總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。

四、預防用藥的時機清潔手術(shù)

清潔-污染手術(shù)接受清潔－污染手術(shù)者的預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。15污染手術(shù)用藥時間可依據(jù)患者情況酌情延長術(shù)前已存在感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定17給藥途徑○靜推或靜滴，20～30min滴完，宜在手術(shù)開始前半小時給藥。○不宜靜推或快速靜滴的抗菌藥物作手術(shù)預防時，其給藥時間方應在術(shù)前＜2小時.

18抗菌藥物根據(jù)PK（藥動學）\PD（藥效學）參數(shù)，可分為濃度依耐性抗菌藥和時間依耐性抗菌藥。青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類等屬于時間依耐性抗菌藥物。這類抗菌藥物的治療效果很大程度上與T＞MIC（血藥濃度大于最低抑菌濃度的時間）相關(guān)，當T＞MIC≥40%～50%可達滿意殺菌效果，而β-內(nèi)酰胺類藥物除頭孢曲松(8h)、頭孢匹胺(4h)外,其他藥物的血漿半衰期大都在1小時左右，一天一次給藥無法滿足T＞MIC≥40%～50%。給藥方案建議：

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