唐曉寧椎管內(nèi)麻醉

麻醉學教研室唐曉寧椎管內(nèi)麻醉Intrathecalanesthesia

21、概念

將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導功能使其所支配的區(qū)域感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。

根據(jù)局麻藥注入的部位不同分為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(簡稱腰麻)、硬膜外間隙阻滯。3優(yōu)點：缺點：神志清醒生理紊亂鎮(zhèn)痛效果確切不能解除內(nèi)肌松弛良好臟牽拉反應1、概念4脊柱和椎管四個生理彎曲硬膜外間隙蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液韌帶脊神經(jīng)的體表分布

２、椎管內(nèi)解剖和生理

脊柱、椎體、椎管、四個生理彎曲。

789硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下隙10韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶椎管縱剖面圖11蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外間隙的比較

蛛網(wǎng)膜下隙與腦蛛網(wǎng)膜相通止于S2水平軟膜與蛛網(wǎng)膜之間腦脊液硬膜外間隙起于枕骨大孔與顱腦不通止于骶裂孔硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間脂肪，結(jié)締組織，血管，淋巴管２、椎管內(nèi)解剖和生理12

骶管：

是由5塊骶椎骨融合而成。腰段硬膜外間隙的延續(xù)，在此腔注入局麻藥產(chǎn)生的麻醉稱骶管阻滯。屬硬膜外間隙麻醉。骶裂孔是其重要的解剖標志。局麻藥阻滯的順序脊神經(jīng)內(nèi)交感神經(jīng)最細，局麻藥最先阻滯；感覺神經(jīng)次之，運動神經(jīng)最粗。

２、椎管內(nèi)解剖和生理13腦脊液及其生理作用

成人腦脊液量約120-150ml，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅25-30ml。PH為7.4，比重為1.003-1.009。腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。

藥物的作用部位：椎管內(nèi)麻醉的主要阻滯對象為脊神經(jīng)根。

２、椎管內(nèi)解剖和生理14２、椎管內(nèi)解剖和生理體表標志

脊神經(jīng)鎖骨下T2乳頭連線T4劍突T6肋緣連線T8臍部T10

恥骨聯(lián)合T12大腿前面L1～3脊神經(jīng)的體表分布15

局麻藥作用部位：脊神經(jīng)根麻醉（阻滯）平面：指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚感覺消失的范圍。

16椎管內(nèi)麻醉對機體的影響

心血管系統(tǒng)

取決于阻滯平面的高低，尤以運動神經(jīng)被阻滯范圍更為重要。膈神經(jīng)C3-5不被阻滯仍可保持基本通氣。呼吸系統(tǒng)

主要是交感神經(jīng)被阻滯----血管擴張---低血壓----心動過緩。對其它系統(tǒng)的影響迷走神經(jīng)亢進---胃腸蠕動

---惡心嘔吐骶神經(jīng)阻滯---尿潴留。２、椎管內(nèi)解剖和生理173、椎管內(nèi)麻醉穿刺術(shù)病人體位穿刺間隙（腰麻L2-3，L3-4、）穿刺方法直入法側(cè)入法18穿刺要點層次:皮膚、皮下組織棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬脊膜關(guān)鍵：突破黃韌帶有落空感回抽無血和腦脊液硬膜外隙突破硬脊膜有落空感并有腦脊液流出蛛網(wǎng)膜下隙

19方法單次法連續(xù)法（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯幾乎不用）20

阻力消失法

毛細管負壓法測試方法硬膜外阻滯21

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

1、局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，產(chǎn)生的是下半身截癱式的脊神經(jīng)阻滯麻醉作用。2.臨床常用單次法；穿刺間隙L3-4或L2-3。適合2-3小時的下腹部、下肢及會陰部手術(shù)。3、常用局麻藥:普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因；1：1：1的重比重液是標準配方即1%丁卡因1ml加10%葡萄糖也及3%麻黃堿各1ml。22

局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以后，應設(shè)法在極短的時間內(nèi)使麻醉平面控制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，不能任其自行擴散，這一措施稱為調(diào)節(jié)平面。麻醉平面的調(diào)節(jié)（腰麻）

與劑量、比重、容積有密切的關(guān)系，如以上因數(shù)不變，則：穿刺間隙、體位、注藥速度。定義：感覺神經(jīng)被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍稱為麻醉平面。其上界為上平面，下界為下平面。23硬膜外間隙阻滯1.常用局麻藥:利多卡因lidocaine1.5%~2%丁卡因dicaine0.25%~0.33%布比卡因bupivacaine0.5%~0.75%羅哌卡因ropivacaine0.5%~0.75%

局麻藥中加入腎上腺素，

根據(jù)病人的年齡、手術(shù)部位、全身狀況選用藥物以及藥物的濃度。242.注藥方法①初量（首次總量)=試探劑量+追加劑量②第二劑量約為初量的1/2~2/3。3.適應癥：橫膈以下的腹部、腰部和下肢手術(shù)。高位主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。硬膜外間隙阻滯25

麻醉平面的調(diào)節(jié)（硬膜外間隙阻滯）穿刺間隙局麻藥容積導管方向注藥方式病人情況影響麻醉平面的因素26術(shù)中并發(fā)癥：麻醉失敗

血壓下降

呼吸抑制

惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥頭痛尿潴留（S2-4）顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥假性腦膜炎4、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥（腰麻）(anesthesiacomplications)27血壓下降hypotension（1）原因分析原因擴容、麻黃堿或去氧腎上腺素、阿托品。

（2）處理：發(fā)生率和嚴重程度與麻醉平面和阻滯范圍有密切關(guān)系。交感神經(jīng)被阻滯血容量不足阻滯范圍過廣手術(shù)牽拉

術(shù)中并發(fā)癥328呼吸抑制respiratorydepression對呼吸的影響主要在于儲備功能當感覺平面在T8以下時，基本不受影響麻醉平面愈高（T4），則影響愈大。處理吸氧，輔助呼吸，氣管插管和人工呼吸。術(shù)中并發(fā)癥429惡心嘔吐nauseaandvomiting誘因處理:根據(jù)原因處理交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增加。低血壓和呼吸抑制中樞缺氧興奮嘔吐中樞牽拉內(nèi)臟術(shù)中并發(fā)癥530頭痛與穿刺針粗細及穿刺技術(shù)有關(guān)，而與局麻藥無關(guān)。原因防治抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失特點預防：采用細針穿刺，提高穿刺技術(shù)治療：平臥，補液>2500ml;自體血填充注射尿潴留：S2-4被阻滯，膀胱張力喪失。術(shù)后留置尿管。32術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征術(shù)中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐4、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥(硬膜外間隙阻滯)(anesth