急性心力衰竭基層診療指南

急性心力衰竭基層診療指南定義急性心力衰竭（心衰）是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周圍循環(huán)阻力增長，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織、器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征[1]。病因及誘因新發(fā)心衰的常見病因?yàn)榧毙孕募乃篮?或損傷與急性血流動力學(xué)障礙[2]。慢性心衰急性失代償常有一種或多種誘因，如藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動力學(xué)的多種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等[3]。診療、病情評估與轉(zhuǎn)診（一）診療1．診療流程：診療、病情評估與轉(zhuǎn)診2．臨床體現(xiàn)：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度體現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、煩躁不安、咳嗽并咳出粉紅色泡沫痰等。查體可發(fā)覺心臟增大、舒張早期或中期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、兩肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征（頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、下肢和骶部水腫、肝腫大、腹腔積液）。診療、病情評估與轉(zhuǎn)診急性肺水腫呼吸頻率可達(dá)30~50次/min，心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克體現(xiàn)為在血容量充分的情況下存在低血壓[收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，伴有組織低灌注的體現(xiàn)[尿量<0.5ml·kg-1·h-1甚至無尿、皮膚蒼白和發(fā)紺、四肢濕冷、意識障礙、血乳酸>2mmol/L、代謝性酸中毒（pH值<7.35）]。

診療、病情評估與轉(zhuǎn)診3．輔助檢驗(yàn)：如有條件，全部患者均需急查心電圖、X線胸片、利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌鈣蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能。排除急性心衰診療采用的界值：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L，腎功能不全[腎小球?yàn)V過率<60ml·min-1·(1.73m2)-1]時采用NT-proBNP<1200ng/L。診療急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡分層：年齡<50歲患者nt-probnp水平應(yīng)>450ng/L，50~75歲患者應(yīng)>900ng/L，>75歲患者應(yīng)>1800ng/L[4]。診療、病情評估與轉(zhuǎn)診（二）病情評估診療、病情評估與轉(zhuǎn)診（三）鑒別診療[6]1．急性心衰也可能同步合并肺部疾病。大量粉紅色泡沫樣痰和心尖部舒張期奔馬律有利于急性肺水腫的診療。2．合并心原性休克時，應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別。心原性休克多與肺淤血、肺水腫并存是主要特征，如無肺循環(huán)和體循環(huán)淤血征，心原性休克可能性極小。診療、病情評估與轉(zhuǎn)診3．心衰的病因鑒別：急性冠脈綜合征、高血壓急癥、主動脈夾層、肺栓塞、心律失常等，可經(jīng)過相應(yīng)的癥狀、體征及輔助檢驗(yàn)（心電圖、X線胸片、試驗(yàn)室評估和超聲心動圖）進(jìn)行鑒別。診療（一）治療流程診療（二）治療方案與詳細(xì)治療措施1．一般處理：（1）調(diào)整體位：靜息時呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量。（2）吸氧:①鼻導(dǎo)管吸氧：從低氧流量（1~2L/min）開始，若無CO2潴留，可采用高流量給氧（6~8L/min）。②面罩吸氧：合用于伴呼吸性堿中毒的患者。診療（3）鎮(zhèn)定：嗎啡2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。應(yīng)親密觀察療效和呼吸克制不良反應(yīng)。伴明顯和連續(xù)低血壓、休克、意識障礙、慢性阻塞性肺疾病等患者禁忌使用。診療2．根據(jù)臨床分型擬定治療方案：（1）"干暖"：調(diào)整口服藥物即可。（2）"干冷"：首先合適擴(kuò)容，如低灌注仍無法糾正可予以正性肌力藥物。（3）"濕暖"：高血壓為主要體現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；體肺循環(huán)淤血為主，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥。診療（4）"濕冷"：最危重的狀態(tài)。如收縮壓≥90mmHg，則予以血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；如收縮壓<90mmHg，則首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再使用利尿劑。診療3．容量管理：假如評估容量負(fù)荷重，每日尿量目的可為3000~5000ml，直至達(dá)成最佳容量狀態(tài)。無明顯低血容量原因者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超出2000ml。保持出入量負(fù)平衡約500ml/d，體重下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d，甚至可達(dá)3000~5000ml/d。診療3~5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)降低液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡。肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量原因（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗等）時，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要>2000ml。同步限制鈉攝入<2g/d[7]。診療4．藥物治療：（1）利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑。既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20~40mg（或等劑量其他襻利尿劑）。假如平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超出長久每日所用劑量。診療需監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。常規(guī)利尿劑治療效果不佳，伴低鈉血癥可加用托伐普坦。利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗時伴容量負(fù)荷過重可考慮超濾治療或其他腎臟替代治療。診療（2）血管擴(kuò)張藥：收縮壓是評估患者是否合適應(yīng)用此類藥物的主要指標(biāo)。收縮壓<90mmHg的患者禁忌使用。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。應(yīng)用過程中需親密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整合適的維持劑量。常用藥物及劑量見表2。診療①硝酸酯類藥物：合用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。連續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。②硝普鈉：合用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增長以及伴肺淤血或肺水腫的患者，尤其是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需迅速減輕后負(fù)荷的疾病。硝普鈉（使用不應(yīng)超出72h）停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以防止反跳現(xiàn)象。診療③重組人利鈉肽：具有多重藥理作用，擴(kuò)張靜脈和動脈（涉及冠狀動脈），兼一定的增進(jìn)鈉排泄、利尿作用。（3）正性肌力藥：合用于癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴低心排和/或組織器官低灌注的患者。注意事項(xiàng)：①癥狀性低血壓伴低心排或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時則應(yīng)盡快停用。診療②藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化治療。③此類藥物可誘發(fā)心動過速、心律失常、心肌缺血等，用藥期間應(yīng)連續(xù)心電、血壓監(jiān)測。④血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。⑤因低血容量或其他可糾正原因造成的低血壓患者，需先清除這些原因再權(quán)衡使用。診療（4）血管收縮藥：對外周動脈有明顯縮血管作用的藥物，合用于已應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者。心原性休克時首選去甲腎上腺素維持收縮壓。這些藥物可能造成心律失常、心肌缺血和其他器官損害，用藥過程中應(yīng)親密監(jiān)測血壓、心律、心率、血液動力學(xué)和臨床狀態(tài)變化，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時應(yīng)盡快停用。診療診療（5）洋地黃類藥物：主要適應(yīng)證是房顫伴迅速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量防止使用。轉(zhuǎn)診提議應(yīng)根據(jù)患者病情、生命體征及基層醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療處理能力決定是否轉(zhuǎn)診患者至上級醫(yī)院。主要轉(zhuǎn)診提議：1．當(dāng)患者體現(xiàn)為急性肺水腫和急性呼吸困難甚至是心原性休克時。2．需使用機(jī)械輔助治療措施，如主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和臨時心肺輔助系統(tǒng)等特殊治療手段的急性患者。診療3．急性心衰經(jīng)治療已穩(wěn)定，無法擬定急性心衰病因者。4．已擬定急性心衰病因并擬針對病因行介入治療或外科手術(shù)治療者。5．?dāng)M行心臟移植者：嚴(yán)重急性心衰已知其預(yù)后不