食道靜脈曲張分級(jí)匯總

食道靜脈曲張分級(jí)匯總食管胃靜脈曲張出血是消化系常見(jiàn)的病癥，直接危及患者的生命，合理及時(shí)的內(nèi)鏡下治療往往能使患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)在困惑大多數(shù)醫(yī)師的是何時(shí)治療、采用何種辦法、何時(shí)終止治療等問(wèn)題，而現(xiàn)在我們使用的日本分型或歐洲分型無(wú)法準(zhǔn)確回答上述問(wèn)題，為了更加好的普及曲張靜脈的內(nèi)鏡下治療工作，減少并發(fā)癥，我根據(jù)自己數(shù)年的治療經(jīng)驗(yàn)和本人對(duì)曲張靜脈的理解以及現(xiàn)在我們使用的治療工具與辦法，總結(jié)出以下簡(jiǎn)樸明了的曲張靜脈分類辦法，以期通過(guò)對(duì)該分類的每個(gè)因素的認(rèn)識(shí)，容易掌握曲張靜脈治療的時(shí)機(jī)及合適的辦法分類辦法：內(nèi)鏡下靜脈曲張“LDRf”分型辦法位置(Location,L):代表曲張靜脈所發(fā)生的位置Le:e為食管英文(esophageal)的首字母，Le表達(dá)曲張靜脈位于食管；再將食管發(fā)生曲張靜脈的位置分為上段(superior’s)、中段(middle,m)、下段(inferior,1)，分別記做Lei,Lem,Lei，若曲張靜脈為多段，使用對(duì)應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示；Lg;g為胃英文(gastric)的首字母，Lg表達(dá)曲張靜脈位于胃部；再將發(fā)生曲張靜脈的位置細(xì)分為胃底(founder,f)、胃體(body-,b)、胃竇(annum,a)，分別記做L夢(mèng)ILgb,Lga，兩處以上曲張靜脈，使用對(duì)應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表達(dá)；Ld;d為十二指腸英文(duodenum)的首字母，Ld表達(dá)曲張靜脈位于十二指腸；再將十二指腸分為第一段(涉及十二指腸球部，數(shù)字1表示)、第二段(涉及十二指腸降段數(shù)字2表達(dá))，分別記做Ldl、Ld2兩處上曲張靜脈，使用對(duì)應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表達(dá)；另外，位于第一二段交界處?kù)o脈曲張(球降交界)記做Ldl,2；Lr;:為直腸英文(rectum)的首字母，Lr表達(dá)曲張靜脈位于直腸如果出現(xiàn)食管胃底靜脈相延伸則用Leg統(tǒng)一表達(dá)；如果食管胃底血管是完全分開(kāi)的則用Le,Lg分別表達(dá)。直徑(Diameter,D):表達(dá)所觀察到曲張靜脈最大的直徑，為內(nèi)鏡下治療提供治療參考依照曲張靜脈的直徑(以代號(hào)D背面加上曲張靜脈的直徑大小表達(dá))分為下列幾個(gè)梯度：DO:表達(dá)無(wú)曲張靜脈；D0.3:表達(dá)曲張靜脈v0.3cm；D1:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在0.3—1cm之間；D2:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在1—一2cm之間；D3:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在2—一3cm之間；D4:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在3-4cm之間；D5:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在4一5cm之間；曲張靜脈最大直徑〉5cm，可按照以上按D+直徑數(shù)字辦法以這類推；危險(xiǎn)因素(Riskfactor,Rf):表達(dá)觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，靜脈曲張破裂出血的有關(guān)危險(xiǎn)因素有：①紅色征(redcolorsigns,RC),RC+涉及血泡癥、條痕癥、櫻桃紅癥等；②肝靜脈契壓(hepaticvenouspressuregradient，HVPG)，HVPG是評(píng)價(jià)門脈高壓造成曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，研究表明當(dāng)HVPG>12mmHg時(shí)曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(可在有條件下進(jìn)行)；③糜爛，提示曲張靜脈表層勃膜受損，是近期出血的征象，需要及時(shí)內(nèi)鏡下治療；④血栓，無(wú)論是紅色血栓或是白色血栓都是即將出血的征象，需要及時(shí)內(nèi)鏡下治療；⑤活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下能夠看到曲張靜脈正在噴血或是滲血；6以上因素均無(wú)，但是鏡下可見(jiàn)到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素二根據(jù)與否有近期出血征象以及與否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分為3個(gè)梯度：RfO:無(wú)以上5個(gè)危險(xiǎn)因素，無(wú)近期出血指征;Rfl:RC+或HVPG>12mmHg，有近期出血的征象，需要擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；Rf2:可見(jiàn)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或以上因素均無(wú)，但是鏡下可見(jiàn)到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素，這都需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。表1消化道靜脈曲張LDRf內(nèi)鏡下分型簡(jiǎn)表分類位置, Le：曲張靜脈位于食管

Les表達(dá)曲張靜脈位于食管上段Lem表達(dá)曲張靜脈位于食管中段Lei表達(dá)曲張靜脈位于食呂下段Lg:曲張靜脈位于胃部Lgf表達(dá)曲張靜脈位于胃底Lgb表達(dá)曲張靜脈位于胃體Lga表不曲張靜脈位于胃竇Ld:曲張靜脈位于十一指腸Ldl表達(dá)曲張冃爭(zhēng)脈位于十一指腸第一段Ld2表達(dá)曲張冃爭(zhēng)脈位于十一指腸第一段Ldl,2表達(dá)曲張冃爭(zhēng)脈位于十一指腸第一一二段交界Lr:曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用對(duì)應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表達(dá)直徑(D)DO表達(dá)無(wú)曲張靜脈；DO.3:表達(dá)曲張靜脈v0.3cm,;

D1:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間D15?表達(dá)曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間；D2:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在1.6-2cm之間；D3:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在2.1-3cm之間；D4:表達(dá)曲張靜脈最大直徑在3.1-4cm之間；曲張靜脈最大直徑〉4cm按D十直徑數(shù)字辦法表達(dá)；危險(xiǎn)因素(Rf)RfO:RC-，未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rfl:RC+或HN-PG>12mmH未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血R12可見(jiàn)糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或鏡下能夠見(jiàn)到新鮮血液，并能夠排除非靜脈曲張出血因素現(xiàn)在用于治療食管胃靜脈曲張的辦法：常用的涉及套扎治療（套扎環(huán)直徑在9MM左右）、硬化劑注射治療（EIS）、組織粘合劑注射治療，以及聯(lián)合治療：處在研究中的APC激光、止血鐵治療等辦法。LDRf對(duì)治療辦法與治療時(shí)機(jī)選擇的意義：

本辦法區(qū)別于其它辦法的重要特點(diǎn)是對(duì)治療方

法與時(shí)機(jī)的強(qiáng)烈建議作用。L在治療辦法選擇中的作用：Le的位置特點(diǎn)和

治療意義見(jiàn)下表2表2Le的位置特點(diǎn)和治療意義解剖特點(diǎn)治療辦法建議Le曲張靜脈位于食管，由于位于該部位的曲張靜脈于縱隔內(nèi)大靜脈交通較多，其突出問(wèn)題是注射進(jìn)該部位的物質(zhì)可在極短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入1.組織粘合劑在該部位注射發(fā)生異位栓塞機(jī)會(huì)會(huì)高出其它部位許多倍且注射進(jìn)縱隔的組織粘合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥肺、心臟等2.硬化劑：大劑量注射易造成ARDSLei食管下段有括約肌的作用多處在狀態(tài)，因此下段進(jìn)行注射等操作后，有局部自然壓迫止血作用靜脈曲張是從下段向上

延伸Lems食管中下段缺少下段括約肌的作用，局部壓迫止血作套扎器使用相對(duì)硬化劑安全用較下段差Le,g食管靜脈曲張與胃靜脈

曲張相通下段硬化劑注射較中卜

段安全下段硬化、套扎往往能起到對(duì)中上段曲張靜脈的治療作用套扎器使用相對(duì)硬化劑安全硬化劑：從食管注射的硬化劑能夠?qū)ξ竷?nèi)血管進(jìn)行治療組織膠：從胃注射的組織膠能夠?qū)κ彻莒o脈曲張達(dá)成治療作用套扎：套扎食管靜脈會(huì)加重胃底靜脈曲張Lgf曲張靜脈位于胃

底.胃底腔是始終含有

氣體的空腔，曲張靜脈

直徑可能很粗、單腔，

局部不存在胃腔自己的

壓迫止血作用LgbLgf曲張靜脈位于胃

底.胃底腔是始終含有

氣體的空腔，曲張靜脈

直徑可能很粗、單腔，

局部不存在胃腔自己的

壓迫止血作用Lgb曲張靜脈位于胃體,易形成叢狀血管，多于胰腺炎、腫瘤等造成脾靜脈局部回流不暢有關(guān)，局部雖有收縮，但在此的靜脈曲張治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔.不易發(fā)生異位栓塞硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30c1c以上3?套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對(duì)血管易形成切割等副作用，造成致死性出血組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%c

以上3?套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對(duì)血管易形成切割等副作用。造成致死性出血Ld1,2曲張靜脈位于十二指腸，腔內(nèi)情形介于食管中段與胃底之間，但曲張靜脈不像胃那樣粗，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用病例少，經(jīng)驗(yàn)少組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓寨硬化劑：注射后局部易形成潰瘍套扎：套扎器對(duì)于直徑相對(duì)抱負(fù)的血管應(yīng)當(dāng)效果比較抱負(fù)Lr曲張靜脈位于直腸，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部存在直腸收縮的壓力，存在局部壓迫止血作用組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血可能性大套扎：痔瘡專用的套扎器直徑，對(duì)于發(fā)生與

肛門括約肌的曲張血管有擬定的治療作用但對(duì)發(fā)生于直腸中部的血管經(jīng)驗(yàn)少2.D直徑對(duì)治療辦法選擇的意義（見(jiàn)表3）表3D直徑對(duì)治療辦法選擇的意義曲張靜脈直徑治療辦法建議DO表達(dá)無(wú)曲張靜脈曲張靜脈治療后體現(xiàn)DO.3表達(dá)曲張靜脈v0.3cm套扎、注射均不合用1PC激光、止血鐵等適用D1表達(dá)曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間合用套扎、硬化劑注射CPG激光、止血鐵等不合用D1.5表達(dá)曲張靜脈最大直徑合用套扎、硬化劑注射CPC激光、止血鋏等不

在1-1.5cm之間合用D2適應(yīng)：EI別在食道），HI重要在食道外小合用：曲張靜脈最大直徑在1.5-2cm之間套扎、APC激光、莊血鋏等D3適應(yīng);EIS+責(zé)門部HI曲張靜脈最大直徑在（在食道）2-3cm之間HI重要在食道外D4及以上合用：HI曲張靜脈最大直徑在不合用：EIS套扎、1PC3-4cm之間，及以上激光、止血鋏等3.Rf對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義見(jiàn)表4表4Rf對(duì)治療時(shí)機(jī)選擇的意義曲張靜脈直徑治療時(shí)機(jī)選擇建議R10D0.3無(wú)不治療，每年觀察一次內(nèi)鏡紅色征RC-D1以上

肝靜脈契壓HNPG<12mmHg擇期套扎，或每六個(gè)月觀察一次內(nèi)鏡糜爛015以上血栓食管擇期EIS+責(zé)門部fit，或3月到每六個(gè)月觀察次內(nèi)鏡活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血食管以外HI?或3月到每六個(gè)月觀察一次內(nèi)鏡Rfl紅色征RC+3月內(nèi)進(jìn)行治療或肝靜脈契壓HVPG>12mmHg無(wú)糜爛血栓活動(dòng)性出血立刻進(jìn)行內(nèi)鏡下