七泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

?大綱要求1．腎腫瘤(腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤）（1）病理（2)臨床表現(xiàn)?（3)診斷與鑒別診斷

（4)治療2。膀胱腫瘤?3.前列腺癌?4。睪丸腫瘤【新】(１）病理(2）臨床表現(xiàn)

（3)診斷（４）治療第一節(jié)腎腫瘤?腎癌—-透明細(xì)胞癌?腎盂癌-—移行細(xì)胞乳頭狀癌?腎母細(xì)胞瘤——小兒

?一、腎癌??(一)病理?1.透明細(xì)胞癌最多。?２。浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移

侵及腎盂腎盞-—血尿；?直接擴(kuò)展至腎靜脈、下腔靜脈——形成癌栓,經(jīng)血液和淋巴——轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等。

淋巴轉(zhuǎn)移：最先到腎蒂淋巴結(jié)。?（二）臨床表現(xiàn)—-常見癥狀：血尿、腫塊和疼痛.?初期：可無(wú)任何癥狀，多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。?1．間歇性無(wú)痛性肉眼血尿：腫瘤穿入腎盞腎盂時(shí)出現(xiàn).?２．疼痛:腰部鈍痛或隱痛。血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。?３。腫塊。?副瘤綜合征：部分患者可出現(xiàn),如發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。還有高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常。?(三）診斷?1。CT—-目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法.?２.B超常用,敏感性高.可發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。?３．X線?泌尿系統(tǒng)平片——患腎增大,不規(guī)則。?靜脈尿路造影—-腎盂受壓變形、狹窄、拉長(zhǎng)、移位或充盈缺損.

逆行腎盂造影—-破壞嚴(yán)重時(shí)患腎靜脈尿路造影不顯影,需做逆行腎盂造影。?4.腎血管造影檢查：適用于腫瘤較小或難以鑒別時(shí),可顯示病理性新生血管等。?(四）治療

最主要-—根治性腎切除?！咀⒁狻磕I癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。?腎上、下極＜3cm的腎癌——保留腎單位的腎部分切除術(shù)。?孤立腎腫瘤——腫瘤切除或腎部分切除術(shù).??二、腎盂癌??（一）病理：?移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌.

由于腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，易發(fā)生早期淋巴轉(zhuǎn)移。?（二)臨床表現(xiàn)

早期-—間歇性無(wú)痛性肉眼血尿.?【前后對(duì)比】腎癌-—早期無(wú)明顯癥狀.?晚期:消瘦、貧血、腹部腫物、下肢水腫及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。?（三）診斷?１.尿細(xì)胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。?2．靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損。

３．逆行腎盂造影可進(jìn)一步了解腎盂充盈缺損改變。

４．Ｂ超、CT、MＲI。?５。輸尿管腎鏡直接觀察并可活檢。?（四)治療?標(biāo)準(zhǔn)手術(shù):切除患腎＋全長(zhǎng)輸尿管,包括輸尿管開口部位的膀胱壁.??三、腎母細(xì)胞瘤

?又稱腎胚胎瘤或Ｗilｍｓ瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。?（一）病理

鏡下:從胚胎性腎組織發(fā)生,由間質(zhì)、上皮和胚芽3種成分組成，包括腺體、神經(jīng)、膠原結(jié)締組織、肌肉、脂肪及軟骨等成分。

浸潤(rùn)：可早期侵入腎周組織,但很少侵入腎盞腎盂。?（二）臨床表現(xiàn)

最常見、最重要的癥狀—-腹部腫塊。?無(wú)明顯血尿.

在給小兒沐浴或更衣時(shí)被發(fā)現(xiàn).多數(shù)＜5歲，大多為單側(cè).?常有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細(xì)胞增多癥。血中腎素活性和促紅細(xì)胞生成素高于正常。?晚期:消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等。?(三）診斷?B超:可檢出腫瘤是來(lái)自腎臟的實(shí)質(zhì)性腫瘤。?靜脈尿路造影（IＶＵ）:與腎癌相似.?CＴ和MRI：可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器官、腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)累及.

(四）治療?是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤.

巨大腫瘤:可先行放療，待腫塊縮小后再手術(shù)。?雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤:配合輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。?第二節(jié)膀胱腫瘤

在我國(guó)，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。?

一、病理?1.腫瘤的分布?膀胱側(cè)壁及后壁最多.

可為多中心。?2．病理類型

?上皮性腫瘤（瘤和癌）占９5％以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤(乳頭狀瘤、癌);鱗癌和腺癌各占2％～３%，惡性程度較高.

非上皮性腫瘤：罕見，多為肉瘤，如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。?3.ＴNM分期標(biāo)準(zhǔn)-—簡(jiǎn)單。??浸潤(rùn)深肌層,或膀胱周圍脂肪組織（T３);?浸潤(rùn)前列腺、子宮、陰道及盆腔等鄰近器官（T4）。?4.腫瘤的擴(kuò)散?（1）浸潤(rùn)：主要向深層浸潤(rùn),直至膀胱外組織。

（2)淋巴轉(zhuǎn)移:浸潤(rùn)淺肌層者約50％淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞；浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞;浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí),多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?（３)血行轉(zhuǎn)移：晚期，可轉(zhuǎn)移至肝、肺、腎和皮膚。??二、臨床表現(xiàn)

?男:女為4：1。?1。最常見和最早出現(xiàn)的癥狀：血尿。?常表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿,可自行減輕或停止。?晚期:可有尿頻、尿急、尿痛。?位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸部的腫瘤——可造成膀胱出口梗阻，出現(xiàn)排尿困難,甚至尿潴留，亦可有終末血尿、尿頻和尿痛.??2.浸潤(rùn)癌晚期，在恥骨上可觸及包塊、質(zhì)硬，排尿后不消退.?3．腫瘤阻塞輸尿管——腎積水、腎功能不全。?４.腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移時(shí),可出現(xiàn)骶腰部疼痛、下肢水腫、貧血體重減輕等.??三、診斷?膀胱癌的輔助檢查輔助檢查在膀胱癌診斷中的價(jià)值尿液檢查作為血尿的初步篩選,新鮮尿液易找到脫落的腫瘤細(xì)胞。影像學(xué)檢查膀胱B超作為患者的最初篩選,可發(fā)現(xiàn)0。5ｃｍ以上的腫瘤。

經(jīng)尿道超聲掃描：能較準(zhǔn)確地了解腫瘤浸潤(rùn)深度、范圍與分期影像學(xué)檢查靜脈尿路造影了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，以及膀胱腫瘤對(duì)上尿路的影響.?如有腎積水或腎顯影不良—-腫瘤已侵犯輸尿管。

膀胱造影—-充盈缺損CT和MRI觀察腫瘤浸潤(rùn)深度以及局部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)膀胱鏡檢查診斷膀胱腫瘤的重要手段。應(yīng)取腫瘤組織送病理檢查膀胱雙合診了解腫瘤大小、浸潤(rùn)的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系?四、治療:手術(shù)為主?１.手術(shù)——重要！盡可能保膀胱！?（１)體積較小或淺表的非浸潤(rùn)性腫瘤——經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或激光切除術(shù)；?（２）體積較大、浸潤(rùn)較深但較局限的腫瘤-—膀胱部分切除術(shù)；

（3）腫瘤較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良、浸潤(rùn)較深的腫瘤-—膀胱全切術(shù)。?２．膀胱內(nèi)灌注常用卡介苗、絲裂霉素等，可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。?３。姑息性放療或化療：晚期。?

?第三節(jié)前列腺癌?６０％~7０%發(fā)生在前列腺外周帶.多為雄激素依賴型.??一、臨床表現(xiàn)?多數(shù)無(wú)明顯癥狀,常在直腸指診、前列腺B超、檢測(cè)血清PSA升高或前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。?

腫瘤較大時(shí)：可出現(xiàn)膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。?轉(zhuǎn)移病灶：可引起骨痛、病理性骨折及脊髓壓迫神經(jīng)癥狀。

?二、診斷??1．臨床診斷——3個(gè)基本方法：?（1）直腸指診。?（２)經(jīng)直腸B超.?（３）血清前列腺特異性抗原（PSA）：常升高。?2.影像學(xué)檢查?ＣＴ、MRI-—只能對(duì)C期、Ｄ期(見后述）腫瘤顯示其侵犯范圍及盆腔腫大的淋巴結(jié)。?全身核素骨顯像和MRI-—可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。?３.確診-—經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢。

4.我國(guó)前列腺癌ABCD分期系統(tǒng)——簡(jiǎn)單：?Ａ（Ⅰ）期：前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，分化良好；?B(Ⅱ）期:腫瘤局限在包膜內(nèi)；?C(Ⅲ）期:腫瘤穿破包膜并侵犯鄰近器官，如周圍脂肪、精囊、膀胱頸及尿道;?D(IV）期:有盆腔局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。?前列腺癌AＢCＤ分期系統(tǒng)?——簡(jiǎn)化應(yīng)試版(TANG）?Ａ（Ⅰ）期——偶然?B（Ⅱ）期-—膜內(nèi)?Ｃ(Ⅲ)期—-膜外

D（ＩV)期——轉(zhuǎn)移??

三、治療治療Ｉ期可不做進(jìn)一步處理，嚴(yán)密觀察隨診。ＩI期根治性前列腺切除術(shù)—-最佳方法，但僅適用于年齡較輕,能耐受手術(shù)的患者。Ⅲ、Ⅳ期以內(nèi)分泌治療為主,如切除雙側(cè)睪丸——外科去勢(shì),或注射促黃體釋放激素激動(dòng)劑，如亮丙瑞林（抑那通）-—藥物去勢(shì)。必要時(shí)配合雄激素拮抗劑治療。強(qiáng)調(diào)3點(diǎn):?1.７5歲以上的高齡患者,預(yù)測(cè)壽命低于10年者不宜行根治性前列腺切除術(shù)。?高齡病人死亡多數(shù)與癌癥無(wú)關(guān);?內(nèi)分泌治療＋放射治療對(duì)多數(shù)病人可望獲得５年以上的生存率。

2。放射性核素粒子（如1２5I)植入治療

內(nèi)照射:適用Ⅱ期以內(nèi)；?外照射：對(duì)局部控制有效,適用于局部有擴(kuò)散者,尤其適用于對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效者。?３.雌莫司汀(磷酸雌二醇氮芥)：是激素和抗癌藥結(jié)合物，有利于控制晚期前列腺癌的進(jìn)展.

?巴菲特致股東的信?伯克希爾·哈撒韋股東:

本信是告知各位我已被診斷患一期前列腺癌癥。好消息是醫(yī)生告知我的病情遠(yuǎn)不危及生命，甚至不會(huì)顯著影響身體機(jī)能。上周三我接受了診斷，周四做了ＣT掃描和骨掃描,本周三做了核磁共振。這些檢查均未顯示身體其余部分患癌。?醫(yī)生和我本人決定，從７月中旬開始進(jìn)行為期兩個(gè)月的每日放療。在此期間我的出行將受到限制,但日常工作不會(huì)發(fā)生變化。?我感覺良好——仿佛處于正常的良好健康狀態(tài)中——我的精力十分充沛。我發(fā)現(xiàn)自己患癌，是因?yàn)榍傲邢偬禺愋钥乖≒SA)水平近來(lái)大超正常水平，活檢似乎得到確認(rèn).?要是病情發(fā)生變化,我將立刻通知各位股東.當(dāng)然,最終那一天將到來(lái)，但我相信離那一天還很遠(yuǎn)。?沃倫·E·巴菲特第四節(jié)睪丸腫瘤【新】?·２0～40歲青少年男性最常見的實(shí)體腫瘤，幾乎均為惡性。?·隱睪患者發(fā)生腫瘤為正常者的20~40倍。?

（一)病理

1．生殖細(xì)胞腫瘤，占9０%～95％-—精原細(xì)胞瘤（最多見）和非精原細(xì)胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌和卵黃囊腫瘤).?2．非生殖細(xì)胞腫瘤-—間質(zhì)細(xì)胞瘤和支持細(xì)胞瘤。?·早期可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，首先達(dá)腎蒂、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。?·絨毛膜上皮癌早期有血行轉(zhuǎn)移。?（二)臨床表現(xiàn)?A．精原細(xì)胞瘤——３0～５0歲。

B。胚胎癌、畸胎癌——20～3５歲。?C。絨毛膜上皮癌——1０～29歲。?D。卵黃囊腫瘤——嬰幼兒.

?·腫瘤逐漸增大，表面光滑,質(zhì)硬而沉重,感輕微墜脹或鈍痛.?·隱睪患者在腹部或腹股溝部發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大，常是隱睪發(fā)生惡變的表現(xiàn).?·分泌絨毛膜促性腺激素（HＣG）的睪丸腫瘤(少數(shù)）—-乳房腫大、疼痛。?（三）診斷?１．睪丸腫大、腫塊質(zhì)硬且有沉重感。?2．透光實(shí)驗(yàn)陰性。?3．陰囊B超及ＣＴ.??4。兩個(gè)重要的腫瘤標(biāo)記物!?①HＣG——精原細(xì)胞瘤僅5％升高；胚胎癌４０%～６0％升高；絨毛膜上皮癌１00％升高.

②甲胎蛋白（AＦP)—-卵黃囊腫瘤、胚胎癌75%～９0%升高，其余(-）.?(四）治療?·手術(shù)切除＋

１．精原細(xì)胞瘤——術(shù)后放療（放療比較敏感），亦可配合苯丙酸氮芥或順鉑化療，５年生存率50%～10０%；?２．胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)并配合化療,5年生存率30％~90％。?3.成年人畸胎瘤——應(yīng)作為癌治療。?【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

腎癌常見的三大癥狀是()?Ａ．血尿、包塊、疼痛

B．疼痛、包塊、低熱?Ｃ。血尿、疼痛、乏力?D.血尿、包塊、高血壓?E.消瘦、血尿、低熱HYＰＥRＬＩNＫ＂htｔp：／／class.ｍed66.coｍ/Netwａngｘiao/ｙisｈi／２01３/sｙjicｈｕ／mｎxｔ/dayi．a(chǎn)spx?QＮo＝70０41407０２０1&jyid=mａin０701”＼t"_blank”［答疑編號(hào)70０414070201:針對(duì)該題提問]

【參考答案】A

膀胱癌最常見的組織類型是（）?Ａ.非上皮性腫瘤?B。鱗狀細(xì)胞癌

Ｃ．腺癌

D。絨毛膜上皮癌?Ｅ．移行細(xì)胞癌HＹＰEＲLINK"hｔtp：//ｃlaｓｓ.meｄ6６。cｏm/Nｅtwangxiａｏ/yｉshi/20１３/syｊichｕ/mnxｔ/dayi。aspｘ?QNo=700414070２０2＆jyid=ｍain0７０１＂\t"_bｌａnk”[答疑編號(hào)700414０70202：針對(duì)該題提問］

【參考答案】Ｅ?【1－2共用題干】男性，６0歲，間歇性無(wú)痛性血尿２個(gè)月，有血塊,B超檢查見膀胱內(nèi)有1．5cｍ×２．0cm×１.0ｃm新生物,有蒂。

1.最有診斷價(jià)值的檢查是（)?A．尿常規(guī)?B.尿脫落細(xì)胞?Ｃ。膀胱鏡+活檢

D。IVP?Ｅ．ＣＴＨYPERLINK”ｈｔtp:／/clasｓ.mｅｄ66。com/Ｎeｔｗangｘiａo／yiｓｈi／２0１3／syjｉcｈu／mnxt/dａyi．a(chǎn)ｓpx？QＮｏ=70０4１407020３＆ｊｙid=ｍaｉｎ0701”＼t"＿blank"[答疑編號(hào)7０041407０20３：針對(duì)該題提問］

【參考答案】C

２．最常用的治療方法是（)?Ａ．膀胱灌注化療?B。經(jīng)尿道電切

Ｃ。開放手術(shù)?D．放療?E.全身化療HYPＥRLINK"ｈtｔｐ：//cｌass。ｍｅd66。com／Nｅｔwangxｉao／yishi／2０１3/sｙjｉchu/ｍｎxt/d