重癥醫(yī)學(xué)科診療流程

重癥醫(yī)學(xué)科診療流程濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)科目錄急危重癥病人急救流程 2心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程 3心肺復(fù)蘇高級生命支持流程 4急性左心功效衰竭救流程 5過敏性休克急救流程 6嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程 7急性肺栓塞的診治流程 9慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機(jī)械通氣流程 10急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征 12（ALI/ARDS）治療流程 12急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）機(jī)械通氣流程 13機(jī)械通氣治療流程 14機(jī)械通氣脫機(jī)流程 15急性重癥胰腺炎診治流程 16重癥患者腸外營養(yǎng)支持流程 17重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程 18導(dǎo)管有關(guān)感染診療流程 20急危重癥病人急救流程急救患者就診急救患者就診初步判斷病情，生命體征與否穩(wěn)定判斷與否需急癥手術(shù)是否完善必要檢查進(jìn)行有關(guān)檢查后經(jīng)綠色通道急癥手術(shù)初步急救治療（輸液、氣管插管、心肺復(fù)蘇）是否送入監(jiān)護(hù)室術(shù)后生命體征相對穩(wěn)定后按病種進(jìn)行常規(guī)急救方法向陪人交待病情及簽病危病重告知書統(tǒng)計(jì)（醫(yī)生書寫病歷，急救統(tǒng)計(jì)；護(hù)士統(tǒng)計(jì)特護(hù)統(tǒng)計(jì)單）觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查成果進(jìn)一步評定病情請有關(guān)科室急會(huì)診進(jìn)一步急救治療心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反映或無活動(dòng)無呼吸是有呼吸患者無反映或無活動(dòng)現(xiàn)場CPR啟動(dòng)EMS：撥打急救電話嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在場，同時(shí)行EMS和CPR無法擬定救治程序，優(yōu)先CPR鑒定為呼吸心跳驟?；颊唧w位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側(cè)無反映但有呼吸和有效循環(huán)，可取側(cè)臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率最少100次/分，胸骨下陷幅度最少5cm，胸廓完全回復(fù)2分鐘換人行CPR，5秒內(nèi)完畢除顫與除顫辦法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫（120~200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內(nèi)VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉(zhuǎn)，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并發(fā)癥：胃擴(kuò)張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，否則先進(jìn)行2次人工呼吸，不樂意或不會(huì)人工呼吸時(shí)即可開始胸外按壓復(fù)蘇成功后緊急轉(zhuǎn)運(yùn)高級生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏通氣和氧供吸氧：100%濃度的氧通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級人工氣道（食管氣道管道、喉罩導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管）經(jīng)鼻氣管插管和環(huán)甲膜氣管插管心肺復(fù)蘇高級生命支持流程通氣和氧供吸氧：100%濃度的氧通氣：球囊面罩、鼻咽通氣道、高級人工氣道（食管氣道管道、喉罩導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管）經(jīng)鼻氣管插管和環(huán)甲膜氣管插管可逆性病因解決對策低血容量輸血、輸液低氧血癥氧療酸中毒糾正酸中毒高鉀/低鉀血癥控制血鉀低溫保溫、復(fù)溫中毒解毒、對癥解決心包壓塞手術(shù)減壓張力性氣胸胸腔閉式引流冠狀動(dòng)脈或肺栓塞溶栓或急癥介入治療創(chuàng)傷解決致命性損傷復(fù)蘇無效因素及解決對策機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：呼吸機(jī)：頻率：8~10次/分循環(huán)支持：胸外心臟按壓：位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率最少100次/分，胸骨下陷幅度最少5cm，胸廓完全回復(fù)心臟驟停的藥品治療：重要為血管加壓藥和抗心律失常藥給藥途徑中心靜脈給藥；外周靜脈給藥（建立外周靜脈通道，不必中斷CPR，復(fù)蘇事首選外周靜脈給藥）；骨內(nèi)給藥；氣管內(nèi)給藥：利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮、血管加壓素治療藥品與使用辦法血管加壓藥：腎上腺素：每3~5分鐘使用1mgiv血管加壓素：現(xiàn)在現(xiàn)在不支持聯(lián)合使用血管加壓素和腎上腺素抗膽堿藥：阿托品1mgiv，每3~5分鐘重復(fù)一次，持續(xù)3次直至達(dá)成3mg（心搏停止或無脈性電活動(dòng)可考慮使用）抗心律失常藥：胺碘酮：初次劑量300mg靜推，第二次劑量150mg碳酸氫鈉：其它藥品：輸液復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與臟器功效支持SCA和復(fù)蘇無效患者可逆性病因的擬定與解決（見下表）復(fù)蘇后檢測：血流動(dòng)力學(xué)評定：冠狀動(dòng)脈灌注壓、脈搏；呼吸功效評定：動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸末CO2監(jiān)測復(fù)蘇后臟器功效支持：循環(huán)功效支持、圍心臟驟停期心律失常解決、呼吸功效支持、腎功效支持、控制體溫、控制血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)支持、其它治療（控制感染、營養(yǎng)支持）特殊狀況下的狀況：氣道異物梗阻、體溫過低、淹溺、點(diǎn)擊、中毒、過敏反映、創(chuàng)傷、妊娠復(fù)蘇無效的因素及解決對策復(fù)蘇無效的因素及解決對策急性左心功效衰竭救流程患者出現(xiàn)周邊灌注局限性和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功效衰竭患者出現(xiàn)周邊灌注局限性和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功效衰竭呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強(qiáng)迫體位紫紺、蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕咯音脈搏細(xì)速血壓變化意識(shí)障礙緊急評定有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)與否充足神志與否清晰氣道阻塞去除氣道異物，保持氣道暢通：大管徑管吸痰氣管插管緊急評定有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)與否充足神志與否清晰氣道阻塞去除氣道異物，保持氣道暢通：大管徑管吸痰氣管插管呼吸異常呼吸異常呼之無反映，無脈搏心肺復(fù)蘇呼之無反映，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述狀況或經(jīng)解決解除危及生命的狀況后穩(wěn)定后無上述狀況或經(jīng)解決解除危及生命的狀況后穩(wěn)定后取坐位，雙腿下垂大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗎啡3～5mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑利尿劑呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達(dá)成靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效可用雙氫克尿塞（25～50mgBid）或螺內(nèi)脂（25～50mgQd）；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥品更有效、副作用少擴(kuò)血管藥品（平均血壓>70mmHg）硝酸甘油，以20μg/min開始，可逐步加量至200μg/min硝普鈉，0.3～5μg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)節(jié)，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力藥品（有外周低灌注的體現(xiàn)或肺水腫者合用，根據(jù)平均血壓使用）正性肌力藥品（有外周低灌注的體現(xiàn)或肺水腫者合用，根據(jù)平均血壓使用）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min）靜脈滴注多巴胺，3～5μg/（kg·min）靜脈滴注含有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害米力農(nóng)，25～75μg/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.375～0.75μg/（kg·min）靜脈滴注去甲腎上腺素，0.2～1.0μg/（kg·min）靜脈滴注腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復(fù)一次，0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈滴注去乙酰毛花甙，0.2～0.4mg靜脈緩?fù)苹蜢o脈滴注，2小時(shí)后可重復(fù)一次。洋地黃（合用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其它能夠選擇的治療美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）氨茶堿；β2-受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）尋找病因并進(jìn)行病因治療尋找病因并進(jìn)行病因治療侵入性人工機(jī)械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無反映時(shí)應(yīng)用有條件時(shí)，對難治性心衰或終末期心衰病人予以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏可能會(huì)使用除顫或透析過敏性休克急救流程繼續(xù)予以藥品治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（繼續(xù)予以藥品治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（5～20mgQd或Tid）、lH1受體阻滯劑：異丙嗪、賽庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）lβ-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l其它：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等惡化含有上列征象之一者無上述狀況或經(jīng)解決解除危及生命的狀況后緊急評（30s內(nèi)）；呼喊主班護(hù)士有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)與否充足神志與否清晰；主班護(hù)士準(zhǔn)備吸氧開放靜脈氣道阻塞呼之無反映，無脈搏呼吸異常去除氣道異物，保持氣道暢通：大管徑管吸痰氣管插管心肺復(fù)蘇二次評定與否有休克體現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹體現(xiàn)去除可疑過敏原建立靜脈通道，主動(dòng)進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上l應(yīng)用抗過敏治療—H1受體阻滯劑—糖皮質(zhì)激素等l藥品治療—腎上腺素：初次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量予以，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后3～5mg。仍無效4～10μg/min靜脈滴注—糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持—抗組胺H1受體藥品：苯海拉明25～50mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評定血壓與否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入1～2L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥品（如多巴胺）2.5～20μg/（kg·min）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的有關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常評定通氣與否充足l進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻體現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道嚴(yán)重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合并臟器功效不全、組織灌注不良等患者出現(xiàn)感染、合并臟器功效不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時(shí)內(nèi)、ICU1小時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)用抗生素放置中心靜脈導(dǎo)管控制血糖6.3~8.1mmol/L確保氧供、必要時(shí)機(jī)械通通氣應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分3~4給藥EGDT方案輸注晶體液500~1000ml，＞30分鐘有條件時(shí)可應(yīng)用重組活化蛋白C輸注膠體液300~500ml，＞30分鐘CVPMAPScvO2達(dá)標(biāo)應(yīng)用血管活性藥品：多巴胺5~20μg/（kg.min）；多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加壓素0.01~0.01U/min，或去甲腎上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其它藥品無效時(shí)加用腎上腺素輸注紅細(xì)胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L應(yīng)用正性肌力藥品未達(dá)標(biāo)＞70%＜8mmHg8~12mmHg＜65mmHg＞65mmHg＜70%＜70%低血容量性休克診治流程是是多個(gè)因素造成循環(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注局限性低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH<7.2時(shí)輸注碳酸氫鈉控制體溫：T<35℃腸粘膜屏障功效保護(hù)出血部位明確外科手術(shù)或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細(xì)胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達(dá)標(biāo)：血壓升高、血乳酸<2.0mmol/L血管活性藥品及正性肌力藥品：多巴胺、多巴酚丁胺（復(fù)蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復(fù)蘇，收縮壓在80-90mmHgHB<70g/L凝血因子缺少和（或）Fib<1.0g/L否否急性肺栓塞的診治流程易發(fā)生PE易發(fā)生PE臨床癥狀：呼吸困難胸痛暈厥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定休克低血壓等輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導(dǎo)阻滯）D-二聚體升高CT動(dòng)脈造影肺通氣-灌注顯像肺血管造影術(shù)1~2mm增強(qiáng)CT超聲心動(dòng)圖是易患因素：高齡VTE史惡性腫瘤下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病長久臥床激素替代治療服用避孕藥等預(yù)后評定血流動(dòng)力學(xué)低血壓、休克、暈厥及心臟停搏右心室功效障礙標(biāo)志超聲心動(dòng)圖、BNP等心肌損傷標(biāo)志肌鈣蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白其它危險(xiǎn)因素年紀(jì)、腫瘤、充血性心力衰竭、COPD等治療：普通解決監(jiān)護(hù)、絕對臥床、大便暢通、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥解決支持治療面罩、機(jī)械通氣；擴(kuò)容、血管活性藥品溶栓癥狀發(fā)作的48小時(shí)內(nèi)獲益最大，6~14日仍有效肺動(dòng)脈取栓術(shù)溶栓禁忌或溶栓失敗經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)初始抗凝治療肝素、低分子肝素、維生素K1拮抗劑持續(xù)5天植入靜脈濾器PE合并特殊狀況妊娠普通肝素或LMWH惡性腫瘤LMWH右心室血栓溶栓、手術(shù)取栓肝素引發(fā)的血小板減少慢性血栓癥的肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈內(nèi)膜切術(shù)非血栓所致的PE慢性阻塞性肺病急性發(fā)作機(jī)械通氣流程是是是否是是意識(shí)清晰、咳嗽能力尚可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以呼吸肌疲勞為主NPPV連接患者與呼吸機(jī)管路；鼻罩或面罩；3條帶或4條帶排除禁忌證（表1）患者教育：有關(guān)注意事項(xiàng)通氣模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP調(diào)節(jié)參數(shù)：適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式EPAP：從2-4cmH2O開始，逐步上調(diào)壓力水平，確保每一次吸氣動(dòng)作促發(fā)呼吸機(jī)送氣IPAP：從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐步上調(diào)，至滿意通氣水平或可耐受的最高通氣支持水平監(jiān)測指標(biāo)（表2）不良反映防治4—6小時(shí)內(nèi)評定臨床狀況與否改善、病情與否穩(wěn)定繼續(xù)現(xiàn)在治療，評定病情與否穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)1.病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)五明顯改善2.出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排出障礙等3.患者嚴(yán)重不耐受4.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5.意識(shí)狀態(tài)惡化。逐步撤離NPPV痰液引流不暢或有效通氣不能確保；NPPV失敗或禁忌，需建立人工氣道等人工氣道：首選氣管插管（宜選經(jīng)口氣管插管，可經(jīng)鼻）、氣管切開IPPVIPPV適應(yīng)癥（表3）通氣模式：A/C，SIMV+PSV、PAV、PSV通氣參數(shù)：Vt6-8ml/KgPplat≤30cmH2O和（或）PIP≤35—40cmH2OF：10-15次/分吸氣流速（flow）：40-60L/min，I:E≤1:2流速波形：常選擇遞減波PEEPe≤80%PEEPiFiO2：低水平的氧濃度并發(fā)癥防治：氣壓傷、VAP、人機(jī)對抗監(jiān)測呼吸力學(xué)：Paw、PEEPi、RAW、氣體交換評定病情，每日行SBT脫機(jī)篩查SBT通過、撤離IPPV序貫治療NPPV失敗NPPV選擇呼吸器+鼻罩或面罩否繼續(xù)其它治療AECOPD患者與否需要機(jī)械通氣早期應(yīng)用NPPV：病情較輕（pH>7.35，PaCO2>45mmHg）推薦應(yīng)用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25<pH<7.35），明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參加、呼吸頻率>25次/分）能夠試用NPPV：嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.25），短時(shí)間（1-2小時(shí)）表1..慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌癥絕對禁忌證相對禁忌證誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出障礙等心跳或呼吸停止面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻等無法配合NPPV，如緊張、不合作或有精神疾病、意識(shí)不清嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重肺外器官功效不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等腸梗阻近期食管及上腹部手術(shù)表2.NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測內(nèi)容普通生命體征監(jiān)測內(nèi)容呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)Vt、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）等不良反映胃腸脹氣、誤吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等表3.AECOPD患者行IPPV的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaCO2<50mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200mmHg）PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH<7.20）嚴(yán)重的意識(shí)障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸克制（如呼吸頻率<8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙、氣道保護(hù)功效喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）治療流程ALI/ARDS的診療：急性起病ALI/ARDS的診療：急性起病氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300mmHg，不管呼氣末正壓（PEEP）水平正位X線胸片顯示雙肺都有斑片狀陰影肺動(dòng)脈楔壓≤18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤200mmHg且滿足上述其它原則，則診療為ARDS呼吸支持治療藥品治療氧療：鼻導(dǎo)管，可調(diào)節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重氧式氧氣面罩1.意識(shí)不清2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.氣道分泌物明顯增加，且氣道自潔能力局限性4.因面部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩5.上消化道出血、激烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)6.危及生命的低氧血癥預(yù)計(jì)病情在48-72h能夠緩和免疫力低下意識(shí)清晰，無休克、氣道自清能力正常無創(chuàng)機(jī)械通氣治療治療1-2h后，低氧血癥和全身狀況得到改善目的：PaO2>60-80mmHg繼續(xù)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有創(chuàng)機(jī)械通氣治療常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS可嘗試俯臥位通氣可嘗試使用液體通氣和ECMO確保組織灌注的前提下實(shí)施限制性液體管理方略是否否急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）機(jī)械通氣流程肺復(fù)張和（或）使用高呼氣末正壓肺復(fù)張和（或）使用高呼氣末正壓俯臥位或使用高頻振蕩通氣>30cmH2O<30cmH2O評定氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化評定氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化無效無效評定氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化吸入一氧化氮體外膜氧合評定氧合、肺順應(yīng)性、死腔變化糖皮質(zhì)激素?zé)o效無效小潮氣量機(jī)械通氣平臺(tái)壓力測定ALI/ARDS的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療流程機(jī)械通氣治療應(yīng)用指征：1.經(jīng)主動(dòng)治療后病情仍繼續(xù)惡化機(jī)械通氣治療應(yīng)用指征：1.經(jīng)主動(dòng)治療后病情仍繼續(xù)惡化2.意識(shí)障礙3.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失。4.血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙PaO2<50mmHg，特別是充足氧療后仍<50mmHg，CO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降是無創(chuàng)正壓通氣一、適應(yīng)證：1.患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌2.常規(guī)氧療辦法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢3.較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力4.NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段5.合并免疫克制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV二、禁忌證：1.意識(shí)障礙2.呼吸微弱或停止，無力排痰3.嚴(yán)重器官功效不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）4.未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫、嚴(yán)重腹脹、上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形，不能配合NPPV或面罩不適等有創(chuàng)正壓通氣相對禁忌證：1.氣胸及縱膈氣腫未行引流2.肺大皰和肺氣腫、低血容量性休克未補(bǔ)充血容量3.嚴(yán)重肺出血、氣管食管瘺等注：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，在主動(dòng)解決原發(fā)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣人工氣道的選擇：1.經(jīng)口氣管插管2.經(jīng)鼻氣管插管3.逆行氣管插管4.氣管切開人工氣道的管理：1.氣囊壓的監(jiān)測：25-30cmH2O2.持續(xù)聲門下吸引3.實(shí)施氣道濕化4.呼吸機(jī)管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換一、機(jī)械通氣初始設(shè)立模式VCV模式:可選模式有：（1）輔助控制通氣（ACV）（2）壓力支持通氣（PSV）（3）持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）(4)雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）（5）同時(shí)間歇指令性通氣（SMV）（6）高頻振蕩通氣（HFOV）（7）成比例輔助通氣（PAV）機(jī)械通氣（VCV模式）參數(shù)設(shè)定:1.Vt容控模式5-12ml/Kg。平臺(tái)壓低于30-35cmH2O2.呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分3.流速調(diào)節(jié)：40-60L/min4..吸氣時(shí)間與吸/呼比設(shè)立：吸氣時(shí)間為0.8-1.2s，或I:E=1.0:1.5-2.05.觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)：壓力觸發(fā)常為0.5-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2-6L/min6.FIO2：適宜PEEP和Pmean能夠使SaO2>0.90,應(yīng)保持最低的FiO27.PEEP設(shè)定：P-V曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmH2O，或外源性PEEP水平大概為PEEPi的80%BIPAP模式參數(shù)設(shè)立慣用參考值1.IPAP（Vt）10-25cmH2O（7-15ml/Kg）2.EPAP3-5cmH2O（I型呼衰時(shí)用4-12cmH2O）3.后備控制通氣頻率（T模式）10-20次/分4.吸氣時(shí)間0.8-1.2sBIPAPCPAP存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩和者基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后動(dòng)脈血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降繼續(xù)無創(chuàng)輔助呼吸否有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣脫機(jī)流程機(jī)械通氣不不大于24小時(shí)的患者，實(shí)施機(jī)械通氣的因素被去除機(jī)械通氣不不大于24小時(shí)的患者，實(shí)施機(jī)械通氣的因素被去除撤機(jī)篩查實(shí)驗(yàn)：1.造成機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除2.氧合指標(biāo)：PaO2≥150-300mmHg,PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4;pH≥7.25；對于COPD患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，五心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓《不需要血管活性藥品治療或只需要小劑量藥品，如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/(Kg.min)》4.有自主呼吸的能力3分鐘自主呼吸測試實(shí)驗(yàn)1.3分鐘T管實(shí)驗(yàn)2.3分鐘CPAP5cmH2O/PSV實(shí)驗(yàn)尋找機(jī)械通氣失敗的因素觀察指標(biāo)：1.淺快呼吸指數(shù)（RVR）<1052.呼吸頻率>8次/分或<35次/分3.心率<140次/分或變化<20%，沒有新發(fā)的心律失常4.自主呼吸時(shí)Vt>4ml/Kg5.SaO2>0.930-120分鐘自主呼吸測試實(shí)驗(yàn)氣道評定：1.氣道暢通評定氣囊漏氣實(shí)驗(yàn)2.氣道保護(hù)能力評價(jià)拔除氣管插管否是是是是否否急性重癥胰腺炎診治流程診療為急性胰腺炎病史腹痛為主體征上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音削弱或消失、腹部包塊、Grey-Turner征、Cullen征診療為急性胰腺炎病史腹痛為主體征上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音削弱或消失、腹部包塊、Grey-Turner征、Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶、低鈣血癥等分級：Ⅰ級：五臟器功效障礙Ⅱ級：伴有臟器功效障礙Ⅲ級：暴發(fā)性急性胰腺炎（72小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇）臟器功效障礙出現(xiàn)壞死、膿腫、或假性囊腫等局部并發(fā)癥以上兩者兼有APACHEⅡ評分≥8分BalthazarCT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級伴有上述體現(xiàn)之一診療為急性重癥胰腺炎若72小時(shí)內(nèi)經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療（涉及充足液體復(fù)蘇）仍出現(xiàn)臟器功效障礙暴發(fā)性急性胰腺炎治療1.急性反映期發(fā)病至兩周，可有休克、呼吸功效障礙、腎功效障礙和腦病等并發(fā)癥2.病因治療（1）膽源性：鑒別有無梗阻病變：①纖維十二指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流；②聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除、開腹水手（膽囊切除、膽總管探查）；③ERCP（2）高脂血癥：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯＞1103mmol/L，低分子肝素+胰島素，血脂吸附和血漿置換（3）酒精性：減少胰液、胃酸分泌。改善十二指腸酸化狀態(tài)，緩和Oddi括約肌痙攣（4）其它因素：高改性急性胰腺炎，行降鈣和手術(shù)解決甲狀旁腺等3.非手術(shù)治療（1）液體復(fù)蘇，維持水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療（2）胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶等治療（3）防止性抗生素應(yīng)用：革蘭氏陰性菌為主（4）鎮(zhèn)靜、解痙、止痛解決（5）中藥生大黃15g胃管內(nèi)灌注或保存灌腸（6）防止真菌感染（7）營養(yǎng)支持：腸外過渡到腸內(nèi)（鼻空腸管輸注法）早期識(shí)別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合癥：若為暴發(fā)性，應(yīng)早期手術(shù)引流。若為ACS，腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流、腸道內(nèi)減壓壞死感染者手術(shù)治療：胰腺感染壞死組織去除術(shù)及小網(wǎng)膜腹腔引流加灌流，膽總管引流、空腸營養(yǎng)性造瘺，切口部分敞開全身感染期：發(fā)病2周至2個(gè)月、全身感染、深部真菌感染或雙重感染為主。①根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇敏感抗生素；②明確感染灶所在部位：CT、主動(dòng)手術(shù)解決；③深部真菌感染，抗真菌藥；④導(dǎo)管有關(guān)性感染；⑤全身支持治療，維護(hù)臟器功效和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑥空腸營養(yǎng)支持；⑦解決消化道漏；三腔管低負(fù)壓持續(xù)灌洗引流；結(jié)腸瘺行近端失功效性造瘺；⑧解決術(shù)后創(chuàng)口出血?dú)埓娓腥酒冢喊l(fā)病2~3月后，全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常伴有消化道瘺。①造影明確感染殘腔的部位、范疇及毗鄰關(guān)系；②強(qiáng)化全身支持療法，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，必要時(shí)采用空腸營養(yǎng)；③殘腔擴(kuò)創(chuàng)引流解決局部并發(fā)癥：①急性液體積聚；②胰腺及胰周組織壞死；③急性胰腺假性囊腫④胰腺膿腫重癥患者腸外營養(yǎng)支持流程營養(yǎng)液容量、濃度高和接受全部營養(yǎng)支持的患者適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的重癥患者。重要指：①胃腸道功效障礙的重癥患者；營養(yǎng)液容量、濃度高和接受全部營養(yǎng)支持的患者適應(yīng)癥：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的重癥患者。重要指：①胃腸道功效障礙的重癥患者；②由于手術(shù)或解剖問題胃腸道嚴(yán)禁使用的重癥患者；③存在尚未控制的腹部狀況；④腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)局限性禁忌癥：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝衰竭、感性腦??；③急性腎功效衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)治療原發(fā)病、改善血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境。再次評定腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)制訂總營養(yǎng)支持目的急性應(yīng)激期支持應(yīng)掌握“允許性低熱量”原則［20~25kcal/（kg.d）］；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應(yīng)量需要適宜增加［30~35kcal/（kg.d）］每日評定腸道狀況，盡早運(yùn)用腸道葡萄糖：占非蛋白熱量的50~60%，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)脂肪乳：占非蛋白熱量的40~50%；攝入量可達(dá)1~1.5g/（kg.d）氨基酸：蛋白供應(yīng)量普通為1.2~1.5g/（kg.d），約相稱于氮0.20~0.25g/（kg.d），熱氮比100~150kcal：1gN電解質(zhì)：鉀離子、鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子（每日需要量）中心靜脈（首選鎖骨下靜脈）外周靜脈重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程··患者與否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（與否有不舒適、疼痛、不能配合治療、患者與否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（與否有不舒適、疼痛、不能配合治療、意外拔管風(fēng)險(xiǎn)、與否疾病本身需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）去除可逆的因素：如：（1）病房環(huán)境；（2）醫(yī)源性刺激；（3）疾病本身的損害（如低氧、休克、低血糖等）（4）對操作的恐懼再次運(yùn)用評分表評定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與否達(dá)標(biāo)，并調(diào)節(jié)治療使其達(dá)標(biāo)，采用每日喚醒方略。若大劑量藥品治療時(shí)間>1周，注意成癮。使用非藥品治療及調(diào)節(jié)周邊環(huán)境使用疼痛評分表，評定疼痛狀況（數(shù)字評分法見表1，也可采用其它評分表）鎮(zhèn)痛目的，輕微疼痛1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：首選芬太尼25-100ug靜推，每5-15分鐘科重復(fù)給藥懂得達(dá)標(biāo)2.血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：嗎啡0.03-0.2mg靜推，每5-15分鐘科重復(fù)給藥直達(dá)成標(biāo)急性躁動(dòng)1.咪達(dá)唑侖2-5mgiv，每5-15分鐘科重復(fù)給藥，直到躁動(dòng)得到控制2.丙泊酚：20-50mg靜推，每5分鐘調(diào)節(jié)劑量，直達(dá)成標(biāo)長久鎮(zhèn)靜：丙泊酚0.5mg/（Kg·h）持續(xù)給藥，每分鐘調(diào)節(jié)劑量直達(dá)成標(biāo)，而后每6小時(shí)給20%負(fù)荷量維持氟哌啶醇2-10mgiv，每20-30分鐘給藥直達(dá)成標(biāo)，而后每6小時(shí)予以20%負(fù)荷量維持。丙泊酚鎮(zhèn)靜治療需不不大于3天？（不涉及神經(jīng)外科患者）制訂控制目的運(yùn)用CAM-ICU表（見表3）評定譫妄狀態(tài)使用鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）評定鎮(zhèn)靜狀態(tài)（表2）靜脈持續(xù)給藥（鎮(zhèn)靜及阿片類藥品），咪達(dá)唑侖0.04-0.2mg/（Kg·h），丙泊酚0.5-4mg/（Kg·h），嗎啡0.07-0.5mg/（Kg·h），持續(xù)泵入芬太尼0.7-10ug/（Kg·h）與否2小時(shí)內(nèi)要重復(fù)靜脈給藥NRS是一種從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一種數(shù)字描述疼痛。其在評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證明。012345678910不痛