圍術(shù)期常用藥物

第四章圍術(shù)期慣用藥品要點(diǎn):1．全身麻醉藥可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥,重要用于消除患者圍術(shù)期的不良情緒反映及術(shù)中記憶,普通與鎮(zhèn)痛藥及肌肉松馳藥聯(lián)合應(yīng)用,以獲得滿意麻醉效果。2．鎮(zhèn)靜安定藥系中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制藥,按效能強(qiáng)弱,可分為弱安定藥和強(qiáng)安定藥。弱安定藥重要用于消除焦慮癥狀,又稱抗焦慮藥；強(qiáng)安定藥又稱神經(jīng)松弛藥、抗精神病藥。3．應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)痛藥可明顯減輕患者對疼痛的情緒反映，但劑量過大時(shí)可產(chǎn)生明顯呼吸克制.4．嗎啡應(yīng)用過量時(shí)可造成全身急性毒性反映,體現(xiàn)為昏迷、嚴(yán)重呼吸克制和瞳孔針尖樣縮小，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，維持循環(huán)穩(wěn)定。5．非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥是一類含有解熱鎮(zhèn)痛，多數(shù)兼有消炎、抗風(fēng)濕、抗血小板聚集作用的藥品.6．根據(jù)作用時(shí)效不同，可將肌肉松馳藥分為超短時(shí)效、短時(shí)效、中時(shí)效和長時(shí)效4類；根據(jù)不同作用機(jī)制，可分為去極化和非去極化肌松藥，后者按空間構(gòu)造尚可分為甾類和芐異喹啉類.7．局部麻醉藥涉及酯類局麻藥及酰胺類局麻藥兩大類,根據(jù)作用時(shí)效長短又可分為短效、中效及長效局麻藥。8．圍術(shù)期慣用全身麻醉藥拮抗劑為氟馬西尼；阿片受體拮抗劑為納洛酮、納曲酮及納美芬；肌松藥拮抗劑涉及抗膽堿酯酶藥、鉀通道阻滯藥及新型拮抗藥Org25969三大類。9．作用于心血管系統(tǒng)的藥品種類繁多，重要涉及正性肌力藥、血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥及抗心律失常藥四大類。10．藥品互相作用是指同時(shí)或者先后使用兩種或兩種以上的藥品，由于藥品間互相影響所呈現(xiàn)的效應(yīng)，涉及相加作用、協(xié)同作用、敏感化作用及拮抗作用四類.第一節(jié)全身麻醉藥全身麻醉藥（generalanesthetics）簡稱全麻藥，是一類能可逆性克制中樞神經(jīng)系統(tǒng),引發(fā)不同程度的意識、感覺和反射喪失,從而可實(shí)施外科手術(shù)的藥品。根據(jù)給藥途徑,全麻藥可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用的全麻藥應(yīng)含有麻醉誘導(dǎo)期短、鎮(zhèn)痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于調(diào)控、麻醉后恢復(fù)快、無嚴(yán)重不良反映和安全范疇大等特點(diǎn)。但現(xiàn)在尚無一種全麻藥可完全滿足上述規(guī)定，為獲得抱負(fù)的麻醉效果，臨床常加用輔助藥，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠藥，或吸入麻醉藥(inhalationanesthetics）與靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）等聯(lián)合應(yīng)用。一、吸入麻醉藥麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，使病人臨時(shí)意識喪失而不感到疼痛，稱為吸入麻醉（inhalationanesthesia）.吸入麻醉藥可分為氣體麻醉藥及揮發(fā)性液體麻醉藥，前者普通加壓成液態(tài)貯存于耐高壓筒內(nèi)，后者在室溫時(shí)易揮發(fā)。（一）體內(nèi)過程吸入麻醉藥脂溶性高,易通過生物膜.藥品經(jīng)肺吸取入血后轉(zhuǎn)運(yùn)到腦組織發(fā)揮麻醉作用，腦組織的藥品濃度越高，麻醉越深。當(dāng)麻醉深度達(dá)成穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，腦內(nèi)和肺泡內(nèi)的麻醉藥濃度相等,故可用50％病人無傷害刺激性體動反映的最小肺泡藥品濃度(minimalalveolarconcentration，MAC）表達(dá)該藥的效價(jià)強(qiáng)度。每種吸入麻醉藥都有其特定的MAC數(shù)值，數(shù)值越小,效價(jià)強(qiáng)度越強(qiáng)，反之,則越弱。（二)作用機(jī)制全麻藥的作用機(jī)制尚未完全闡明,較重要的理論有配體門控離子通道和脂質(zhì)學(xué)說。前者認(rèn)為,吸入全麻藥可克制興奮性突觸和增強(qiáng)克制性突觸的傳遞，干擾配體門控離子通道的功效，易化中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制性突觸傳遞而產(chǎn)生全身麻醉作用;脂質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，吸入全麻藥易溶入類脂質(zhì)豐富的神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)層內(nèi)，引發(fā)細(xì)胞膜物理化學(xué)性質(zhì)變化,干擾膜蛋白受體和Na+、K+等離子通道的構(gòu)造和功效，造成整個(gè)細(xì)胞的功效變化，進(jìn)而克制神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳遞,引發(fā)全身麻醉。（三）藥理作用1．克制中樞神經(jīng)系統(tǒng)使病人的意識、痛覺等臨時(shí)消失,達(dá)成鎮(zhèn)痛和一定程度的肌肉松弛。2．克制循環(huán)和呼吸系統(tǒng)含氟麻醉藥均不同程度地克制心肌收縮力和減少心肌耗氧量,擴(kuò)張外周血管及克制壓力感受器的敏感性。該類藥品尚可減少呼吸中樞對CO2敏感性,使潮氣量和每分鐘通氣量減少.并對呼吸道有一定刺激性,其中以地氟烷刺激性最大，七氟烷最小。3．松弛骨骼肌和子宮平滑肌含氟麻醉藥含有不同程度的骨骼肌松弛作用,且與非去極化肌松藥相協(xié)同.另外,尚可松弛子宮平滑肌，使產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血增多.（四）不良反映1．循環(huán)和呼吸系統(tǒng)藥品劑量超出臨床所需麻醉深度的2~4倍時(shí),可明顯克制心臟和呼吸功效，甚至造成死亡。全麻時(shí)由于正常反射消失，胃內(nèi)容物可返流并被吸入肺，引發(fā)支氣管痙攣和吸入性肺炎.2．中樞興奮某些藥品如恩氟烷吸入濃度較高時(shí)，特別存在低二氧化碳血癥，腦電圖容易出現(xiàn)驚厥性棘波甚至患者出現(xiàn)驚厥.因此，這類藥品不適宜使用過高濃度，麻醉期間行過分通氣時(shí)應(yīng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，避免驚厥的發(fā)生。3．惡性高熱此并發(fā)癥少見，揮發(fā)性吸入麻醉藥均可引發(fā)，與遺傳有一定關(guān)系.體現(xiàn)為高熱,體溫可達(dá)43℃以上，伴有心動過速、高血壓、酸中毒和高血鉀等,肌松藥琥珀膽堿亦可誘發(fā)此反映.可予快速靜注丹曲林(dantrolene），輔以降溫、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其它對癥支持治療等方法解決.4．肝、腎毒性及其它含氟吸入全麻藥可致肝損害,發(fā)生率低，氟烷肝功效損傷最大，發(fā)生率不到1／10000.其因素為敏感者的肝細(xì)胞膜易受這類藥品攻擊.腎損害僅見于甲氧氟烷，為其代謝物無機(jī)氟化物損傷腎小管所致。5．對手術(shù)室工作人員的影響長久吸入小劑量吸入全麻藥有致頭痛、警惕性減少和孕婦流產(chǎn)的可能，但現(xiàn)在尚存在爭議,特別層流凈化手術(shù)室.(五）慣用藥品1．氧化亞氮（nitrousoxide）為現(xiàn)在尚在使用的氣體吸入全麻藥。性質(zhì)穩(wěn)定、不易燃爆、無刺激性、味甜。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，停藥后蘇醒快。由于麻醉效能低,需與其它麻醉藥合用才干獲得良好的麻醉效果。作為麻醉輔助藥與其它吸入全麻藥合用可減少后者用量,從而減輕后者對心臟和呼吸的克制作用及其它不良反映。也可用于牙科和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。不良反映輕，對心臟克制作用弱，對呼吸和肝、腎功效無不良影響。2．氟烷（halothane）性質(zhì)不穩(wěn)定、不易燃爆。麻醉效能強(qiáng),誘導(dǎo)期較短且平穩(wěn)，停藥后蘇醒快。因鎮(zhèn)痛作用較弱,肌松作用差，普通需加用阿片類鎮(zhèn)痛藥或肌松藥.本藥能敏化心肌對腎上腺素的反映，可誘發(fā)心律失常.重復(fù)應(yīng)用偶致中毒性肝炎，松弛子宮平滑肌可致產(chǎn)后出血。3．異氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）兩藥為同分異構(gòu)體,其特點(diǎn)是誘導(dǎo)期短而平穩(wěn)，麻醉深度易于調(diào)節(jié)，對心血管系統(tǒng)克制作用較氟烷弱,肌松作用比氟烷強(qiáng),但要達(dá)滿意肌松效果需加用肌松藥。異氟烷對呼吸道刺激較大,恩氟烷濃度過高可致驚厥.4．七氟烷（sevoflurane）麻醉效能強(qiáng)，誘導(dǎo)期短而平穩(wěn),蘇醒快，麻醉深度易于控制.無明顯呼吸道刺激，對心臟功效影響小。廣泛用于成人和小朋友的麻醉誘導(dǎo)和維持，對嚴(yán)重缺血性心臟病而進(jìn)行高危心臟手術(shù)者尤為適合。5．地氟烷(desflurane)麻醉作用較弱，由于其血/氣分派系數(shù)低，停藥后蘇醒極快（5min即可蘇醒)。缺點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)期所需濃度高,且其本身對呼吸道刺激大,可引發(fā)咳嗽和喉頭痙攣等。適合于成人和小朋友的麻醉維持，也可用于成人誘導(dǎo)麻醉.6．氙氣(Xenon）是一種惰性麻醉氣體，含有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、誘導(dǎo)及蘇醒快速、對心血管系統(tǒng)無明顯影響、副作用小等特點(diǎn)，可提供安全有效的麻醉，同時(shí)對心臟手術(shù)和腦卒中后的認(rèn)知功效障礙有治療作用。其唯一缺點(diǎn)為價(jià)格昂貴，現(xiàn)在應(yīng)用較少。二、靜脈麻醉藥將麻醉藥注入靜脈，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉（intravenousanesthesia）.靜脈麻醉藥重要涉及巴比妥類如硫噴妥鈉和非巴比妥類如依靠咪酯、丙泊酚和氯胺酮等.這類藥品單獨(dú)應(yīng)用可產(chǎn)生全麻作用，重要用于麻醉誘導(dǎo)、基礎(chǔ)麻醉和短時(shí)間的小手術(shù)麻醉。另外常與吸入麻醉藥合用,以增強(qiáng)克制傷害性刺激反映及鎮(zhèn)痛、肌松作用，并減少吸入麻醉藥用量和不良反映.(一）慣用藥品1．硫噴妥鈉（thiopentalsodium）為超短效巴比妥類靜脈全麻藥，可減少腦代謝率及氧耗量,減少腦血流量和顱內(nèi)壓。有較強(qiáng)的循環(huán)和呼吸克制作用，嬰幼兒及支氣管哮喘者禁用。另外,該藥皮下注射可引發(fā)組織壞死，動脈內(nèi)注射可引發(fā)動脈痙攣、劇痛，解決不及時(shí)可引發(fā)遠(yuǎn)端肢體壞死，上述狀況一旦發(fā)生，應(yīng)立刻由原部位注入普魯卡因、罌粟堿等血管擴(kuò)張藥，以解除動脈痙攣，改善血液循環(huán)。

臨床應(yīng)用①全麻誘導(dǎo)：慣用劑量為（4～6）mg／kg,輔以肌松藥即可完畢氣管內(nèi)插管。但不適宜單獨(dú)用于氣管內(nèi)插管，易引發(fā)嚴(yán)重的喉痙攣;②短小手術(shù)的麻醉：膿腫切開引流、血管造影等，靜注2。5％溶液（3～5）mg／kg；③控制驚厥：2。5%溶液(1～2）mg／kg；④小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌肉注射1.5％～2％溶液（15～20)mg／kg.2．氯胺酮（ketamine）為苯環(huán)己哌啶的衍生物，能特異性阻斷大腦皮層和邊沿系統(tǒng)的興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體。能產(chǎn)生明顯的分離麻醉(dissociativeanesthesia），即病人感覺與所處環(huán)境分離.恢復(fù)期病人常有精神方面的不良反映，如幻覺和怪夢等。還可增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率。有興奮交感神經(jīng)作用，使心率增快、血壓及肺動脈壓升高.臨床應(yīng)用慣用于小兒基礎(chǔ)麻醉,肌注（5~10）mg／kg可維持麻醉30min左右.全麻誘導(dǎo)劑量為(1～2）mg／kg靜注，維持以(15~45)μg／(kg?min)靜脈輸注。鑒于此藥含有良好的鎮(zhèn)痛作用，并同時(shí)存在多個(gè)不良反映,為發(fā)揮其優(yōu)勢，減少或消除不良反映，近年主張應(yīng)用小劑量（亞臨床劑量）,如成人單次靜脈注射(0。2～0。5）mg／kg，小兒單次靜注（0。5～1.0）mg／kg,鎮(zhèn)痛效果滿意。3．丙泊酚（propofol，異丙酚)為現(xiàn)在使用最廣泛的全麻藥.含有起效快（靜脈注射1.5mg／kg~2mg／kg后30s～40s病人即入睡），維持時(shí)間短，停藥后蘇醒快而完全（僅為3min～10min），鎮(zhèn)靜、催眠作用強(qiáng)等特點(diǎn)，尚可減少腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。缺點(diǎn)為難溶于水、鎮(zhèn)痛及肌松作用差、注射痛發(fā)生率高，且對心血管系統(tǒng)及呼吸有明顯克制作用，其克制程度與劑量及給藥速率有關(guān)。臨床應(yīng)用慣用于全麻誘導(dǎo)及維持，誘導(dǎo)劑量為(1。5～2。5）mg／kg，因其對上呼吸道反射的克制較強(qiáng)，氣管內(nèi)插管的反映也較輕。可靜脈持續(xù)輸注與其它全麻藥復(fù)合應(yīng)用于麻醉維持,用量為(4～10）mg／（kg?h)。用于門診手術(shù)的麻醉含有較大優(yōu)越性，用量約為2mg／（kg?h），停藥10min病人可對答，平均131min可離院。可作為神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)的輔助藥，劑量為（1～2）mg／（kg?h)。最常見的不良反映為注射痛,克制呼吸常較硫噴妥鈉強(qiáng)，必要時(shí)應(yīng)行人工輔助呼吸；麻醉后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低，約為2％~5％。4．依靠咪酯（etomidate)為短效催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用,作用方式與巴比妥類近似?？蓽p少腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率.對心率、血壓及心排出量的影響很小,對呼吸的影響明顯輕于硫噴妥鈉。重要缺點(diǎn)為注射后?？砂l(fā)生肌陣攣，對靜脈有刺激性，恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率較高,有報(bào)道重復(fù)用此藥可克制腎上腺素皮質(zhì)激素的合成，對此問題現(xiàn)在尚存一定爭議。5．羥丁酸鈉（sodiumhydroxybutyrate）麻醉作用慢、弱、長，對心血管影響小，合用于老人、小朋友及神經(jīng)外科手術(shù)、外傷、燒傷患者的麻醉。肌肉松弛效果欠佳，常需與肌松藥、地西泮合用。另外還可用于全麻誘導(dǎo).嚴(yán)重高血壓、心臟房室傳導(dǎo)阻滯及癲癇患者禁用.（二）其它如美索比妥、硫戊比妥，甾體類靜脈麻醉藥孕烷醇酮等,臨床應(yīng)用較少。三、全身麻醉藥品的聯(lián)合應(yīng)用由于全麻藥單一應(yīng)用時(shí)不能滿足臨床全部規(guī)定，為提高麻醉效果，減少不良反映,常將全身麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、肌肉松弛藥等多個(gè)不同藥理作用的麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用。(一）靜吸復(fù)合麻醉指將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的辦法.由于靜脈麻醉藥含有起效快和對呼吸道無刺激等特點(diǎn),故慣用于誘導(dǎo)麻醉;而吸入麻醉藥含有較易控制麻醉深度和術(shù)后易恢復(fù)等特點(diǎn)，故慣用于全麻維持,也可同時(shí)使用靜脈和吸入麻醉藥,或輔以阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和肌松藥。（二）靜脈復(fù)合麻醉指完全依賴靜脈給藥誘導(dǎo)及維持全身麻醉。常聯(lián)合應(yīng)用靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、肌松藥等多個(gè)藥品。慣用方案有芬太尼族復(fù)合麻醉、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)等.第二節(jié)鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)靜安定藥可分為鎮(zhèn)靜藥（sedatives)和安定藥(tranquillizers）兩大類，兩者均屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制藥.鎮(zhèn)靜藥為使大腦皮質(zhì)輕度克制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的藥品；安定藥是使病人解除焦慮、緊張而無鎮(zhèn)靜作用的藥品。安定藥可分為弱安定藥和強(qiáng)安定藥,前者重要用于消除焦慮癥狀,又稱抗焦慮藥，臨床麻醉中最慣用的為苯二氮卓類藥；后者又稱神經(jīng)松弛藥，臨床上重要用于治療精神分裂癥，以消除病人的幻覺、妄想和狂躁等，又稱為抗精神病藥.臨床麻醉中最慣用的為吩噻嗪類和丁酰苯類藥。一、苯二氮卓類（benzodiazepines,BZ)(一）地西泮(diazepam）又名安定或苯甲二氮卓。其消除半衰期為20h～40h，重復(fù)用藥后可引發(fā)蓄積作用.此藥可透過胎盤．胎兒血藥濃度可較母體高40%，因此待產(chǎn)婦禁用.1．藥理作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：含有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、順行性遺忘和抗驚厥作用。（2）呼吸系統(tǒng)：對呼吸的克制含有劑量依賴性,對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸克制作用尤為明顯。（3)心血管系統(tǒng)：影響輕微，偶可引發(fā)一過性心動過緩和低血壓.2．不良反映地西泮的毒性很小。持續(xù)用藥時(shí)常見的副作用為嗜唾、眩暈、疲勞感、共濟(jì)失調(diào)等。長久用藥，可產(chǎn)生耐藥性，但極少產(chǎn)生依賴性.如果產(chǎn)生依賴性，停藥后可出現(xiàn)戒斷癥狀,體現(xiàn)為焦慮、失眠、震顫等。靜脈注射速度過快或劑量較大時(shí),可引發(fā)血壓下降、呼吸暫停等不良反映，應(yīng)予以警惕。另外,地西泮可引發(fā)注藥部位疼痛，局部靜脈炎發(fā)生率較高,因此應(yīng)選用較粗大的靜脈.3．臨床應(yīng)用（1）口服5mg～10mg可作為麻醉前用藥,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。(2）用于全麻誘導(dǎo)，現(xiàn)已被咪達(dá)唑侖取代.（3）與氯胺酮并用，可減少氯胺酮用量,減輕后者的高血壓反映和精神運(yùn)動性效應(yīng)。（4)10mg～20mg靜脈注射可用于控制肌痙攣和抽搐，如破傷風(fēng)、癲癇發(fā)作、局麻藥毒性反映等。(二)咪達(dá)唑侖(midazo1am）又名咪唑安定或咪唑二氮卓,是現(xiàn)在臨床應(yīng)用的唯一水溶性苯二氮卓類藥。藥理作用與地西泮相似，但分布半衰期及消除半衰期較短,持續(xù)輸注無蓄積。臨床應(yīng)用1．麻醉前用藥效果優(yōu)于地西泮。肌內(nèi)注射劑量為5mg～10mg，注射后10min~15min產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，經(jīng)30min～45min產(chǎn)生最大效應(yīng).口服劑量須加倍，小兒可經(jīng)直腸注入.2．全麻誘導(dǎo)和維持靜注0。15mg／kg～0.2mg／kg可用于全麻誘導(dǎo)，維持劑量依年紀(jì)、體格狀況和與否用術(shù)前藥而定。3．局麻和區(qū)域阻滯麻醉時(shí)作為輔助用藥可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、松弛、順行性遺忘作用，并可提高局麻藥的驚厥閾值。特別合用于消化道內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、心血管造影、腦血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)等診療性和治療性操作。普通劑量為0.1mg／kg～0.15mg／kg。4．ICU病人鎮(zhèn)靜對于需用機(jī)械通氣支持的病人,可使病人保持鎮(zhèn)靜,控制躁動。即使用于心臟手術(shù)后病人，對血流動力學(xué)的影響也很小。(三)奧沙西泮(oxazepam）又名去甲羥安定。此藥的作用與地西泮基本相似，效能稍弱，15mg相稱于地西泮5mg。重要用于抗焦慮，對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用明顯,對胃腸道、心血管、呼吸系統(tǒng)不適引發(fā)的焦慮癥狀有較好的效果?，F(xiàn)在在臨床麻醉中應(yīng)用較少。（四）硝西泮（nitrazepam）又名硝基安定或硝基二氮卓。此藥也有類似地西泮的作用，但以催眠和抗驚厥的作用為突出。臨床重要用以替代巴比妥類作為催眠藥，治療失眠癥,普通劑量為10mg口服.(五）勞拉西泮（lorazepam）又名氯羥安定或氯羥二氮。此藥有很強(qiáng)的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、中樞性肌松及順行性遺忘作用。對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無克制作用。臨床應(yīng)用范疇與地西泮相似。(六）氟硝西泮（flunitrazepam）又名氟硝安定或氟硝二氮。此藥的作用與地西泮基本相似，但效能更強(qiáng).由于此藥的效力強(qiáng),并發(fā)癥少,現(xiàn)已作為復(fù)合靜脈全麻的選用藥品。（七）苯二氮卓類拮抗藥氟馬西尼（flumazenil），是現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的第一種特異性苯二氮卓受體拮抗藥。其重要藥理作用是拮抗苯二氮卓類藥的全部中樞克制效應(yīng),從抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘，直到抗驚厥、肌松和催眠。靜脈注射后1min內(nèi)即起效,拮抗效應(yīng)維持時(shí)間約為90min—120min?，F(xiàn)在臨床上氟馬西尼重要有下列三種用途：①對苯二氮卓類藥中毒的診治;②麻醉后拮抗苯二氮卓類藥的殘存作用;③對ICU中長時(shí)間用苯二氮卓類藥控制躁動、施行機(jī)械通氣的病人，如規(guī)定恢復(fù)意識,試停機(jī)械通氣，可用氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥的作用。二、吩噻嗪類這類藥品的藥理作用基本相似，含有不同程度的安定和鎮(zhèn)吐作用，且可影響自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，其重要作用是阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體.典型代表為氯丙嗪，其它藥品的作用與氯丙嗪基本相似，只是程度不同。(一）氯丙嗪(chlorpromazine）1．藥理作用為中樞性克制藥，重要作用于邊沿系統(tǒng)、網(wǎng)狀構(gòu)造和下丘腦，產(chǎn)生安靜、活動減少、淡漠無欲、嗜睡等作用.含有抗腎上腺素及較弱的抗組胺作用，對唾液和胃液分泌亦有一定的克制作用，尚可克制抗利尿激素的分泌。2．不良反映肌內(nèi)注射可引發(fā)疼痛，靜脈注射可產(chǎn)生血栓性靜脈炎,故靜脈注射須用其稀釋的溶液.由于其血管擴(kuò)張作用，可引發(fā)體位性低血壓，對血容量局限性的病人不適宜用此藥。少數(shù)病人用此藥后可發(fā)生黃疸，臨床體現(xiàn)類似梗阻性黃疸。長久應(yīng)用大劑量氯丙嗪，可引發(fā)錐體外系癥狀，體現(xiàn)為肢體震顫、肌張力增高、運(yùn)動減少、靜坐不能等.普通在停藥后可消失，癥狀嚴(yán)重時(shí)可用抗膽堿藥治療。3．臨床應(yīng)用氯丙嗪是最先用于治療精神分裂癥的吩噻嗪類藥.12.5mg～25mg術(shù)前1h肌肉注射作為麻醉前用藥,有鎮(zhèn)靜,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的效應(yīng),減少手術(shù)后惡心、嘔吐。近年來隨著地西泮、氟哌利多等藥品的廣泛應(yīng)用，此藥已逐步少用。對于手術(shù)中發(fā)生的頑固性呃逆,靜脈注射氯丙嗪10mg~20mg可有效克制。手術(shù)或其它因素引發(fā)的嘔吐,應(yīng)用此藥亦療效明顯.（二）異丙嗪（promethazine)是最早合成的吩噻嗪類藥,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有類似氯丙嗪的克制作用，但無抗精神病作用。其鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪強(qiáng)，用藥后易入睡，其它作用則不如后者明顯。對心血管系統(tǒng)無明顯影響。有松弛支氣管平滑肌和克制呼吸道分泌的作用。異丙嗪與氯丙嗪的明顯不同點(diǎn)在于前者有突出的抗組胺作用,因此被歸類為H1受體阻滯藥，臨床上重要用于治療過敏性疾病。三、丁酰苯類丁酰苯類的化學(xué)構(gòu)造與吩噻嗪類不同,但作用相似,有較強(qiáng)的安定作用和鎮(zhèn)吐作用，也可產(chǎn)生錐體外系反映.這類藥品也是通過阻滯邊沿系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)—紋狀體系統(tǒng)等部位的多巴胺受體而發(fā)揮作用。其重要用途為替代吩噻嗪類治療精神病。(一)氟哌啶醇（haloperidol)又名氟哌丁苯，有很強(qiáng)的抗精神病作用，持續(xù)時(shí)間長達(dá)24h,但鎮(zhèn)靜作用遠(yuǎn)弱于氯丙嗪.抗腎上腺素作用也較氯丙嗪弱,故對血壓影響較輕。鎮(zhèn)吐作用很強(qiáng)，其效力相稱于氯丙嗪的50倍?？稍黾影捅韧最惡玩?zhèn)痛藥的效應(yīng)。對呼吸無明顯影響，臨床應(yīng)用上重要用于治療精神分裂癥,但錐體外系反映發(fā)生率高,重要體現(xiàn)為運(yùn)動障礙和靜坐不能等，現(xiàn)在已被氟哌利多取代.(二）氟哌利多droperidol）又名氟哌啶或達(dá)哌丁苯,作用與氟哌啶醇基木相似，與后者相比，其效力更強(qiáng)，起效更快，作用持續(xù)時(shí)間較短。氟哌利多的安定作用相稱于氯丙嗪的200倍,氟哌啶醇的3倍；鎮(zhèn)吐作用為氯丙嗪的700倍.靜脈注射后5min～8min生效,最佳效應(yīng)持續(xù)時(shí)間約3h～6h。此藥也可增強(qiáng)巴比妥類藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)。對心肌收縮力無影響,但有輕度α—腎上腺素受體阻斷作用，靜脈注射可使血壓輕度下降，對血容量局限性的病人降壓作用尤為明顯。對呼吸和肝、腎功效無明顯影響.臨床上已基本替代氟哌啶醇，成為現(xiàn)在應(yīng)用最廣的強(qiáng)安定藥。肌肉注射5mg～10mg可作為麻醉前用藥。與氯胺酮合用，有助于減少蘇醒期精神運(yùn)動性反映。另外，氟哌利多與芬太尼混合可制成芬氟合劑，用以實(shí)施神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù).四、其它鎮(zhèn)靜安定藥(一）甲丙氨酯（meprobamate)屬于丙二醇類抗焦慮藥。此藥的作用與地西泮基本相似，含有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用,只是作用較弱。重要用于治療焦慮、緊張和失眠，臨床麻醉中極少使用。（二）羥嗪(hydroxyzine）屬于二苯甲烷類抗焦慮藥。此藥有鎮(zhèn)靜和中樞性肌松作用，并有抗膽堿作用，可解除平滑肌痙攣,合用于伴有胃腸道癥狀的焦慮狀態(tài)。有較強(qiáng)的抗組胺作用,可用以治療蕁麻疹和其它變態(tài)反映疾病.可加強(qiáng)巴比妥類和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用，肌內(nèi)注射羥嗪100mg～200mg可作為麻醉前用藥，但現(xiàn)在已極少應(yīng)用。第三節(jié)中樞性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥所謂中樞性鎮(zhèn)痛藥，普通是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能解除或減輕疼痛并變化患者對疼痛的情緒反映，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥品.麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應(yīng)用很廣，可作為術(shù)前用藥、麻醉輔助用藥、復(fù)合全麻的重要用藥，以及用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和其它疼痛治療。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥基本都可產(chǎn)生依賴性,必須按國家頒發(fā)的《麻醉藥品管理?xiàng)l例》嚴(yán)加管理。一、概述（一）阿片受體含有藥理作用的阿片受體分為三型，各型受體激動后產(chǎn)生的效應(yīng)及與其對應(yīng)的內(nèi)源性阿片肽或代表性激動藥見表4—1。表4—1內(nèi)源性阿片肽與代表性激動藥受體分類效應(yīng)內(nèi)源性配體激動藥代表μ脊髓以上鎮(zhèn)痛,呼吸克制，β—內(nèi)啡肽嗎啡、哌替啶心率減慢，依賴性k脊髓鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，縮瞳,強(qiáng)啡肽噴他佐辛、布托啡諾輕度呼吸克制e調(diào)控μ受體活性腦啡肽？腦內(nèi)不同部位的阿片受體可能與麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不同作用有關(guān)：孤束及其附近區(qū)域的受體可能與呼吸克制、鎮(zhèn)咳和惡心、嘔吐有關(guān)；藍(lán)斑等部位的受體則可能與依賴性有關(guān).（二)麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類1．按藥品的來源可分為下列三類：(1）天然的阿片生物堿:如嗎啡、可待因。(2）半合成的衍生物:如二乙酰嗎啡（即海洛因）、雙氫可待因。（3）合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥:按其化學(xué)構(gòu)造不同,又分為：①苯基哌啶，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥甲左嗎南；③苯并嗎啡烷類,如噴他佐辛；④二苯甲烷類，如美沙酮。2．按藥品與阿片受體的關(guān)系可將麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥分為下列三類。（1)阿片受體激動藥：重要激動μ受體,如嗎啡、哌替啶等.(2）阿片受體激動-拮抗藥：又稱部分激動藥，重要激動k和e受體，對μ受體有不同程度的拮抗作用，如噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾等。(3)阿片受體拮抗藥:重要拮抗μ受體，對k和e受體也有一定的拮抗作用，如納洛酮、納美芬等。（三）耐受性和依賴性全部的阿片受體激動藥短期內(nèi)重復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐步增加劑量方可維持原來的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，即所謂快速耐受.同時(shí),由于內(nèi)源性阿片肽減少,從而對藥品產(chǎn)生了依賴性。如果忽然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充,則會出現(xiàn)戒斷綜合征,體現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等.（四）藥理作用1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要作用為鎮(zhèn)痛，對軀體和內(nèi)臟的疼痛都有效,對持續(xù)性鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳角;疼痛出現(xiàn)前較出現(xiàn)后應(yīng)用效果更佳。在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，尚可消除由疼痛所引發(fā)的焦慮、緊張等情緒反映，甚至產(chǎn)生欣快感。2．呼吸系統(tǒng)阿片類藥品含有明顯的劑量依賴性呼吸克制作用，體現(xiàn)為呼吸頻率減慢,大劑量可造成呼吸停止，此為阿片類藥品急性毒性的重要致死因素。3．心血管系統(tǒng)治療劑量對心肌收縮力及血容量正常者普通無明顯影響，但低血容量病人可引發(fā)明顯血壓下降。4．消化系統(tǒng)可引發(fā)便秘、惡心、嘔吐,尚可使膽道內(nèi)壓力增加.5．泌尿系統(tǒng)可引發(fā)尿潴留.6．其它作用引發(fā)肝糖原分解增加，造成血糖升高.嗎啡可引發(fā)組胺釋放而致皮膚血管擴(kuò)張，尚可引發(fā)支氣管痙攣，誘發(fā)支氣管哮喘病人哮喘發(fā)作。(五）臨床應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥重要用于鎮(zhèn)痛，特別合用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引發(fā)的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。（六)毒性反映應(yīng)用過量嗎啡可造成全身急性毒性反映,其突出體現(xiàn)為昏迷、嚴(yán)重呼吸克制和瞳孔針尖樣縮小.個(gè)別患者還可有血壓、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐.最后因呼吸停止而致死。對嗎啡全身急性毒性反映的救治，應(yīng)及時(shí)行氣管插管人工通氣,補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)穩(wěn)定，并予以特異性拮抗藥納洛酮.二、阿片受體激動藥（一)嗎啡（morphine)是阿片中的重要生物堿，在阿片中的含量約為l0％。臨床重要用于急性疼痛治療.成人慣用劑量為8mg～10mg，靜脈注射時(shí)劑量酌減.可作為治療急性左心衰竭所致急性肺水腫的綜合方法之一，以減輕呼吸困難,增進(jìn)肺水腫消失。下列狀況應(yīng)禁用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻；③嚴(yán)重肝功效障礙;④伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變；⑤診療未明確的急腹癥；⑥待產(chǎn)和哺乳婦女；⑦1歲以內(nèi)嬰兒。（二）哌替啶(Pethidine）為苯基哌啶的衍生物，作用與嗎啡相似。哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1／l0。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50％；肌肉注射125mg,使痛閾提高75％，相稱于嗎啡15mg的效應(yīng)。由于哌替啶不良反映較多，麻醉科現(xiàn)已趨于將其裁減。(三)芬太尼（fentanyl)為合成的苯基哌啶類藥品，是臨床麻醉中最慣用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～125倍，作用時(shí)間約30min。對呼吸克制程度與等效劑量的哌替啶相似,對心血管系統(tǒng)的影響較輕，不克制心肌收縮力,普通不影響血壓。重要用于臨床麻醉,作為復(fù)合全麻的構(gòu)成部分。由于此藥對心血管系統(tǒng)的影晌小，慣用于心血管手術(shù)麻醉。(四）舒芬大尼(sufentani1)和阿芬太尼（alfentanil)均為芬太尼的衍生物,作用與芬大尼基本相似，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5~10倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其兩倍；阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較芬太尼小，為其1／4，作用持續(xù)時(shí)間為其l／3.臨床麻醉中亦重要用于復(fù)合全麻.(五)瑞芬大尼（remifentai1）為酯鍵芬太尼衍生物，純μ受體激動藥。臨床上其效價(jià)與芬太尼相似，為阿芬太尼的15～30倍.注射后起效快速，因其重要經(jīng)血漿酯酶分解代謝，藥效消失快,且輸注半衰期恒定，不隨輸注時(shí)間長短而變化，重復(fù)使用無蓄積作用。由于瑞芬大尼獨(dú)特的藥代動力學(xué)特點(diǎn),更合用于術(shù)中維持靜脈輸注。用于心血管手術(shù)病人,其去除率在心肺轉(zhuǎn)流后無變化。缺點(diǎn)是手術(shù)結(jié)束停止輸注后無鎮(zhèn)痛效應(yīng),甚至出現(xiàn)痛覺過敏，停藥前應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛藥予以防治。(六)二氫埃托啡（dihydroetorphine)是迄今為止作用最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥?？捎糜趧?chuàng)傷鎮(zhèn)痛和手術(shù)后鎮(zhèn)痛,用于晚期癌癥的疼痛亦可有明顯效果，但長久應(yīng)用可產(chǎn)生耐受和依賴。由于個(gè)體差別較大，劑量不易掌握,現(xiàn)已基本不用。三、阿片受體激動—拮抗藥這類藥重要部分激動k受體，拮抗μ受體，因而稱之為阿片受體激動—拮抗藥.（一）噴他佐辛（pentazocine）為苯嗎啡烷類合成藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1／4～l／3.肌肉注射后20min起效，持續(xù)約3h。此藥不產(chǎn)生欣快感,劑量較大時(shí)產(chǎn)生焦慮、不安等癥狀。極少產(chǎn)生依賴性。其呼吸克制作用與等效嗎啡相似，重要使呼吸頻率減慢?？墒寡獕荷?心率增快,血管阻力增高和心肌收縮力削弱，故禁用于急性心肌梗死時(shí)鎮(zhèn)痛.對胃腸道的影響與嗎啡相似，但較少引發(fā)惡心、嘔吐.臨床上重要用于鎮(zhèn)痛,但由于副作用較多，現(xiàn)已較少應(yīng)用.(二）布托啡諾（butophano1）為嗎啡南的衍生物，作用與噴他佐辛相似。其激動強(qiáng)度約為噴他佐辛的20倍,而拮抗強(qiáng)度約為其10倍~30倍。其鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的4倍～8倍，作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，肌肉注射2mg可維持鎮(zhèn)痛3h～4h。也有呼吸克制作用，但較嗎啡為輕.對心血管的影響輕微,極少使血壓下降。臨床上重要用于手術(shù)后中度至重度疼痛。（三）納布啡（nalbuphine）又名納丁啡.其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相似,約為噴他佐辛的3倍。其呼吸克制作用與等效劑量的嗎啡相似，也可產(chǎn)生依賴性。在嗎啡或芬太尼麻醉后,應(yīng)用此藥既可拮抗這些藥品的呼吸克制作用，又可運(yùn)用其本身的鎮(zhèn)痛作用，特別合用于心血管病人。（四）丁丙諾啡(buprenorphine）為長效和強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的30倍，其作用持續(xù)時(shí)間長，最少維持7h～8h，甚至可長達(dá)18h。呼吸克制作用與嗎啡相似，但出現(xiàn)較慢，持續(xù)時(shí)間也較長。對心血管的影響與嗎啡相似。重要用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛,肌肉注射0。3mg可維持6h~8h。四、阿片受體拮抗藥(一）納洛酮（naIoxone）此藥不僅可拮抗嗎啡等純阿片受體激動藥，并且可拮抗噴他佐辛等阿片受體激動—拮抗藥,但對丁丙諾啡的拮抗作用較弱。臨床上重要用于：①拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性全身毒性作用所致的呼吸克制；②拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘存作用；③拮抗母體內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥影響而致的新生兒呼吸克制；④對疑為麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮者，用此藥可激發(fā)戒斷癥狀，有診療價(jià)值.由于其作用持續(xù)時(shí)間短暫,用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性全身毒性作用時(shí)，單次劑量一旦拮抗作用消失,可再度陷入昏睡相呼吸克制。應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺忽然恢復(fù),可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，體現(xiàn)為血壓升高、心率增快、心律失常，甚至肺水腫和心室纖顫，因此須慎加注意.（二）納曲酮（naltrexone）為純阿片受體拮抗藥，其拮抗強(qiáng)度在人體中約為納洛酮的2倍。作用持續(xù)時(shí)間可長達(dá)24h。重要用于阿片類藥成癮者的治療，現(xiàn)在只有口服制劑。(三）納美芬（nalmefene)是納曲酮的衍生物，為純阿片受體拮抗藥。臨床最大劑量為1mg～2mg,人對納美芬的耐受良好，即使劑量增至12mg~24mg,亦僅產(chǎn)生頭沉、視力含糊、說話費(fèi)力等輕度不良反映.重要用于臨床麻醉時(shí)拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘存作用。五、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(tramadol），其可與阿片受體結(jié)合,但親和力弱.除作用于μ受體外，還克制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性克制通路,影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用.該藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1／10，其鎮(zhèn)痛作用可被納洛酮部分拮抗。不產(chǎn)生欣快感,鎮(zhèn)靜作用較哌替啶稍弱，鎮(zhèn)咳作用約為可待因的50％。臨床常以50mg~100mg肌肉注射或靜脈注射用于急、慢性疼痛治療。由于藥品極少產(chǎn)生呼吸克制作用,特別合用于老年、心肺功效差的病人。不良反映較少,但惡心、嘔吐有一定發(fā)生率。第四節(jié)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥一、概述非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(Nonsteriodalantiinflammatorydrugs,NSAIDs),是一類含有解熱鎮(zhèn)痛、且多數(shù)兼具消炎、抗風(fēng)濕、抗血小板聚集作用的藥品。它們鎮(zhèn)痛作用效能低,對銳痛效果差。重要用于炎癥、發(fā)熱和中、輕度疼痛的對癥治療.臨床上常根據(jù)NSAIDs對環(huán)氧酶（COX)的不同選擇性克制作用將其分為非選擇性COX克制劑、COX—2選擇性克制劑、環(huán)氧酶/脂氧酶克制劑及脂氧化酶克制劑。（一）作用機(jī)制1．消炎抗風(fēng)濕作用本類藥品除了非那西丁、撲熱息痛之外,均含有較強(qiáng)的消炎抗風(fēng)濕作用，重要用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。NSAIDs克制前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎作用。2．抗血小板凝集效應(yīng)阿司匹林可對TXA2和PGI2的合成都有克制作用，此種作用矛盾不影響阿司匹林的抗血小板凝集作用，并在避免血栓形成中含有重要意義，因此被廣泛用于防治冠狀動脈梗塞和血管栓塞性疾病。（二)不良反映1．胃腸道損傷為NSAIDs最常見的不良反映，尤以非選擇性COX克制劑為明顯，涉及腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血，甚至死亡。2．對血液系統(tǒng)的影響多數(shù)NSAIDs藥品都可克制血小板凝集，減少血小板粘附力，使出血時(shí)間延長.另外還可造成多個(gè)血細(xì)胞減少和缺少，其中以粒細(xì)胞減少和再生障礙性貧血較為常見，但普通發(fā)生率不高.3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等，可發(fā)生視神經(jīng)炎和球后神經(jīng)炎。4．可能引發(fā)肝、腎功效損害.5．其它如輕度升血壓作用、過敏反映等，較少見。典型的NSAIDs只能克制COX代謝物的形成,隨著人們對NSAIDs抗炎與不良反映機(jī)制以及對COX—1和COX-2構(gòu)造、功效的進(jìn)一步研究，近年又陸續(xù)研制開發(fā)出COX-2選擇性克制劑、對COX和5－脂氧酶(5—LOX）同時(shí)有克制作用的新型NSAIDs，明顯減少了NSAIDs的不良反映發(fā)生率,并減輕不良反映程度。二、非選擇性環(huán)氧化酶克制劑（一）阿司匹林(aspirin)又名乙酰水楊酸,醋柳酸,醋酸基水楊酸。為水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥中最慣用的藥品，其作用和用途重要有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕和抗血小板凝集。臨床應(yīng)用中檔劑量0。3g～0。6g，3次/日，對緩和感冒發(fā)熱、輕、中度疼痛如牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及痛經(jīng)效果較佳。大劑量3g～5g/日，分次口服，其消炎、抗風(fēng)濕作用明顯.小劑量30mg/日能克制血小板凝集,制止血栓形成，可用于防止短時(shí)腦缺血、心肌梗塞及瓣膜術(shù)后的血栓形成.(二）布洛芬（Ibuprofen)又名異丁苯丙酸，異丁絡(luò)芬.可克制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶，減少PG合成，故有較強(qiáng)的抗炎、抗風(fēng)濕及解熱鎮(zhèn)痛作用.其效果與阿斯匹林和保泰松相似而優(yōu)于撲熱息痛，但對胃腸道刺激較阿斯匹林輕,易耐受，不良反映小。臨床應(yīng)用重要用于緩和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀，每日5g~8g，每次1。0g，分次服；小朋友(100～125)mg/kg,每隔4h~6h服1次,連服1w，癥狀減輕時(shí)，逐步減量,直到每日60mg/kg。也可用于軟組織損傷、腰背痛、痛經(jīng)及口腔、眼部等手術(shù)后的鎮(zhèn)痛及高熱和感冒等癥的退熱,成人每次劑量0。3g～1.0g，每隔3h～4h1次;小朋友（10～20)mg/kg，每6h1次，每天總量不超出3。6g.（三）萘普生（Naproxen）又名甲氧萘丙酸，消痛靈。是一種高效低毒的消炎、解熱鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛、解熱作用優(yōu)于阿司匹林，作用時(shí)間較長，為7h～8h。消炎作用強(qiáng)于阿司匹林、保泰松和吲哚美辛.對血小板的粘附和聚集反映也有一定的克制作用.臨床應(yīng)用重要用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、急性痛風(fēng)等?？癸L(fēng)濕治療時(shí)，成人0。25g/次，2次/d，小朋友0。01g/kg，分2～3次服用；急性痛風(fēng)時(shí)，初次0。75g，后來0.25g，8h1次。對輕、中度疼痛有確切療效,如痛經(jīng)、偏頭痛、牙痛、手術(shù)后疼痛等,初次0。5g，后來給0。25g，6～8h。（四）吲哚美辛（Indomethacin）又名吲哚辛、消炎痛.含有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，是最強(qiáng)的前列腺素（PG)合成酶克制劑之一，鎮(zhèn)痛作用亦強(qiáng)。尚可使下視丘體溫調(diào)節(jié)中樞的前列腺素合成受克制，引發(fā)體溫中樞興奮性下降，造成外周血管擴(kuò)張、出汗,增加散熱。臨床應(yīng)用吲哚美辛對炎性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，50mg吲哚美辛相稱于600mg阿司匹林的鎮(zhèn)痛效能。有明顯的抗炎及解熱作用，對強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的療效，可用于治療頑固性和惡性腫瘤發(fā)熱.近年來還用于治療慢性腎炎、腎小球腎炎和腎病綜合征等治療.普通不適宜采用大劑量，以避免發(fā)生不良反映。（五)氟比洛芬酯（flurbiprofen)近年來臨床麻醉中應(yīng)用廣泛。為一種以脂微球?yàn)檩d體的非選擇性NSAIDs，進(jìn)入體內(nèi)可靶向聚集于手術(shù)切口及炎癥部位，在羧基酶的作用下快速水解成氟比洛芬,通過氟比洛芬克制前列腺素合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用.重要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，慣用劑量50mg術(shù)畢前靜注，繼之予200mg～300mg與小劑量阿片類藥品混合行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)（PCIA）.隨著研究進(jìn)展，不少學(xué)者根據(jù)其靶向聚集作用建議在切皮前即開始使用，稱超前鎮(zhèn)痛。臨床劑量的氟比洛芬酯不良反映同其它非選擇性COX克制劑，但發(fā)生率較低。與喹諾酮類藥品合用有造成抽搐的可能。三、環(huán)氧化酶—2選擇性克制劑(一）美洛昔康（meloxicam)美洛昔康為酸性烯醇碳氧酰胺的衍生物,對COX-2的選擇性較強(qiáng)。重要用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，療效較好,胃腸道不良反映較少,但對含有心腦血管血栓形成傾向者其應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)增加。慣用劑量：15mg/日，口服，肝、腎功效障礙者可酌減至7。5mg。（二）帕瑞昔布（Parecoxib）為伐地昔布的前體藥品,靜注或肌注后經(jīng)肝臟酶水解后快速轉(zhuǎn)化為有藥理學(xué)活性的伐地昔布。本品單次靜注40mg后約7min～13min即可產(chǎn)生止痛作用，約2h達(dá)最大效果.不良反映及禁忌同其它COX-2選擇性克制劑。重要用于手術(shù)后疼痛的短期治療.對應(yīng)用該藥后與否增加心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，現(xiàn)在國內(nèi)外尚存在爭議，在決定使用前應(yīng)評定患者的整體風(fēng)險(xiǎn)。(三）塞來昔布（Celecoxib）重要用于急慢期骨關(guān)節(jié)炎和\t”_blank"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，老年及肝腎功效障礙都無需調(diào)節(jié)劑量，該藥和華法令或其它類似藥品聯(lián)合應(yīng)用或其劑量變化后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)親密監(jiān)測凝血功效。四、環(huán)氧酶/脂氧酶克制劑（一）替尼達(dá)普（tenidap）替尼達(dá)普含有對環(huán)氧酶（COX）和脂氧酶(LOX）的雙重克制作用，由于對其LOX的克制使白三烯（LTs)生成減少.還可克制白介素-1、白介素—6和腫瘤壞死因子（TNF）及膠原酶的產(chǎn)生。用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,口服150mg，每日一次；骨關(guān)節(jié)炎，口服100mg,每日一次，效果明顯.重要不良反映有胃腸道不適，20％的病人發(fā)生可逆性的蛋白尿。（二）替美加定(timegadine)替美加定是一較強(qiáng)的抗炎、解熱鎮(zhèn)痛藥。其對COX和5—LOX都有克制作用，還能克制磷脂酶A2活性，從而克制花生四烯酸（AA）的釋放。對LOX的克制,克制了白三烯的生成及其引發(fā)的過敏反映;對COX的克制作用比吲哚美辛和萘普生強(qiáng).其急性毒性和胃腸道副作用均低于吲哚美辛。用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，口服250mg，每日1~2次，持續(xù)使用2~3w，病人耐受性良好,未見嚴(yán)重不良反映.第五節(jié)肌松藥為骨骼肌松弛藥（skeletalmusclerelaxant)的簡稱，選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭,臨時(shí)干擾正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛.重要用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持，ICU慣用于消除病人對通氣機(jī)抵抗而便于行機(jī)械通氣。根據(jù)肌松藥作用機(jī)制的不同,可分為去極化和非去極化肌松藥；根據(jù)時(shí)效不同,可分為超短時(shí)效、短時(shí)效、中時(shí)效和長時(shí)效等4類。一、去極化肌松藥（一）去極化肌松藥的特點(diǎn)是：①初次靜注在肌松出現(xiàn)前普通有肌纖維成串收縮;②對強(qiáng)直刺激或四次成串刺激（TOF)的反映不出現(xiàn)衰減;③強(qiáng)直刺激后對單刺激反映不出現(xiàn)易化;④抗膽堿酯酶藥不能拮抗其肌松作用.由于去極化肌松藥的作用機(jī)理復(fù)雜及不良反映和并發(fā)癥較多，限制了其應(yīng)用，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的去極化肌松藥僅有琥珀膽堿.琥珀膽堿（司可林、suxamethonium、succinylcholine）起效快、作用快速、完善、短效，重要用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管?？蔀檠獫{膽堿酯酶水解，其中間代謝產(chǎn)物琥珀單膽堿有較弱的肌松作用，但時(shí)效比琥珀膽堿長。血漿膽堿酯酶量和質(zhì)的異常，可影響琥珀膽堿的水解.小朋友對琥珀膽堿較成人不敏感,氣管插管劑量應(yīng)由成人的1mg/kg增加致1。5mg/kg。(二）不良反映重要涉及下列十方面。1．Ⅱ相阻滯類似于非去極化肌松藥的阻滯作用（見下文），可試用抗膽堿酯酶藥拮抗,但普通不主張拮抗，從機(jī)械通氣等待自主恢復(fù)為佳。2．心血管作用可產(chǎn)生竇性心動過緩，伴有結(jié)性和室性逸搏,在其前應(yīng)用阿托品可防止.成人偶可引發(fā)心動過速.3．高鉀血癥對已有高鉀血癥或腎功效衰竭致血鉀升高者,不適宜應(yīng)用該藥。4．肌纖維成束收縮快速靜注琥珀膽堿常發(fā)生肌纖維成束收縮，以小量非去極化肌松藥可消除琥珀膽堿引發(fā)的肌纖維成束收縮,但不建議應(yīng)用泮庫溴銨，因其含有克制血漿膽堿酯酶作用。5．眼內(nèi)壓增高琥珀膽堿引發(fā)眼外肌痙攣性收縮,脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張為眼內(nèi)壓升高的重要因素。6．顱內(nèi)壓升高琥珀膽堿升高顱內(nèi)壓的時(shí)間并不長，僅持續(xù)數(shù)十秒。但對顱內(nèi)壓升高致顱內(nèi)順應(yīng)性差的病人,其升高顱內(nèi)壓的幅度大，持續(xù)時(shí)間長，預(yù)先靜注小量非去極化肌松藥可減輕。7．胃內(nèi)壓升高琥珀膽堿使部分病人胃內(nèi)壓不同程度升高，對飽胃病人可引發(fā)胃內(nèi)容物返流及誤吸.其前應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥和（或)抗迷走藥均可減輕該作用.8．術(shù)后肌痛術(shù)后肌痛與肌纖維成束之間的關(guān)系尚未完全確認(rèn)，多不嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間普通不超出3d.小手術(shù)、青壯年、女性和術(shù)后早期下床活動的病人術(shù)后肌痛的發(fā)生率較高。9．惡性高熱是一種遺傳性疾病。許多因素可激發(fā)其發(fā)生,其中涉及琥珀膽堿，且多見于琥珀膽堿與氟烷合用的病人。10．類過敏反映琥珀膽堿發(fā)生過敏反映與其它肌松藥的發(fā)生率相近，約為0。06％，但琥珀膽堿發(fā)生嚴(yán)重反映者最多，可發(fā)生過敏性休克、支氣管痙攣.二、非去極化肌松藥非去極化肌松藥的特點(diǎn)是：①在出現(xiàn)肌松前不出現(xiàn)肌纖維成束收縮；②對強(qiáng)直和TOF反映出現(xiàn)衰減;③對強(qiáng)直刺激后的單刺激反映出現(xiàn)易化現(xiàn)象；④肌松作用可為抗膽堿酯酶藥拮抗。按化學(xué)構(gòu)造可分為甾類和芐異喹啉類；按作用持續(xù)時(shí)間可分為短效、中效和長效藥。氯筒箭毒堿、氯二甲箭毒、加拉碘銨、阿庫氯銨和法扎溴銨因不良反映較多，現(xiàn)已停用。(一）甾類非去極化肌松藥1．泮庫溴銨（pancuronium)是人工合成的甾類雙季銨長時(shí)效肌松藥。重要經(jīng)腎代謝,小部分經(jīng)肝排出，肝功效不全或腎功效不全時(shí)泮庫溴銨的消除時(shí)間延長.在臨床劑量范疇無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，不釋放組胺，但有輕度迷走神經(jīng)阻滯作用和交感興奮作用,并可克制兒茶酚胺在末梢吸取，可致心率增快、血壓升高和心排血量增加，故高血壓、心動過速及心肌缺血者禁用。靜注潘庫溴銨(0。12～0.20）mg/kg，約120s后能夠作氣管插管,臨床肌松時(shí)間約為80min,總時(shí)效約為120min。重復(fù)用藥可出現(xiàn)蓄積作用。2．哌庫溴銨（pipecuronium）是一長時(shí)效甾類非去極化肌松藥，其作用強(qiáng)于泮庫溴銨，且阻滯時(shí)效長.臨床應(yīng)用劑量無心血管不良反映,也不釋放組胺,重要以原型經(jīng)腎由尿排出，部分在肝內(nèi)代謝，少量隨膽計(jì)排出，腎功效衰竭明顯延長其消除半衰期.氣管插管量為0。1mg/kg，3min～3.5min完全阻滯,臨床時(shí)效70min～110min，追加維持量在神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉為0.06mg/kg，此藥特別合用于心肌缺血性疾病和長時(shí)間手術(shù)及術(shù)后不需早期拔除氣管導(dǎo)管的病人.單次靜注哌庫溴銨對成人和嬰兒的作用較小朋友強(qiáng),老年人起效時(shí)間較慢,如無腎功效不全則不影響時(shí)效.3．維庫溴銨（vecuronium）是單季銨甾類肌松藥，與泮庫溴銨相比起效增快，藥效增強(qiáng)。其肌松強(qiáng)度與泮庫溴銨相似，但其時(shí)效縮短1/2～1/3，重要經(jīng)肝臟代謝和排泄，腎功效衰竭時(shí)可完全通過肝消除來代償，因此可應(yīng)用于腎功效衰竭病人。維庫溴銨極少釋放組胺,合用于心肌缺血和心臟病人。氣管插管量（0.07～0。15）mg/kg,約3min可達(dá)插管條件。由于維庫溴銨在臨床劑量無泮庫溴銨的解心臟迷走神經(jīng)作用，因此在術(shù)中應(yīng)用迷走興奮藥、β—受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥時(shí)容易產(chǎn)生心動過緩，甚至發(fā)生心搏停止，應(yīng)予注意。4．羅庫溴銨（rocuronium）為起效最快的中時(shí)效甾類非去極化肌松藥，靜脈注射0。60mg/kg90s后即可行氣管插管，對需行快速氣管插管而琥珀膽堿禁用者特別合用。其作用強(qiáng)度為維庫溴銨的1/7，時(shí)效為維庫溴銨的2/3。有弱的解迷走神經(jīng)作用,但在臨床應(yīng)用劑量并無明顯的心率和血壓變化.重要經(jīng)肝臟消除，老年人用藥量應(yīng)略減.（二）芐異喹啉類非去極化肌松藥1．米庫氯銨（mivacurium）是短時(shí)效雙酯型芐異喹啉類非去極化肌松藥.經(jīng)血漿膽堿酯酶代謝，在體內(nèi)消除不直接依賴肝腎功效,但肝腎功效均衰竭時(shí)則直接影響分解米庫氯銨的血漿膽堿酯酶,在血漿膽堿酯酶異?；蚧钚缘拖聲r(shí)，可影響米庫氯銨的時(shí)效.氣管插管量為0。2mg/kg，90s后可行氣管插管,臨床肌松維持15min～20min，特別合用于短時(shí)間手術(shù)。2．阿曲庫銨（atracurium）為人工合成的雙季銨酯型芐異喹啉化合物。其優(yōu)點(diǎn)是在體內(nèi)消除,不依賴肝腎功效。其中酯酶分解約占60％，余1/3在生理pH和體溫下即能進(jìn)行Hofmann消除?？焖凫o注大劑量（1mg/kg)時(shí)因可造成明顯組胺釋放而引發(fā)低血壓和心動過速，另外，尚可引發(fā)支氣管痙攣。但臨床用量（氣管插管量為0。4mg/kg～0.5mg/kg）時(shí)上述不良反映發(fā)生率極低,維持約25min～40min。3．順式阿曲庫銨（cis—atracurium）屬中時(shí)效肌松藥,較靠近臨床對抱負(fù)肌松藥的規(guī)定.其本質(zhì)為阿曲庫銨的異構(gòu)物,強(qiáng)度約為阿曲庫銨的4倍。重要通過Hofman消除，代謝產(chǎn)物N－甲四氫罌粟堿經(jīng)腎排泄。順式阿曲庫銨的藥效與藥代動力學(xué)與阿曲庫銨相似，且不受肝腎功效及年紀(jì)影響。區(qū)別在于順式阿曲庫銨不釋放組胺，氣管插管量為0。15mg/kg～0.2mg/kg，維持約25min~40min。三、影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對肌松藥的敏感性,術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的多個(gè)藥品亦可通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生互相作用，從而增強(qiáng)或削弱肌松藥作用。如神經(jīng)肌肉疾病中重癥肌無力對非去極化肌松藥非常敏感,而對琥珀膽堿相對不敏感；新生兒及老年人對非去極化肌松藥常體現(xiàn)為敏感性增加。低溫時(shí)非去極化肌松藥的作用增強(qiáng)，時(shí)效延長。呼吸性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、高鈉血癥、高鎂血癥和多個(gè)抗生素（特別是氨基甙類、多粘菌素等）及吸入麻醉藥、局麻藥、鈣通道阻滯藥、激素、利尿藥、免疫克制藥、抗腫瘤藥等均可增加對非去極化肌松藥的敏感性。而氨茶堿、血清茶堿及抗驚厥藥苯妥因鈉等則削弱非去極化肌松藥的作用。四、肌松藥作用的逆轉(zhuǎn)肌松藥作用的自然消退是因肌松藥在體內(nèi)分布和消除致血漿濃度不停減少，造成神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥不停進(jìn)入血循環(huán)，使神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥濃度減少，逐步失去其阻滯作用所致.手術(shù)結(jié)束時(shí)常可通過應(yīng)用特定藥品拮抗其肌肉松弛作用.（一)抗膽堿酯酶藥這類藥可臨時(shí)克制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿濃度，促使神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常。如新斯的明、依酚氯銨和吡啶斯的明。依酚氯銨起效最快,吡啶斯的明起效最慢，作用以新斯的明最強(qiáng)?？鼓憠A酯酶藥除克制乙酰膽堿酯酶外，尚作用于神經(jīng)肌肉接頭前及接頭后，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮傳遞和肌纖維收縮。然而，抗膽堿酯酶藥增加乙酰膽堿作用于神經(jīng)肌肉接頭的煙堿樣膽堿受體的同時(shí)亦可作用于毒蕈堿膽堿受體，致唾液分泌增多，腸蠕動增加以及心率減慢。為避免這類不良反映，該類藥品須與抗膽堿藥（如新期的明與阿托品以2:1混合)合用。（二）鉀通道阻滯藥作用于神經(jīng)肌肉接頭前，如4氨基吡啶可阻滯鉀離子由神經(jīng)末稍流出，延長神經(jīng)的去極化作用，增加釋放乙酰膽堿的時(shí)間和釋放量。但這類藥品對多個(gè)神經(jīng)末梢作用無特異性，進(jìn)而引發(fā)多個(gè)嚴(yán)重的不良反映，限制了其臨床應(yīng)用。(三)新型拮抗藥Org25969，能與甾體類肌松藥以1：1的比例形成化學(xué)螯合,加速肌松藥與乙酰膽堿煙堿受體分離，從而拮抗肌松藥的作用,由于作用不涉及毒蕈堿樣受體，不需要與抗膽堿藥合用。Org25969可有效拮抗甾體類肌松藥特別是羅庫溴銨的作用，對非甾體類肌松藥作用則不佳?，F(xiàn)在已開始在臨床應(yīng)用。第六節(jié)局部麻醉藥一、概述局部麻醉藥(localanaesthetics），簡稱局麻藥,是一類可阻斷神經(jīng)沖動和傳導(dǎo)，在乎識蘇醒的條件下，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)臨時(shí)性、可逆性感覺喪失的藥品.局麻藥重要由三個(gè)部分構(gòu)成：芳香基團(tuán)、中間鏈和胺基團(tuán)。芳香基團(tuán)為苯核，是局麻藥分子親脂疏水性的重要構(gòu)造。中間鏈由酯鍵或酰胺鍵構(gòu)成,決定局麻藥的代謝途徑并影響其阻滯效應(yīng).胺基大多數(shù)為叔胺，少數(shù)是仲胺.胺基團(tuán)決定局麻藥的親水疏脂性，重要影響藥品分子的解離度。（一)局麻藥分類根據(jù)中間鏈的不同,局麻藥可分為兩大類：中間鏈為酯鍵者稱酯類局麻藥，慣用藥品有普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因.中間鏈為酰胺鍵者稱酰胺類局麻藥，慣用藥品有利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、丙胺卡因和羅哌卡因等.另外，也可根據(jù)局麻藥作用時(shí)效的長短進(jìn)行分類,如短效局麻藥有普魯卡因、氯普魯卡因；中效有利多卡因和丙胺卡因；長效有丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因等。（二）藥理作用1．局部麻醉作用局麻藥對任何神經(jīng)（外周或中樞、傳入或傳出、突起或胞體、末梢或突觸）都有阻滯作用,使其興奮閥升高,動作電位減少，傳導(dǎo)速度減慢,直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性.阻滯的程度與局麻藥的劑量、濃度、神經(jīng)纖維的類別以及刺激強(qiáng)度等因素有關(guān).普通濃度由低至高，痛覺最先消失，依次為冷熱、觸覺和深部感覺，最后才是運(yùn)動功效.2．吸取作用/毒性反映局麻藥的劑量或濃度過高，或?qū)⑺幤氛`注入血管內(nèi),血中藥品達(dá)成一定濃度時(shí)可引發(fā)全身作用，其本質(zhì)為局麻藥的毒性反映,重要體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反映（詳見第十章）。另外，某些局麻藥如多卡因有不同程度的抗心律失常的作用,詳見第七節(jié)。二、酯類局麻藥（一）普魯卡因（procaine）最早應(yīng)用于臨床,1%普魯卡因仍為現(xiàn)在慣用的短效局麻藥之一。其對粘膜的穿透力弱，常局部注射用于浸潤、區(qū)域、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外阻滯麻醉。因其有時(shí)可引發(fā)過敏反映，故用藥前應(yīng)做皮膚過敏實(shí)驗(yàn)，對本藥過敏者可用利多卡因替代.（二）氯普魯卡因（chloroprocaine）為酯類短效局麻藥，有較強(qiáng)的抗光照、熱和濕穩(wěn)定性,可持續(xù)給藥而無快速耐藥性.其毒性較普魯卡因低,代謝產(chǎn)物不引發(fā)過敏，無需做皮試，臨床應(yīng)用方便易行。(三）丁卡因（tetracaine）又稱地卡因(dicaine）為長效局麻藥,對粘膜的穿透力強(qiáng)，慣用于表面麻醉.以0.5%~1％溶液滴眼,無角膜損傷等不良反映;也可用于區(qū)域阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外阻滯,因毒性大,普通不用于浸潤麻醉。三、酰胺類局麻藥（一）利多卡因(lidocaine）為中效局麻藥，現(xiàn)在應(yīng)用較多。相似濃度下與普魯卡因相比,利多卡因含有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范疇較大等特點(diǎn)，對組織幾乎無刺激性?？捎糜诙鄠€(gè)形式的局部麻醉,重要用于區(qū)域阻滯麻醉和硬膜外麻醉，慣用濃度為0.5％～2%。本藥也可用于心律失常的治療，對普魯卡因過敏者可選用此藥.（二）鹽酸利多卡因的pH值,并在CO2飽和條件下制成的碳酸利多卡因滅菌水溶液。因28℃以上常有結(jié)晶析出，宜在較低室溫下使用。與鹽酸利多卡因相比，本品含有起效快、阻滯完善所需時(shí)間短等特點(diǎn)，但血藥濃度安全范疇較窄。（三）布比卡因（bupivacaine）為長效局麻藥,化學(xué)構(gòu)造與利多卡因相似，局麻作用較利多卡因強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，0。5％~0.75％布比卡因廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)阻滯麻醉。其毒性與丁卡因相似，其中以心臟毒性尤為突出,隨著\t"_blank”左旋布比卡因及HYPERLINK”。com/view/1667870。htm"\t”_blank”羅哌卡因的出現(xiàn)，現(xiàn)在在臨床使用有減少趨勢.（四)HYPERLINK”http：//baike。百度.com/view/1546766。htm"\t”_blank”左旋布比卡因（levobupivacaine）為布比卡因的異構(gòu)體，藥理作用與布比卡因相似，但毒性相對較低,臨床應(yīng)用較安全。（五）_blank”羅哌卡因（ropivacaine）為含單一異構(gòu)體S-羅哌卡因的長效局麻藥。其對神經(jīng)的阻滯作用弱于布比卡因,對感覺纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動纖維，患者術(shù)后運(yùn)動障礙快速消失，即感覺運(yùn)動分離現(xiàn)象。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、心臟毒性均比布比卡因小,麻醉效果確切，作用時(shí)間長。低濃度羅哌卡因(0。125%～0。2％）多應(yīng)用于急性疼痛，如分娩及術(shù)后鎮(zhèn)痛等.高濃度的羅哌卡因（0。75％~1%）可用于硬膜外阻滯和區(qū)域神經(jīng)阻滯.(六)HYPERLINK”http://baike。百度.com/view/1667870。htm"\t"_blank”辛可卡因（cinchocaine）、依替卡因（etidocaine)、丙胺卡因（prilocaine)因毒性較大，臨床上應(yīng)用受限.第七節(jié)其它藥品隨著麻醉學(xué)定義的不停擴(kuò)展,臨床上對麻醉的規(guī)定越來越高,而麻醉的平穩(wěn)在一定程度上取決于麻醉科醫(yī)師對多個(gè)藥品的認(rèn)識及合理使用.為維持患者生命體征的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，圍術(shù)期與麻醉有關(guān)的藥品（如作用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的藥品等）應(yīng)用日漸增多.因心血管用藥使用最為廣泛，本節(jié)就其慣用藥作簡要介紹。作用于心血管系統(tǒng)的藥品種類繁多，重要涉及正性肌力藥、血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥及抗心律失常藥等。一、正性肌力藥亦稱強(qiáng)心藥,為本節(jié)難點(diǎn).重要指選擇性增強(qiáng)心肌收縮力的藥品,不涉及在增加心肌收縮力同時(shí)還含有其它不利于心衰治療的藥品.(一）洋地黃類（digitalium）為臨床最基本及最慣用的正性肌力藥，特別在治療急、慢性充血性心力衰竭（CHF）中含有重要地位。臨床上慣用的制劑涉及：地高辛（digoxin）、甲基地高辛（methyldigoxin）、西地蘭（lanatoside)、西地蘭D（deslanoside）、毒毛甙K（strophanthink)等.新型洋地黃類藥品亦已投入臨床使用，涉及5—噴吉妥辛（pengitoxin）、吉妥福酯(gitoformate）、甲海蔥次甙（meproscillarin）、黃夾次甙(peruvoside）及氨基糖甙類的ASI—222、LNF209和LND623等。1．作用機(jī)制洋地黃類的強(qiáng)心作用在于通過克制心肌膜上鈉-鉀ATP酶增加細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度，再經(jīng)鈉—鈣交換增進(jìn)鈣內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,心肌興奮收縮耦聯(lián)增強(qiáng)，從而體現(xiàn)出正性肌力效應(yīng)。2．不良反映重要涉及:①心律失常,如期前收縮,、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯；②胃腸道反映，如厭食、惡心、嘔吐；③神經(jīng)精神癥狀,如視覺異常、定向力障礙、多睡及精神錯亂等。合并水、電解質(zhì)紊亂,特別是低血鉀、腎功效不全者易致毒性反映,重要體現(xiàn)為各類心律失常，最常見為室性期前收縮:多體現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動過速，房性期前收縮,心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯.一旦發(fā)生洋地黃毒性反映須立刻停藥.對于快速性心律失常者，如血鉀濃度低則應(yīng)采用靜脈補(bǔ)鉀，但房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0。5mg～1.0mg皮下或靜脈注射，如無血流動力學(xué)紊亂，普通不需安置臨時(shí)心臟起搏器.3．圍術(shù)期應(yīng)用（1）治療充血性心衰：以收縮性心衰療效較好，如房顫伴心室率快及心衰時(shí)，應(yīng)首選洋地黃。對小朋友心衰，甚至有右向或左向分流的高排量狀況下，洋地黃為一線藥品。另外,對風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病所致慢性心衰的治療有效.但對肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、嚴(yán)重貧血和甲亢引發(fā)的心衰效果不佳，對嚴(yán)重二尖瓣和主動脈瓣狹窄及縮窄性心包炎引發(fā)的心衰療效差或無效。（2）心律紊亂：洋地黃對控制房顫、房撲和室上性心動過速有效。對CHF伴房顫的病人洋地黃為首選藥品；對陣發(fā)性房顫效果較差;對室性心律紊亂無效.(3）禁忌證：肥厚性梗阻型心肌病、預(yù)激綜合征、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)無心搏削弱、明顯舒張功效不全者，洋地黃應(yīng)視為絕對禁忌證。存在誘發(fā)洋地黃毒性反映的條件如低鉀、低氧、腎衰時(shí)應(yīng)視為相對禁忌證。（二）兒茶酚胺類（catecholamine）除典型的兒茶酚胺類正性肌力藥如腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素外，新型強(qiáng)心藥涉及受體激動劑多巴酚丁胺（dobutamine，dobutrex，獨(dú)步催）、多培沙明（dopexamine）、布托巴胺（butopamine）和對羥苯心安（prenalterol）等；多巴胺受體激動劑多巴胺(dopaminum）、異波帕明（ibopamine）、地諾帕明（denopamine）、非諾多泮（fenoldopam）等。1．作用機(jī)制兒茶酚胺類的強(qiáng)心作用重要是通過興奮對應(yīng)受體，使腺苷酸環(huán)化酶活化，細(xì)胞內(nèi)ATP環(huán)化形成cAMP，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶，使細(xì)胞外鈣離子通過受體的慢鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。另外受體激動劑還能提高肌漿網(wǎng)隔離鈣離子而使心肌收縮、舒張頻率增加。2．不良反映大劑量應(yīng)用時(shí)重要體現(xiàn)為多個(gè)心律失常及對應(yīng)部位血管過分收縮或舒張?jiān)斐傻钠鞴偃毖把獕后E升或驟降,普通停藥后短時(shí)間內(nèi)均可恢復(fù)。3．圍術(shù)期應(yīng)用(1)腎上腺素、去甲腎上素和異丙腎上腺素在心跳驟停急需正性肌力和正性變時(shí)作用時(shí),重要選用腎上腺素,用量上現(xiàn)在尚存在爭議，傾向于主張大劑量或劑量遞增使用。對體外循環(huán)術(shù)后嚴(yán)重低心排出量和心肌頓抑療效佳,若劑量已超出2ug/(kg?min）應(yīng)考慮主動脈球囊反搏。去甲腎上腺素最慣用于休克狀態(tài)伴周邊血管擴(kuò)張的病人。異丙腎上腺素是相對純的β受體激動劑(β1、β2），理論上最合用于心肌收縮功效減退和心率減慢，特別伴外周血管阻力較高者，在伴有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯對阿托品反映不好時(shí)應(yīng)改用異丙腎上腺素。(2）多巴胺和多巴酚丁胺重要用于解決難治性心衰、休克低血壓或體外循環(huán)術(shù)后低心排和心肌頓抑,特別對需要升壓和增加心排出血量而無明顯心動過速和心室激惹性的病人為首選藥。在使用辦法上現(xiàn)在仍強(qiáng)調(diào)從小劑量開始，注意個(gè)體化及聯(lián)合用藥。對有室性心律失常及嗜鉻細(xì)胞瘤病人禁用。多巴酚丁胺其正性肌力作用強(qiáng)而正性變時(shí)性較弱，特別適合急性左心功效衰竭、不伴低血壓的心衰和可逆性心肌克制、心臟手術(shù)后低心排伴中度低血壓，特別伴竇速或室性心律及冠心病心衰特別右室梗死所致心衰的治療。（3）新型多巴胺類衍生物多培沙明因有正性變時(shí)效應(yīng)和突出的血管擴(kuò)張作用,臨床重要用于擴(kuò)張型心肌病引發(fā)的心衰。異波帕明合用于輕中度多個(gè)因素所致的慢性心衰.對羥苯心安可用于不同因素引發(fā)的心衰，特別可用于缺血性心臟病者，并可用于受體阻滯劑過量、急性心肌梗死及感染性休克所致低排血量性心衰.（三）非洋地黃非兒茶酚胺類以磷酸二酯酶Ⅲ克制劑（phosphodiesteraseⅢinhibitor,PDEⅢ）為代表，涉及二氫吡啶類（dipyridines）中氨力農(nóng)（amrinone）、米力農(nóng)（milrinone）和咪唑類（imidazolones）的依諾昔酮（enoximone）及比羅昔酮（piroximone）等。在新型強(qiáng)心藥中，尚有通過提高心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性的藥品如鈣增敏劑甲磺唑（sulmazole）、匹莫苯（pimobendan）、EMD53998及作用于心肌細(xì)胞膜離子通道的強(qiáng)心藥如DPI201和具廣泛藥理作用喹啉酮類如維司力農(nóng)（vesnarinone）、OPC18790等,已開始在臨床使用。1．作用機(jī)制磷酸二酯酶Ⅲ克制藥（PDEⅢ）是通過克制PDE活性，減少cAMP滅活,提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，使鈣通道開放，鈣離子內(nèi)流產(chǎn)生正性變力效應(yīng)和血管擴(kuò)張效應(yīng),故亦稱強(qiáng)心擴(kuò)血管藥或變力擴(kuò)血管藥.另外，還含有一定程度的加緊心肌舒張速率作用,產(chǎn)生正性變時(shí)效應(yīng)。2．不良反映用量較大時(shí)副作用較多：如靜脈注射氨力農(nóng)3mg/kg或口服10mg/kg時(shí)可見明顯血壓下降，靜脈推注過快時(shí)易出現(xiàn)心率增快和室性早搏.另外尚有胃腸道反映，如惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退等。長久大劑量使用可出現(xiàn)血小板減少，停藥后可回升。其它如過敏反映、發(fā)熱、胸痛、球結(jié)膜充血、肌炎等較罕見，需立刻停藥.3．圍術(shù)期應(yīng)用(1)氨力農(nóng)和米力農(nóng):其作用類似聯(lián)合應(yīng)用多巴胺和硝普鈉。合用于對常規(guī)治療無效的急、慢性心衰、心肌梗死伴心源性休克用多巴胺和多巴酚丁胺無效者.（2）依偌昔酮和比羅昔酮:最適于急性肺水腫、心源性休克及等待心臟移植病人的治療，也用于心肌病難治性心衰的治療。（3)甲磺唑和匹莫苯：合用于多個(gè)急、慢性心衰。二、血管收縮藥（一）分類重要涉及擬腎上腺素藥、血管緊張素類和血管加壓素類三種。圍術(shù)期最慣用于多個(gè)因素引發(fā)的低血壓、休克和低心排血量等治療.由于這種血壓升高常以犧牲組織灌注、增加心臟負(fù)荷和心肌氧耗為代價(jià),使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照從低濃度、小劑量、慢速開始的原則，并盡量避免長時(shí)間使用.（二）臨床慣用藥品應(yīng)用1．腎上腺素重要用于：①心臟復(fù)跳的首選藥;②防治嗜鉻細(xì)胞瘤切除后的低血壓;③抗過敏和心源性休克;④心臟手術(shù)后嚴(yán)重低心排血量；⑤緩和支氣管痙攣.重要缺點(diǎn)是增加氧耗和引發(fā)肺高壓甚至右心衰.2．去甲腎上腺素重要用于：①防治嗜鉻細(xì)胞瘤切除后的低血壓；②需增加體循環(huán)血管阻力(SVR)時(shí)。重要缺點(diǎn)是可能加重腎缺血，長時(shí)間大劑量使用可致心內(nèi)膜下心肌梗死。3．去氧腎上腺素重要用于:①合并低SVR時(shí)的低血壓；②室上性心動過速;③與硝酸甘油合用治療冠脈搭橋手術(shù)后低心排；④用于法洛四聯(lián)癥缺氧發(fā)作時(shí)以減少右向左分流；⑤體外循環(huán)期間增加SVR。重要缺點(diǎn)為可明顯增加肺血管阻力(PVR）,減少腎和其它器官灌注。4．間羥胺重要用于SVR減少引發(fā)的低血壓和臨時(shí)性低血容量治療。重要缺點(diǎn)是增加肺血管阻力，撤藥時(shí)需逐步減量。5．甲氧胺重要用于低SVR性低血壓和低容量性低血壓的臨時(shí)治療，其藥理作用及缺點(diǎn)與去氧腎上腺素相似。6．多巴胺血管收縮效應(yīng)呈劑量依賴關(guān)系,存在低排高阻引發(fā)的低血壓時(shí)與硝普鈉合用品有較好的療效。7．血管加壓素可用來治療伴有頑固性休克的室顫患者，對應(yīng)用腎上腺素后仍未恢復(fù)心率的患者,應(yīng)用該藥可能有效.三、血管擴(kuò)張藥涉及多個(gè)降壓藥，在圍術(shù)期高血壓、充血性心衰、控制性降壓、缺血性心臟病伴周邊阻力增加或急性心肌梗死等狀況下廣泛使用。重要涉及：血管平滑肌松弛劑、腎上腺素受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑。（一）血管平滑肌松弛劑1、硝普鈉重要通過作用于血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，通過鳥核苷酸環(huán)化酶使cGMP增加而松弛血管平滑肌。使用時(shí)須注意該藥藥品毒性、反射性心率增快、低氧血癥、竊血現(xiàn)象、增加顱內(nèi)壓及反跳癥狀等。臨床重要用于：①控制性降壓和高血壓病人的降壓；②治療心功效不全和低心排出量.2、硝酸甘油其擴(kuò)張靜脈的作用不小于擴(kuò)張動脈.其特點(diǎn)是選擇性減少前負(fù)荷，對心肌缺血、急性心衰、急性肺高壓及右心衰有效,能緩和膽絞痛和食道痙攣，不克制血小板功效等。缺點(diǎn)與硝普鈉相似，并具耐受性、依賴性和快速減敏性。臨床重要用于：①治療冠心病;②防止性保護(hù)心??；③控制性降壓。3、酚妥拉明是傳統(tǒng)的非選擇性α受體阻斷劑,以擴(kuò)張小動脈為主，兼有擴(kuò)小靜脈作用。臨床重要用于診療或控制嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中的高血壓、體外循環(huán)手術(shù)后低心排及急性心肌梗死后的充血性心衰.由于用藥后有明顯的體位性低血壓及反射性心動過速，限制其應(yīng)用。4、烏拉地爾（壓寧定）是一種選擇性α受體阻斷劑,中樞5—羥色胺、受體激動劑，降壓作用較溫和、安全，腎血流和心率普通不受影響，近年其臨床用途有擴(kuò)大的趨勢.圍術(shù)期重要用于控制麻醉過程的高血壓及合并CHF的病人.壓寧定對高血壓所致的CHF療效最佳,另一方面為心肌梗死和擴(kuò)張性心肌病所致的心衰，但對風(fēng)心病心衰應(yīng)慎用.（二)腎上腺素能受體阻斷劑按對受體的選擇性分為:α受體、β受體、α和β受體阻斷藥。按作用時(shí)間：分長效和短效類。1、酚妥拉明和妥拉唑啉(phentolamine，tolazoline）為短效α1、α2受體非選擇性拮抗藥。臨床重要用于外周血管痙攣性疾病，如肢端動脈痙攣性病變、去甲腎上腺外漏、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、診療高血壓危象、術(shù)前準(zhǔn)備；抗休克；急性心肌梗死、充血性心衰的治療.2、酚芐明（phenoxybenzamine）又名苯芐胺(dibenzyline)，為長效α受體非選擇性拮抗藥。藥理作用及臨床應(yīng)用與酚妥拉明相似但較持久。不良反映重要有體位性低血壓、反射性心動過速、心律失常、鼻塞，宜緩慢給藥。3、β受體阻斷藥根據(jù)不同β亞型受體可分為多個(gè)品種,如阻斷β1受體，可減慢心律，減輕心臟負(fù)荷;阻斷β2受體，可減少肺動脈和外周血管阻力，并能舒張支氣管。在圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的臨床條件合理選用。如缺血性心臟病、高血壓、急性室上性及室性心律失常、心力衰竭等.（三)鈣通道阻滯劑是指能選擇性阻滯細(xì)胞膜上的鈣離子通道,從而減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的藥品.該類藥品對心臟含有負(fù)性變力、變時(shí)、變率作用，可擴(kuò)張動脈血管，對心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞含有一定保護(hù)作用，尚可非特異性抗交感和克制血小板聚集。鈣通道阻滯劑種類繁多，其中硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、地爾硫卓和維拉帕米為臨床慣用藥品。圍術(shù)期慣用于治療冠心病心絞痛、高血壓、室上性心動過速及心內(nèi)手術(shù)和心臟移植手術(shù)的心肌保護(hù)。另外，尼卡地平對冠狀動脈有選擇性擴(kuò)張作用，可使冠脈阻力下降，冠脈流量增加,使血流趨向于缺血心肌區(qū)域，增進(jìn)心肌有氧氧化,對治療伴心肌缺血的病人有十分重要的意義。尼莫地平對腦血管有特異性擴(kuò)張作用,可使病人腦血管阻力明顯下降，腦血流量增加。四、抗心律失常藥圍術(shù)期因多個(gè)刺激及原有疾病的影響，患者可產(chǎn)生不同類型的心律失常，其中有一部分需立刻治療。臨床絕大多數(shù)抗心律失常藥均是通過影響心肌動作電位時(shí)程中不同時(shí)相離子通道電生理而起作用。根據(jù)抗心律失常藥品的細(xì)胞電生理學(xué)作用,將其分為下述幾類。（一）Ⅰ類藥品即鈉通道阻滯劑。1．普魯卡因酰胺能同時(shí)對抗房性、結(jié)性和室性心律紊亂，以克制房室結(jié)下列的傳導(dǎo)為主，對室性心律失常療效最佳,對房性心律失常則次之。該藥有負(fù)性變力及擴(kuò)外周血管作用，血壓下降與劑量和給藥速度呈正有關(guān)。因?qū)π呐K有一定的潛