“高血壓、高血脂”相遇該如何處理

“高血壓、高血脂”相遇，該如何處理？改變生活方式、控制血壓和血脂、兼顧危險(xiǎn)因素干預(yù)的治療才有長久獲益。《中國心血管病報(bào)告2015》數(shù)據(jù)顯示，我國卒中發(fā)病率正在以每年6.5%的速度增長，并出現(xiàn)發(fā)病年輕化、患病率逐年上升趨勢。冠心病與卒中同為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），具有相同的病理生理機(jī)制，是動(dòng)脈粥樣硬化這一全身性疾病在不同器官的具體表現(xiàn)。因此，要解決這一類疾病，就要從控制危險(xiǎn)因素入手，即高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙。4月17日的青年演說家直播間邀請到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科徐琛華主治醫(yī)師。她從病例分享切入對ASCVD早期干預(yù)策略展開評述。直播間同時(shí)也邀請到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心內(nèi)科邱朝暉主任醫(yī)師、上海長征醫(yī)院心內(nèi)科潘曉明副主任醫(yī)師作為點(diǎn)評嘉賓與主講醫(yī)師互動(dòng)，共同討論不同降壓調(diào)脂方案優(yōu)劣及其預(yù)后。病例匯報(bào)患者，男，46歲。主訴：頭暈頭脹2月余加重1周?，F(xiàn)病史：患者近2月有陣發(fā)性頭暈頭脹，時(shí)伴前額部隱痛。1月前就診，查血壓140/90mmHg，頭顱CT（-），考慮為臨界性高血壓，未接受藥物治療。近1周癥狀加重，門診測血壓150/95mmHg，診斷為1級高血壓。既往史：糖尿病史3年余，否認(rèn)高血壓史。個(gè)人史及家族史：吸煙10余年，每天10-20支，偶爾喝酒，平時(shí)應(yīng)酬多，運(yùn)動(dòng)少，公司經(jīng)理，工作壓力大；母親有糖尿病，父親患嚴(yán)重高血壓，55歲曾有腦溢血。體格檢查：患者身高172cm，體重83kg；T36.8℃,P76次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，神清，雙瞳等大、等圓、光敏，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肺聽診未聞及羅音，腹平軟，肝脾未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。病理性反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.48*109/L，RBC4.24*1012/L，Hb128g/L；生化：TC6.84mmol/L、LDL-C4.9mmol/L、HDL-C0.88mmol/L、TG3.75mmol/L、空腹血糖：6.8mmol/L，余生化（-）HbA1c：7.5%；尿常規(guī)：未見異常；心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱；眼底檢查：DR（非增值性）；頸動(dòng)脈檢查：左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，二側(cè)內(nèi)膜增厚。EKG：左心室高電壓，伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對稱倒置。圖1：眼底檢查圖2：EKG：左心室高電壓，伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波不對稱倒置■

診斷：高血壓病1級（高危組）糖尿病2型糖尿病視網(wǎng)膜病變（早期）高脂血癥（混合型）頸動(dòng)脈硬化（斑塊形成）■

治療方案及隨訪結(jié)果：醫(yī)生針對患者情況給出了3種治療方案，并在第2周和第4周進(jìn)行了治療結(jié)果隨訪。方案1：囑多運(yùn)動(dòng)及控制飲食；纈沙坦80mgqdpo；阿司匹林100mgqdpo；醫(yī)生曾建議他汀降脂治療，但患者擔(dān)心藥物導(dǎo)致肝損，未接受降脂藥物。隨訪結(jié)果：2周后診室血壓：145/90mmHg；時(shí)有頭暈頭脹痛，未繼續(xù)好轉(zhuǎn)，時(shí)有失眠/早醒；考慮沙坦類僅使用2周，仍堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用纈沙坦80mgqdpo；第4周診室血壓135/85mmHg，患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用。方案2：每周2-3次，每周30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)嚴(yán)格飲食控制；奧美沙坦20mgqdpo；阿司匹林100mgqdpo；普伐他汀40mgqdpo；勞逸結(jié)合，緩解壓力，注意睡眠質(zhì)量，烏靈膠囊2粒tidpo。隨訪結(jié)果：隨訪第3天自測血壓：130/85mmHg，2周后診室血壓：125/80mmHg；癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶有有失眠/早醒；堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用；隨訪第4周，診室血壓120/80mmHg，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用奧美沙坦、普伐他汀、阿司匹林。方案3：囑多運(yùn)動(dòng)及飲食控制；氨氯地平5mgqdpo；阿司匹林100mgqdpo；瑞舒伐他汀10mgqdpo。隨訪結(jié)果：隨訪2周后診室血壓：125/80mmHg；癥狀基本好轉(zhuǎn)，偶有有失眠/早醒；堅(jiān)持要求患者繼續(xù)服用氨氯地平5mgpo；隨訪第4周，診室血壓115/70mmHg，患者癥狀基本消失，繼續(xù)服用氨氯地平?！?/p>

方案點(diǎn)評：點(diǎn)評主要圍繞三個(gè)方面進(jìn)行：降壓效果分析；藥物選擇是否符合指南要求；治療方案是否利于改善患者長期預(yù)后。要明確以上三點(diǎn)，首先需要對該患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層評估。使用危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)可以簡單快速評估多個(gè)變量，綜合該患者的年齡、血壓、BMI、吸煙狀況、膽固醇水平、糖尿病基礎(chǔ)，得出絕對危險(xiǎn)值為16.8%（10年缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)中危）。即：該患者10年缺血性心臟病絕對風(fēng)險(xiǎn)是平均水平的8.8倍、最低風(fēng)險(xiǎn)的33.6倍。參考國內(nèi)外最新權(quán)威指南并結(jié)合患者個(gè)體特質(zhì)，應(yīng)從控制血壓、血糖，調(diào)整血脂，控制體重，戒煙限酒以及治療性生活方式調(diào)整6個(gè)方面共同干預(yù)ASCVD發(fā)生發(fā)展。針對以上6點(diǎn)對3種方案點(diǎn)評如下：方案1僅以沙坦類和阿司匹林作為一級預(yù)防，未對其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。盡管可將血壓控制在較低危險(xiǎn)度，但對長期獲益并無改善；方案2有目的地進(jìn)行了體重管理，在身心治療方面進(jìn)行了壓力管控并改善睡眠，在用藥方面使用奧美沙坦平穩(wěn)降壓、普伐他汀降脂、阿司匹林抗血小板治療，可以有效改善長期預(yù)后；方案3僅提到了運(yùn)動(dòng)和飲食改變，缺乏全面的生活方式調(diào)整，氨氯地平降壓快速平穩(wěn)，患者對治療的接受度好，但對ASCVD逆轉(zhuǎn)無益。綜上我們認(rèn)為：方案1：降壓早期不達(dá)標(biāo)、干預(yù)力度不全；方案2：早期達(dá)標(biāo)、干預(yù)全面、患者依從性好；方案3：達(dá)標(biāo)速度稍慢、干預(yù)不全面。專家點(diǎn)評★

小劑量他汀聯(lián)合依折麥布相比常規(guī)劑量他汀治療，更適合哪一類患者？常規(guī)劑量他汀不耐受者更適合——邱朝暉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心內(nèi)科

主任醫(yī)師各版本最新的ASCVD指南均推薦常規(guī)劑量他汀作為一線治療，小劑量他汀聯(lián)合依折麥布做為二線方案。但從國人體質(zhì)角度考量，有些人使用常規(guī)劑量他汀會(huì)出現(xiàn)肌肉及肝臟的副作用。對于這類患者，聯(lián)合用藥方案應(yīng)該更適合。他汀聯(lián)合依折麥布：11＞2——潘曉明

上海長征醫(yī)院心內(nèi)科

副主任醫(yī)師與單用常規(guī)他汀相比，聯(lián)合依折麥布可以在原有基礎(chǔ)上將LDL-C再降低20mg/dL。對于單藥應(yīng)用不達(dá)標(biāo)的患者，兩藥連用可進(jìn)一步降低LDL-C值。但對于小劑量他汀聯(lián)合依折麥布，正如邱主任所說，更適合常規(guī)劑量無法耐受的患者使用。特殊體質(zhì)，特殊治療——徐琛華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科

主治醫(yī)師亞裔，尤其是中國人群中有相當(dāng)比例對他汀不耐受，針對這些人使用小劑量他汀聯(lián)合依折麥布會(huì)比使用常規(guī)劑量他汀副作用更小，而且降低LDL-C幅度不遜色于常規(guī)劑量他汀的一線治療?！?/p>

不同種類降壓藥物之間是否存在等效劑量換算？靶點(diǎn)不同，無法比較——邱朝暉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心內(nèi)科

主任醫(yī)師首先，原發(fā)性高血壓病理機(jī)制和病因存在差異，不同種類藥物的作用靶點(diǎn)也各不相同，同一種類的不同品種間也存在差異。因此，我認(rèn)為不同種類藥物之間不存在等效劑量換算。相似≠相同，不可劑量等效化——潘曉明

上海長征醫(yī)院心內(nèi)科

副主任醫(yī)師我們希望存在這樣一個(gè)簡單便捷的換算關(guān)系，但不同類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)以及藥理學(xué)作用不盡相同，不可能存在等效劑量；盡管同類