內(nèi)科心內(nèi)簡答題

心內(nèi)第二章心衰1.心力衰竭的分期是什么?（難）前心衰階段：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟構(gòu)造、功效異常，無心衰癥狀和體征前臨床心衰階段：患者無心衰癥狀、體征，但已發(fā)展為構(gòu)造性心臟病，如左室肥厚、無癥狀性瓣膜性心臟病、既往心肌梗死史臨床心衰階段：患者已有基礎(chǔ)構(gòu)造性心臟病，既往或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀、體征。難治性終末期心衰階段：患者雖經(jīng)嚴(yán)格優(yōu)化內(nèi)科治療，但休息時(shí)仍有癥狀，常伴心源性惡病質(zhì)，須重復(fù)長久住院。2.美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功效分級(jí)。Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限制，普通活動(dòng)不引發(fā)乏力、呼吸困難等癥狀。Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，普通活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于普通活動(dòng)引發(fā)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。3.心衰的常見誘因、慢性左心衰竭的臨床體現(xiàn)誘因①感染：呼吸道感染最常見、最重要；感染性心內(nèi)膜炎SIE，發(fā)病隱匿易漏診②過分體力消耗或情緒激動(dòng)：妊娠后期、分娩、暴怒③心律失常：房顫最常見，是誘發(fā)心衰最重要因素；其它快速性或嚴(yán)重緩慢性心率失常亦可誘發(fā)④血容量增加：鈉鹽攝入過多、靜脈液體注射過多過快⑤治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥⑥原有心臟病加重或其它疾病：冠心病發(fā)生心梗、風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)、合并甲亢或貧血臨表（肺循環(huán)淤血+心排血量減少）癥狀：①不同程度的呼吸困難，涉及勞力性呼吸困難（最常見）、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫（最嚴(yán)重）；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減少、頭暈、心慌；④少尿、腎功效損害癥狀（腎是心排血量減少最先受累部位）乏力，肺（呼吸困難、咳嗽），腎（腎損害，少尿）體征：①肺底濕啰音：隨病情加重，可從局限于肺底部至全肺，側(cè)臥下垂一側(cè)啰音較多②心臟：基礎(chǔ)心臟病體征+肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大（增加容量負(fù)荷）、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音4.右心衰的臨床體現(xiàn)（易）癥狀①消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐②勞力性呼吸困難③泌尿系統(tǒng)癥狀：少尿、夜尿增多、腎前性腎功不全體征①水腫：始于身體低垂部位的對(duì)稱性凹陷性水腫，可體現(xiàn)為胸腔積液②肝頸靜脈回流征陽性③肝臟腫大：肝淤血腫大伴壓痛，持續(xù)右心衰可致肝硬化④心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征+右室明顯擴(kuò)大致三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音5.舒張性心衰的診療（難）①有典型心衰的癥狀和體征；（呼吸困難、乏力）②LVEF正常，左心腔大小正常；③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功效異常的證據(jù);④超聲心動(dòng)圖檢查除外瓣膜病、心肌病、心包疾病等。6.心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別8支氣管哮喘心源性哮喘病史有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過敏病史有器質(zhì)性心臟病史發(fā)病年紀(jì)多見于青少年多見于中老年。發(fā)病季節(jié)好發(fā)于春秋季節(jié)發(fā)病季節(jié)性則不明顯。肺部體征呼氣時(shí)間延長、廣泛的哮鳴音，痰為白色泡沫黏痰在兩肺可聞及較多的干性啰音，重者有干濕啰音，咳粉紅色的泡沫痰。心臟體征無可見左心增大、心尖部奔馬律及病理性雜音。利鈉肽BNP正常升高胸部X線檢查正?？梢姺斡傺钥捎蠯erleyB線）及左心增大。有效治療藥品β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿利尿劑、RAAS克制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類等7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑有哪些不良反映？有何禁忌癥？（難）不良反映：低血壓、腎功效一過性惡化、高血鉀及干咳。禁忌癥：過敏者，妊娠哺乳期婦女，無尿性腎衰竭、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L），高血鉀（＞5.5mmol/L），低血壓8.正性肌力作用藥品重要涉及哪幾類？洋地黃類、β1激動(dòng)劑、磷酸二酯酶克制劑9.洋地黃類藥品治療心功效不全的適應(yīng)癥和禁忌癥。地黃廢諸侯，預(yù)激斗包梗8適應(yīng)證：伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心衰最佳，其它涉及擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、陳舊性心梗、高心病所致慢性心衰，不推薦應(yīng)用于NYHA心功效Ⅰ級(jí)的患者。慎用：肺源性心臟?。ㄒ字卸荆?、應(yīng)用可能克制竇房結(jié)或房室結(jié)功效或可能影響地高辛藥品濃度的藥品禁忌證：過敏、肺心病心衰、二度或重度房室傳導(dǎo)阻滯未植入起搏器、肥厚性心肌病、預(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心包縮窄型心衰、急性心梗地黃廢諸侯，預(yù)激斗包梗810.簡述洋地黃中毒的臨床體現(xiàn)和解決。（中檔）臨表：各類心律失常：室早最為常見，多體現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房早、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯；胃腸道反映：惡心、嘔吐，中樞神經(jīng)癥狀：頭暈、乏力?？焖俜啃孕穆墒С０閭鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特性性體現(xiàn)。解決：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立刻停藥。①單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；②快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。③有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品，普通不需安置臨時(shí)心臟起搏器。④電復(fù)律普通禁用，因易致心室顫動(dòng)。11.β受體阻斷劑治療心功效不全的適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證：NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)且病情穩(wěn)定的慢性收縮性心衰應(yīng)盡早、終身使用；NYHAⅣ級(jí)患者需待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。禁忌證：支氣管痙攣性疾病、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重周邊血管病、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、重度急性心衰12.舒張性心衰的治療要點(diǎn)。①主動(dòng)尋找治療基礎(chǔ)疾?、跍p少肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑③β受體拮抗劑：維持基礎(chǔ)心率50-60次/分④鈣通道阻滯劑：改善舒張功效、減少血壓、減慢心率⑤ACEI/ARB：控制高血壓，改善心肌及小血管重構(gòu)，有助于改善舒張功效，最合用于高血壓性心臟病及冠心病。⑥維持竇性心律，確保心室舒張期充足的容量⑦無收縮功效障礙的狀況下，禁用正性肌力藥。13.急性左心衰竭緊急救治方法①體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。②吸氧：立刻高流量鼻管給氧，嚴(yán)重者無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失。③救治準(zhǔn)備：靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。④鎮(zhèn)靜：嗎啡靜注，必要時(shí)每間隔15min重復(fù)一次，共2-3次，老人可肌注。⑤快速利尿：呋塞米2min內(nèi)靜注，后靜滴，4h后可重復(fù)1次靜注⑥氨茶堿⑦洋地黃類藥品：毛花苷C靜脈給藥⑧血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸脂類、α受體拮抗劑⑨正性肌力藥：β受體興奮劑（多巴胺、多巴酚丁胺），磷酸二酯酶克制劑（米力農(nóng)）第三章心律失常？14.心臟驟停在心電圖上有哪幾個(gè)類型？①室性快速心律失常：室顫/室撲，無脈室速②無脈搏性電活動(dòng)③心搏停止或嚴(yán)重心動(dòng)過緩。15.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥重要的臨床體現(xiàn)、心電圖體現(xiàn)、病因臨床體現(xiàn)患者出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心腦等器官供血局限性的癥狀：發(fā)作性頭痛、黑矇、乏力等，嚴(yán)重者可暈厥；如有心動(dòng)過速發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、心絞痛ECG①持續(xù)而明顯的竇性心動(dòng)過緩（50次/分下列），且并非由于藥品引發(fā)②竇性停搏與竇性傳導(dǎo)阻滯③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存④心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：心動(dòng)過緩、房性快速性心律失常交替發(fā)作⑤沒有應(yīng)用抗心律失常藥品的狀況下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩或一度房室阻滯⑥變時(shí)功效不全，運(yùn)動(dòng)后心率提高不明顯⑦房室交界區(qū)逸搏心率竇，竇，竇房房室，快慢，房顫，運(yùn)動(dòng)后心率，交界區(qū)病因某些病變過程（纖維化與脂肪浸潤、硬化或退行性變、淀粉樣變性、甲減、布氏桿菌、傷寒等感染）竇房結(jié)損害，竇房結(jié)周邊神經(jīng)和心肌病變，竇房結(jié)動(dòng)脈血供減少。16.試述心房顫動(dòng)體征的特點(diǎn)、心電圖特點(diǎn)和治療原則。（容易）體征：心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，頸動(dòng)脈a波消失。心音律脈心電圖體現(xiàn)：①P波消失，代之以小而不規(guī)則f波，形態(tài)與振幅變化不定，頻率約350～600次/分鐘；②心室率極不規(guī)則，未經(jīng)治療、房室傳導(dǎo)正常，心室率100-160次/分；③QRS波群形態(tài)普通正常，心室率過快可有室內(nèi)差別性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。治療原則：主動(dòng)尋找和解決的原發(fā)疾病和誘因；轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；減慢心室率；抗凝治療；射頻消融。17.簡述房顫的治療方略（難）=1\*GB3①抗凝治療：使用華法林抗凝，避免血栓形成=2\*GB3②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律：a.藥品轉(zhuǎn)復(fù)：陣發(fā)性房顫重復(fù)發(fā)作可用=1\*ROMANIa類、=1\*ROMANIc類和=3\*ROMANIII類藥品口服維持竇性心律。持續(xù)性房顫、病史短于1年、左心房增大不明顯、無附壁血栓者，可考慮復(fù)律和維持竇律治療。射頻消融治療；b.電轉(zhuǎn)復(fù)：藥品轉(zhuǎn)復(fù)無效時(shí)；c.射頻消融治療③控制心室率：β受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、地高辛。無器質(zhì)性心臟病的目的心室率＜110次/分？18.慢性房顫發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素糖尿病、高血壓、高血脂、年紀(jì)、吸煙、體重指數(shù)過高19.室性心動(dòng)過速的心電圖體現(xiàn)①3個(gè)或以上的室早持續(xù)出現(xiàn)②QRS波畸形，超出0.12秒，ST-T波方向與QRS主波方向相反③心室率普通為100-250次/分，心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則④心房活動(dòng)與QRS波無固定關(guān)系，形成室房分離，偶然有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房⑤普通發(fā)作忽然開始⑥心室奪獲與室性融合波20.什么是尖端扭轉(zhuǎn)型室速？治療辦法有哪些？尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室速，多發(fā)生在先天性和繼發(fā)性QT間期延長的基礎(chǔ)上，發(fā)作前有心動(dòng)過緩、QT間期延長和高大的U波，頻率多在200-250次/分，振幅和波群呈周期性變化，圍繞基線持續(xù)扭轉(zhuǎn)。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10秒后自行終止，易重復(fù)。治療：繼發(fā)性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，在病因治療的同時(shí)提高基礎(chǔ)心率、靜脈注射鎂鹽（硫酸鎂）等，可終止和防止短時(shí)間內(nèi)發(fā)作。先天性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可選擇β受體阻滯劑治療。21.III度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特性（中）①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，房室分離；②心房率快于心室率（房速、房撲、房顫）；③心室起搏點(diǎn)普通在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min下列，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。 22.抗心律失常藥品的VaughanWilliams分類及代表性藥品（難）Ia類：減慢動(dòng)作電位相上升速度（Vmax），延長動(dòng)作電位時(shí)程，如奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺Ib類：不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，如美利律、苯妥英鈉、利多卡因Ic類：減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動(dòng)作電位時(shí)限，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪II類：阻斷β腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾III類：阻斷鉀通道與延長復(fù)極，胺碘酮、索他洛爾IV類：阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓23.1987年北美心臟起搏電生理學(xué)會(huì)制訂的起搏器NBG代碼（難）第四章動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病24.心血管疾病完整的診療涉及哪幾方面的內(nèi)容（易）病因診療：如風(fēng)濕性心臟病、冠心病等（對(duì)因素不明的疾病，普通在病名前加上“原發(fā)性”或“特發(fā)性”，如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。┎±斫馄试\療：如二尖瓣狹窄、室間隔缺損、心肌梗死等病理生理診療：心功效狀況、心律等。25.冠心病危險(xiǎn)因素(最少列舉5項(xiàng))（易）①年紀(jì)，性別：40歲以上，49歲以上進(jìn)展較快，男性+女性絕經(jīng)期后多發(fā)②血脂異常：TC、TG、LDL-C、VLDL-C、apoB增高，apoA、HDL-C減少③高血壓④吸煙⑤糖尿病和糖耐量異常⑥肥胖⑦家族史：冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常家族史⑧其它：A型人格，口服避孕藥，高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇、高糖飲食26.何謂冠心病？（易）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病。分為慢性冠心病CAD、急性冠脈綜合征ACS27.1979年WHO有關(guān)冠心病分型（易）隱匿型或無癥狀型心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死28.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分類①慢性冠脈病CAD：穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、隱匿性冠心?、诩毙怨诿}綜合征AcutecoronarysyndromeACS：不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高型心梗，ST段抬高型心梗29.WHO有關(guān)心絞痛的分型①勞力性心絞痛：穩(wěn)定型勞力性心絞痛、初發(fā)型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛②自發(fā)性心絞痛：臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合癥、梗死后心絞痛③混合性心絞痛30.哪些疾病能夠引發(fā)心絞痛？（難）①冠狀動(dòng)脈血管病變。②心臟瓣膜?。簢?yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全③心肌?。悍屎裥托募〔?，無論有或無左室流出道狹窄都可有心絞痛。④X綜合征；⑤心外因素：嚴(yán)重貧血、阻塞性肺部疾病、一氧化碳中毒、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重高血壓。31.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（易）ACS是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛引發(fā)血栓形成所造成的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引發(fā)的一組臨床癥狀，涉及不穩(wěn)定型心絞痛UA、ST段抬高急性心肌梗塞STEMI與非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI。32.什么是變異性心絞痛？治療藥品如何選擇？變異性心絞痛：幾乎完全發(fā)生在靜息狀態(tài)下，無體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)誘因，常隨著一過性ST段抬高，冠狀動(dòng)脈造影能夠發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，其臨床體現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度不成正比，如長時(shí)間冠狀動(dòng)脈痙攣可造成急性心肌梗死和惡性室性心律失?；蜮?。其高峰發(fā)生在午夜或凌晨，相對(duì)于慢性穩(wěn)定型心絞痛，患者較年輕，除吸煙較多外，多無冠心病易患因素，冠狀動(dòng)脈痙攣能夠由麥角新堿激發(fā)。治療：硝酸酯類，鈣拮抗劑（地爾硫卓），他汀類，？α1阻斷劑，而β受體阻斷劑療效有爭議，？阿司匹林有可能加重變異性心絞痛的發(fā)作。33.不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)（Braunwald分級(jí)）根據(jù)UA發(fā)生的嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅰ級(jí)：嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時(shí)疼痛Ⅱ級(jí)：亞急性靜息型心絞痛（就診前一月內(nèi)發(fā)生，但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)作）Ⅲ級(jí)：急性靜息型心絞痛，在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作根據(jù)發(fā)生的臨床環(huán)境分級(jí)A級(jí)：繼發(fā)UA.在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加重心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的誘因①增加心肌耗氧量的因素：感染，甲亢，快速型心律失常②減少冠狀動(dòng)脈血流的因素：低血壓③血液攜氧能力下降：貧血，低氧血癥B級(jí)：原發(fā)性UA：無引發(fā)或加重心絞痛發(fā)作的心臟以外的因素，是UA的最常見類型C級(jí)：MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內(nèi)的UA注：UA:不穩(wěn)定心絞痛。MI：心肌梗死。34.冠心病的二級(jí)防止是指什么？（中）答案：已有冠心病及心肌梗死病史者應(yīng)防止再次梗死及其它心血管事件，即二級(jí)防止?？蓺w納為ABCDE五個(gè)方面。①A：Aspirin抗血小板聚集（氯吡格雷，噻氯匹定）；Anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制②B：Beta-blocker防止心律失常，減輕心臟負(fù)荷等；Bloodpressurecontrol控制好血壓③C：Cholesterollowing控制血脂水平；Cigarettesquiting戒煙④D：Dietcontrol飲食控制；Diabetestreatment治療糖尿?、軪：Education普及有關(guān)冠心病的教育，涉及患者及家眷；Exercise激勵(lì)有計(jì)劃的、適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉.35.急性右心室心梗體征“三聯(lián)征”（易）答案：低血壓、頸靜脈怒張、肺部無濕羅音36.用于急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)的三種分類辦法是什么？分級(jí)根據(jù)？合用范疇？（難）Killip分級(jí)、Forrester分級(jí)、臨床程度分級(jí)。Killip分級(jí)：根據(jù)有無心力衰竭體現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)變化的嚴(yán)重程度來分級(jí)，重要用于急性心肌梗死患者Forrester分級(jí)：分級(jí)根據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)；可用于急性心肌梗死或其它因素所致的急性心衰，合用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)：根據(jù)Forrester法修改而來，重要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，不必特殊的檢測(cè)條件，合用于普通的門診和住院患者。37.急性心肌梗死的鑒別診療①心絞痛：心絞痛有誘因，涉及勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等，AMI不常有；心絞痛時(shí)限較短（15min-），AMI長（數(shù)小時(shí)→1-2d）；心絞痛發(fā)作可頻繁，AMI不頻繁；心絞痛用硝酸甘油有用，AMI無用；心絞痛血壓可升高或不變，AMI減少，甚至休克。p249②主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始就到高峰，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高③急性肺動(dòng)脈栓塞：有呼吸系統(tǒng)癥狀，心電圖可鑒別，肺動(dòng)脈CTA可檢出肺動(dòng)脈大分質(zhì)栓塞④急腹癥：可有上腹部疼痛，但病史、體格檢查、血清心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定可鑒別⑤急性心包炎：心前區(qū)疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，心電圖無心梗圖像，全身癥狀不如AMI嚴(yán)重38.急性心肌梗死的并發(fā)癥①乳頭肌功效失調(diào)或斷裂：多見，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗，心衰明顯②心臟破裂：少見，多起病1w內(nèi)出現(xiàn)，多心室游離壁破裂，造成心包積血→急性心包壓塞致死。偶室間隔穿孔，偶亞急性③栓塞：多起病后1-2w內(nèi)出現(xiàn)。左室附壁血栓脫落，引發(fā)體循環(huán)動(dòng)脈栓塞；下肢靜脈血栓脫落，肺動(dòng)脈栓塞④心室壁瘤：多左室，致心功效不全、栓塞、室性心律失常⑤心肌梗死后綜合癥：MI后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可重復(fù)發(fā)生，體現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，發(fā)熱，胸痛39.評(píng)價(jià)三種心梗時(shí)血心肌壞死標(biāo)記物①肌紅蛋白Mb：存在于骨骼肌和心肌，AMI后，30min-2h升高，12小時(shí)峰值，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。Mb可作為早期診療AMI的指標(biāo)，明顯優(yōu)于CK-MB和LD；24-48h后Mb升高或重復(fù)波動(dòng)，提示梗死持續(xù)存在、再次梗死或梗死范疇擴(kuò)展，可用于監(jiān)測(cè)心梗后溶栓效果。②肌鈣蛋白I或T——特異性較好CTnI：AMI后3-4h升高，11-24h峰值，7-10d恢復(fù)正常。與CTnT比，初始敏捷度低，特異性高CTnT：AMI后3-4h升高，24-48h峰值，10-14d恢復(fù)正常。診療AMI的擬定性標(biāo)志物，特異性明顯優(yōu)于CK-MD和LD。③肌酸激酶同工酶CK-MB：重要存在于心肌，對(duì)AMI早期診療的敏捷度明顯高于CK。AMI后4h內(nèi)升高，16-24h峰值，3-4d恢復(fù)正常。與預(yù)后有關(guān)，CK-MB出現(xiàn)早預(yù)后好。能較精確地反映梗死的范疇；高峰與否提前有助于判斷溶栓與否成功。40.心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別診療？參數(shù)心源性肺水腫非心源性肺水腫病史急性心臟病發(fā)作近期沒有心臟病史潛在非心臟疾病普通缺少存在體格檢查S3奔馬律存在無，脈搏有力心排出量狀態(tài)低心排出量：皮膚濕冷高心排出量：皮膚溫暖頸靜脈怒張存在無肺部啰音濕性啰音干性啰音實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖心肌缺血/心肌梗死正常NT-proBNP＞300pg/ml＜100pg/ml心肌標(biāo)志物增高正常胸片肺門影擴(kuò)大，可呈蝴蝶狀肺周邊陰影肺毛細(xì)血管楔嵌壓≥18mmHg＜18mmHg41.再灌注心肌治療辦法（3種血運(yùn)重建辦法）①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI②溶栓治療③緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)CABG42.急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。適應(yīng)癥①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病＜12h，患者年紀(jì)＜75歲②ST段明顯抬高的MI患者年紀(jì)＞75歲，經(jīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊仍可考慮③STEMI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮禁忌癥①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6m內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形③近期（2-4w）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血④未排除主動(dòng)脈夾層⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史⑥現(xiàn)在正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑦近期（2-4w）創(chuàng)傷史，涉及頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇⑧近期（＜3w）外科大手術(shù)⑨近期（＜2w）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)43.急性心肌梗死溶栓治療血管再通的直接及間接指征。直接指征：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影TIMI分級(jí)（指標(biāo)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度）①0級(jí)：梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無造影劑通過②1級(jí)：少量造影劑通過血管阻塞處，但遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈不充盈③2級(jí)：梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈完全顯影，但與正常血管比血流較緩慢（造影劑消除慢）④3級(jí)：梗死有關(guān)冠狀動(dòng)脈完全充盈且血流正常（消除與正常血流相似）。間接指征：①ST段抬高2小時(shí)內(nèi)回落>50%②胸痛在2小時(shí)內(nèi)基本消失③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失?；虻脱獕籂顟B(tài)④血清CK-MB峰值出提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)），含有上述4項(xiàng)中的2或2項(xiàng)以上考慮再通，但不涉及僅僅②③兩項(xiàng)的組合第五章高血壓44.高血壓的病因（易）①遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60%病人有高血壓家族史②環(huán)境因素：a.飲食：鈉鹽攝入量增加，高蛋白攝入，飽和脂肪酸較高，飲酒，葉酸缺少；b.精神應(yīng)激：都市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率高于體力勞動(dòng)者，從事精神高度緊張的職業(yè)者高血壓發(fā)生可能性大，噪音環(huán)境長久生活伴聽力減退者高血壓多；c.吸煙③其它因素：a.體重：腹部肥胖者易發(fā)生高血壓；b.藥品：口服避孕藥、麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、甘草；c.睡眠呼吸暫停綜合征SAHS④年紀(jì)：發(fā)病率有隨年紀(jì)增加而增高的趨勢(shì)，40歲以上者發(fā)病率高。45.簡述高血壓的發(fā)病機(jī)制（中檔）①交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)②腎性水鈉潴留③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活④細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常⑤胰島素抵抗。46.高血壓靶器官損害的體現(xiàn)有哪些（易）①心臟：高血壓性心臟?。鹤笮氖曳屎駭U(kuò)張，可致心內(nèi)膜下心肌缺血②血管：動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm，或周邊血管超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊=3\*GB3③腦：腦血管缺血變性，形成微動(dòng)脈瘤，破裂可致腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化致腦血栓，易在大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈和小腦齒狀核動(dòng)脈，因此腦卒中易累及殼核、丘腦、尾狀核、內(nèi)囊等。④腎：腎實(shí)質(zhì)缺血+腎單位不停減少，慢性腎衰竭（血清肌酐輕度升高，微量白蛋白尿）⑤視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出+出血，視盤水腫。47.降壓藥治療對(duì)象、控制目的、慣用降壓藥品分類，分別列舉2種藥品治療對(duì)象①高血壓2級(jí)或以上患者②高血壓合并糖尿病，或已有心腦腎靶器官損害或并發(fā)癥患者③范高血壓持續(xù)升高，改善生活方式后，血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幤窂?qiáng)化治療控制目的普通：＜140/90mmHg。糖尿病、慢性腎病、心衰、病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者：＜130/80mmHg老年收縮期高血壓：＜150mmHg，可耐受＜140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg，數(shù)周至數(shù)月將至目的值，青年人快，老年人慢藥品分類，舉例①利尿劑：噻嗪類—?dú)渎揉玎?，袢利尿劑—用于合并腎功效不全患者，保鉀利尿劑；氫氯噻嗪、安體舒通②β受體拮抗劑：降壓效果強(qiáng)而快速，尤合用于心率較快的中青年或合并心絞痛和慢性心衰的患者，老年效果較差；美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾③鈣離子通道阻滯劑：對(duì)血脂血糖無明顯影響，老年患者降壓效果好，可用于糖尿病、冠心病、外周血管病患者，長久有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、拉西地平④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑ACEI：起效緩慢，可改善胰島素抵抗，減少尿蛋白，肥胖、糖尿病、心腎靶器官受損者效果好，特別合用于心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退、糖尿病腎病患者。禁忌癥：高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者；卡托普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB：起效緩慢，持久平穩(wěn)，合用禁忌同ACEI；氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦和坎地沙坦48.高血壓并發(fā)癥①腦血管?。荷婕澳X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。②心力衰竭和冠心?、勐阅I衰竭④主動(dòng)脈夾層49.頑固性高血壓（易）指（已經(jīng)注意改善生活方式，）并應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥品聯(lián)合治療(涉及利尿劑)后，血壓仍未達(dá)成目的水平。使用四種或四種以上降壓藥品血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。50.何謂惡性或急進(jìn)型高血壓？（中檔）患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg，并有頭痛、視力含糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿(50%)。病情進(jìn)展快速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭(30%)。病理上以腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死為特性(20%)。51.高血壓急癥定義、治療原則，高血壓亞急癥高血壓急癥：原發(fā)或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓忽然和明顯升高（普通超出180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心腦腎等重要靶器官功效急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。涉及：高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心衰、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高、ST段抬高心梗）、主動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤危象、圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓。治療原則①及時(shí)減少血壓：選擇適宜有效的降壓藥品，靜脈滴注給藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，及早開始口服降壓藥②控制性降壓：初始階段（數(shù)分鐘至一小時(shí)）不超出治療前25%，隨即2-6h降至較安全（160/100mmHg），若可耐受，③隨即24-48h逐步降至正常。④合理選擇降壓藥：降壓藥規(guī)定起效快速，短時(shí)間達(dá)最大作用，持續(xù)作用短，停藥后作用消失快，ADR小，最佳不影響B(tài)P、CO、腦血流量⑤避免使用藥品：不用利血平肌注、開始時(shí)不用強(qiáng)力利尿劑高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害，如圍手術(shù)期高血壓、急進(jìn)型惡性高血壓、β受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合癥、藥品引發(fā)的高血壓?；颊吣軌蛴醒獕好黠@升高造成的癥狀：頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等52.繼發(fā)性高血壓的常見類型是什么？①原發(fā)性醛固酮增多癥②腎血管疾?、勐阅I臟疾?、苁茹t細(xì)胞瘤⑤庫欣氏綜合征⑥主動(dòng)脈狹窄⑦其它：睡眠呼吸暫停綜合癥，藥品性高血壓，甲狀腺或甲狀旁腺疾病，腎素瘤，生長激素瘤，泌乳素瘤。第六章心肌疾病53.1995年WHO心肌病分類（中）擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病54.原發(fā)性心肌病臨床上有哪幾個(gè)分型①擴(kuò)張型心肌?。鹤畛Ｒ?，左心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大伴收縮功效障礙②肥厚型心肌?。撼Ｈ旧w顯性遺傳，心室非對(duì)稱性肥厚③限制型心肌?。盒氖医┯捕仍黾?，舒張功效減少，充溢受限而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀55.擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)和肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)（中）擴(kuò)張型：早期左心室輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室為著，伴左心室流出道增寬。室壁運(yùn)動(dòng)普遍削弱，心肌收縮功效下降，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減少，二三尖瓣反流。肥厚型：可見非對(duì)稱性室間隔肥厚、舒張期室間隔厚度達(dá)15mm或與后壁厚度之比≥1.3.伴流出道梗阻可見：室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期前移SAM、左心室順應(yīng)性減少致舒張功效障礙。56.肥厚性心肌病的超聲體現(xiàn)（中）心室不對(duì)稱肥厚而無心室腔增大①室間隔異常增厚，舒張期末的室間隔厚度>15mm。②室間隔運(yùn)動(dòng)幅度明顯減少，普通≤5mm。③室間隔厚度/左室后壁厚度比值≥1.3，可達(dá)1.5-2.5:1，普通認(rèn)為比值>1.5:1已有診療意義。④左心室收縮末內(nèi)徑比正常人小。⑤伴流出道梗阻可見：室間隔流出道部分向左心室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期前移SAM、左心室順應(yīng)性減少致舒張功效障礙。57.急性病毒性心肌炎病原學(xué)根據(jù)有哪些？（難）①在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。（33%）②病毒抗體：急性期第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽性，320者為可疑。（如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室原則作決定）。（33%）③病毒特異性IgM：以≥1∶320者為陽性（按各實(shí)驗(yàn)室診療原則，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。猶如時(shí)有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。（33%）第七章先心病58.法洛四聯(lián)癥的4種畸形（易）肺動(dòng)脈狹窄、心室間隔缺損、主動(dòng)脈右位（室間隔騎跨于缺損的室間隔上）、右心室肥大第八章心臟瓣膜病59.二尖瓣狹窄的并發(fā)癥①以房顫為主心律失常：為二尖瓣狹窄最常見心律失常，早期，致心衰加重，忽然出現(xiàn)呼吸困難，急性肺水腫②急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄嚴(yán)重而緊急的并發(fā)癥。③血栓栓塞：腦栓塞最常見，栓子多來自擴(kuò)大的左心房伴房顫者④以右心衰竭為主的充血性心力衰竭：晚期常見并發(fā)癥和死因，肺淤血可減輕⑤感染性心內(nèi)膜炎：較少見⑥肺部感染：常見，肺靜脈高壓和肺淤血易致感染，常誘發(fā)和加重心衰60.簡述二尖瓣關(guān)閉不全的常見病因（易）急性：感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的瓣葉穿孔、外傷、人工瓣膜周漏、原發(fā)/繼發(fā)性腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎或慢性瓣膜病、急性心肌梗塞引發(fā)的乳頭肌功效不全或斷裂、急性風(fēng)濕熱；慢性：風(fēng)心?。ǔ：喜⒍獍戟M窄）、黏液樣變、結(jié)締組織病、先天性、瓣膜脫垂、乳頭肌功效不全、擴(kuò)張型、梗阻性肥厚型心肌病。61.主動(dòng)脈瓣狹窄的三聯(lián)征/常見癥狀三聯(lián)征：呼吸困難、心絞痛、暈厥①呼吸困難：勞力性呼吸困難為晚期患者常見的首發(fā)癥狀，可發(fā)展為陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫②心絞痛：重度狹窄患者中最早出現(xiàn)最常見的癥狀③暈厥62.簡述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的常見病因（易）急性：感染性心內(nèi)膜炎、胸部創(chuàng)傷致升主動(dòng)脈根部/瓣葉支持構(gòu)造/瓣葉破損/瓣葉脫垂、主動(dòng)脈夾層血腫致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大、人工瓣膜撕脫。慢性：①主動(dòng)脈瓣葉病變：風(fēng)心病最常見，其它有先天性畸形、脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、退行性變、黏液樣變；②主動(dòng)脈根部病變：梅毒性主動(dòng)脈炎，marfan綜合癥、高血壓性主動(dòng)脈擴(kuò)張、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層形成、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等。63.艾森曼格綜合征指多個(gè)先天性心臟病持續(xù)存在，費(fèi)送脈高壓進(jìn)行性發(fā)展，原來左向右分流變成右向左分流，從無青紫發(fā)展至有青紫時(shí)，即稱為艾森曼格綜合征64.感染性心內(nèi)膜炎抗菌素應(yīng)用原則是什么？①早期應(yīng)用：持續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開始治療②足量用藥：殺菌而非抑菌，大劑量和長療程以完全消亡藏于贅生物內(nèi)的致病菌，聯(lián)合使用可快速殺菌③靜脈用藥為主：保持高而穩(wěn)定的血藥濃度④病原微生物不明時(shí)，急性者選用針對(duì)金葡菌、鏈球菌、G-桿菌都有效的廣譜抗生素，亞急性者用針對(duì)大