醫(yī)療損害病歷資料的整理與管理

醫(yī)療損害病歷資料的整理與管理

中國的“雙軌制”醫(yī)療糾紛的評(píng)價(jià)實(shí)行“雙軌制”，但無論是醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定還是醫(yī)療損害的司法審定，醫(yī)療數(shù)據(jù)作為唯一客觀、真實(shí)的書面記錄，是確定醫(yī)療事務(wù)和醫(yī)療不當(dāng)行為的基礎(chǔ)。現(xiàn)行法律法規(guī)中,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了病歷在醫(yī)療事故爭議處理中的重要證據(jù)作用,《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》也提出了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于病歷書寫質(zhì)量、病歷管理的要求。法律賦予病歷資料的舉證依據(jù),使病歷資料在解決醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用。筆者在鑒定實(shí)踐過程中,遭遇的由病歷相關(guān)問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛非常普遍。實(shí)際上目前我國相關(guān)法律法規(guī)在對(duì)病歷書寫、復(fù)印、封存和啟封、保存等重要環(huán)節(jié),均有著相對(duì)具體的規(guī)范性規(guī)定。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格履行法律法規(guī)的規(guī)定,善盡義務(wù)和權(quán)力,對(duì)防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)療糾紛后的處理會(huì)均起到極其重要的作用。1病歷書寫瑕疵部分臨床醫(yī)務(wù)人員由于法律意識(shí)相對(duì)淡薄、臨床工作繁忙等諸多主客觀原因,對(duì)病歷書寫不夠重視,病歷書寫的瑕疵常引起患方對(duì)于醫(yī)療行為的嚴(yán)重質(zhì)疑。但在司法鑒定實(shí)踐中,對(duì)于病歷資料的爭議問題,應(yīng)該區(qū)分情況進(jìn)行處理。1.1寫的病歷的權(quán)利和義務(wù)按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定,上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的權(quán)利與義務(wù)。如上級(jí)醫(yī)生在審核下級(jí)醫(yī)師病歷記錄時(shí)按照相關(guān)規(guī)范的原則進(jìn)行,對(duì)于診斷性的修改在不改動(dòng)原有記錄的情況下,予以補(bǔ)充說明,則該修改符合規(guī)范的要求,不應(yīng)屬于病歷瑕疵。1.2書寫等形式性瑕疵病歷書寫僅存在錯(cuò)別字或未按病歷規(guī)范格式書寫等形式性瑕疵的,不影響對(duì)病歷資料的真實(shí)性認(rèn)定,不影響鑒定的繼續(xù),且病歷書寫瑕疵與損害后果不存在因果關(guān)系。1.3檢查報(bào)告不得影響鑒定如沒有按照規(guī)定將與病人有關(guān)的各種檢查報(bào)告收入病歷中,但缺漏的檢查報(bào)告不足以影響鑒定的,可繼續(xù)鑒定。如術(shù)前告知或病情告知義務(wù)未盡的,則應(yīng)追究其未盡告知義務(wù)、侵犯患者知情權(quán)的過失,告知義務(wù)與損害后果的因果關(guān)系則需有關(guān)專業(yè)的專家分析、評(píng)定。1.4根據(jù)需求,建議可在使用前采集相關(guān)記錄的情況下,患方認(rèn)為,造成了造成糾紛的情況下,兩組患者一般在沒有相應(yīng)的情況下,患方容易以被急救時(shí)造成糾紛,易引起病房若手術(shù)記錄和搶救記錄沒有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,而病人病情又突然發(fā)生變化,在沒有相關(guān)記錄的情況下,患方容易認(rèn)為是沒有及時(shí)搶救,很容易引起醫(yī)療糾紛。但如果是封存時(shí)未能完善病歷記錄的,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)記并有情況說明及上級(jí)醫(yī)師簽字的,應(yīng)認(rèn)定病歷資料的真實(shí)性,可以繼續(xù)鑒定。1.5可以繼續(xù)鑒定的情況例如病程記錄和護(hù)理記錄矛盾、麻醉記錄和手術(shù)記錄矛盾等情況。如制作方可以做出合理解釋的,或雙方就矛盾部分達(dá)成一致意見的,可以繼續(xù)鑒定。根據(jù)客觀情況,瑕疵部分不能作為鑒定依據(jù),或采信雙方就矛盾部分達(dá)成的一致意見作為鑒定依據(jù)。1.6合同文件不真實(shí)醫(yī)生為了符合診斷或其他原因而進(jìn)行的不實(shí)描述,應(yīng)根據(jù)其不實(shí)描述對(duì)診斷和治療的影響,由臨床和法醫(yī)專家進(jìn)行判定。1.7推定不作為造成損害后果偽造、篡改、銷毀或以其他不正當(dāng)方式改變病歷資料內(nèi)容,而醫(yī)方不能做出合理解釋,導(dǎo)致無法認(rèn)定診療行為有無過錯(cuò)或與損害后果是否存在因果關(guān)系的,按照《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)規(guī)定,法院可以推定過錯(cuò)責(zé)任。2醫(yī)療損害糾紛的處理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料僅包括“客觀病歷”?？陀^病歷是指患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的記錄資料,還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)療文書資料。而以上規(guī)定同時(shí)要求發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)?兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。但根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《司法鑒定程序通則》的規(guī)定,在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進(jìn)行鑒定時(shí),委托方應(yīng)提交真實(shí)、完整、充分的鑒定材料,需提供的病歷資料包括主觀病歷和客觀病歷在內(nèi)的全套病歷資料。上述法律規(guī)定的目的清晰。但在法律對(duì)于病歷資料的復(fù)印、封存、提交鑒定方的不同且規(guī)定復(fù)雜的同時(shí)(客觀病歷允許患方復(fù)印,主觀病歷需要雙方封存,但鑒定時(shí)需要主觀和客觀病歷等全套資料),因患者對(duì)于醫(yī)療糾紛案件的敏感和對(duì)于相關(guān)法律法規(guī)的知識(shí)了解甚少,就更加容易引發(fā)患方認(rèn)為醫(yī)方有意“隱瞞病歷、隱匿病歷”的懷疑,繼而加深醫(yī)患雙方的矛盾。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按照相關(guān)規(guī)定對(duì)病歷檔案進(jìn)行留存并委派專人保管之外,在患者要求復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)向患者出示“病歷復(fù)印制度”,將相關(guān)法律對(duì)于病歷復(fù)印的規(guī)定告知患方。并告知患方當(dāng)鑒定需要時(shí),法律規(guī)定可以復(fù)印之外的其他資料,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存并負(fù)責(zé)提供給醫(yī)學(xué)會(huì)或法院。3信息已經(jīng)及時(shí)表現(xiàn)如上所述,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場的情況下封存主觀病歷。這項(xiàng)措施保證了主觀病歷部分的真實(shí)性,對(duì)于還原醫(yī)療行為和病人的病情有非常重要的意義。但根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。很多醫(yī)療糾紛發(fā)生后,在患方的要求下立即對(duì)病歷進(jìn)行封存,此時(shí)醫(yī)方還來不及對(duì)病程記錄或搶救記錄等加以補(bǔ)記。有的醫(yī)院在封存全部病歷后再將封存病歷取出補(bǔ)記,這就導(dǎo)致了患者手中的復(fù)印件和封存病歷不一致的情況。這種方式嚴(yán)重違反了對(duì)于病歷封存和啟封的規(guī)定,容易引起病人對(duì)于病歷資料真實(shí)性的質(zhì)疑,導(dǎo)致糾紛。筆者認(rèn)為正確的處理方式應(yīng)該是按照規(guī)定提供給病人客觀病歷部分的復(fù)印件,對(duì)于主觀病歷部分封存復(fù)印件,并對(duì)患者說明相關(guān)法律規(guī)定,對(duì)病歷原件及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)記。在醫(yī)學(xué)會(huì)或法院要求提交病歷時(shí),將封存件與經(jīng)過補(bǔ)充的原件一并提供。當(dāng)患者在法律規(guī)定的訴訟時(shí)效內(nèi)仍不提起訴訟,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)利對(duì)病歷進(jìn)行正常程序的保存與保管工作。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管過程中檔案信息的完整問題醫(yī)方負(fù)有保管病歷資料的義務(wù),故如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整、不真實(shí)的,鑒定機(jī)構(gòu)則可能無法進(jìn)行鑒定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能因此被法院推定為存在過失。無論是對(duì)病歷資料的封存還是啟封,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中必需保證其真實(shí)性和完整性,這對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身亦是非常重要的。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定,病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。故不僅醫(yī)方?jīng)]有權(quán)利私自啟封,并且醫(yī)學(xué)會(huì)、法院、司法鑒定機(jī)構(gòu)等都沒有權(quán)利私自啟封病歷,一定要在醫(yī)患雙方在場或醫(yī)患雙方書面授權(quán)的情況下進(jìn)行。對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)或法院私自啟封病歷后,醫(yī)患的任何一方不予認(rèn)定病歷資料的真實(shí)性,私自啟封病歷方應(yīng)對(duì)此進(jìn)行負(fù)責(zé)。故不僅醫(yī)患雙方、辦案單位和鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的啟封均應(yīng)該重視程序。且鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)于鑒定所需的病歷資料原件,應(yīng)予以妥善保存,在鑒定完成后返還給提交方。5注意資料的客觀完整,避免違法違規(guī)行為關(guān)于病歷的保存期,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》有明確的規(guī)定。即門(急)診病歷保存期不少于十五年,住院病歷保存期不少于三十年。文字資料檔案相對(duì)容易管理,但對(duì)于影像學(xué)資料(X線、CT、MRI等)的管理相對(duì)薄弱。依據(jù),在一定程度上,可能也是唯一依據(jù)。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實(shí)施,病歷資料成了醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛爭議進(jìn)行認(rèn)定的焦點(diǎn),甚至成為了相關(guān)部門和人員的舉證證據(jù)和法律文書。因此,病歷記錄的客觀、真實(shí)、完整和