血液透析常見的并發(fā)癥及處置

（一）透析中低血壓

是指透析中收縮壓下降＞20mmHg

或平均動脈壓減少10mmHg

以上，并有低血壓癥狀。其解決程序以下。

1、緊急解決：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立刻采用方法解決。

（1）

采用頭低位。

（2）

停止超濾。

（3）

補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

（4）

上述解決后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)親密監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立刻尋找因素，對可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述解決后血壓仍快速減少，則需應(yīng)用升壓藥品治療，并停止血透，必要時(shí)能夠轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

2、主動尋找透析中低血壓因素，為緊急解決及后來防止提供根據(jù)。

常見因素有：

（1）

容量有關(guān)性因素：涉及超濾速度過快（·Kg-1·min-1）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

（2）

血管收縮功效障礙：涉及透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥品、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功效障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。

（3）

心臟因素：如心臟舒張功效障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。

（4）

其它少見因素：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反映、膿毒血癥等。

3、防止

（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。

（2）對于容量有關(guān)因素造成的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增加不超出5%；重新評定干體重；適宜延長每次透析時(shí)間（如每次透析延長3min）等。

（3）與血管功效障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)節(jié)降壓藥品的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

（4）心臟因素造成的應(yīng)主動治療原發(fā)病及可能的誘因。

（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。

（6）如透析中低血壓重復(fù)出現(xiàn)，而上述辦法無效，可考慮變化透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（二）

肌肉痙攣

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)因素采用解決方法，并在后來的透析中采用方法，防止再次發(fā)作。

1、尋找誘因是解決的核心。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等造成肌肉血流灌注減少是引發(fā)透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷囊蛩?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引發(fā)肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。

2、治療根據(jù)誘發(fā)因素酌情采用方法，可快速輸注生理鹽水（%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。

3、防止針對可能的誘發(fā)因素，采用方法。

（1）

避免透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增加過多，每次透析間期體重增加不超出干體重的5%。

（2）

適宜提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增加。

（3）

主動糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

（4）

激勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三）

惡心和嘔吐

1、主動尋找因素常見因素有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反映、糖尿病造成的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。

2、解決

（1）對低血壓造成者采用緊急解決方法（見透析低血壓節(jié)）。

（2）在針對病因解決基礎(chǔ)上采用對癥解決，如應(yīng)用止吐劑。

（3）加強(qiáng)對患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，特別是神智欠清者。

3、防止針對誘因采用對應(yīng)防止方法是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的核心，如采用方法避免透析中低血壓發(fā)生。（四）

頭痛

1、主動尋找因素：常見因素有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對于長久飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度減少，也可出現(xiàn)頭痛體現(xiàn)。

2、治療

（1）明確病因，針對病因進(jìn)行干預(yù)。

（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。

3、防止針對誘因采用適宜方法是防止核心。涉及應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五）

胸痛和背痛

1、主動尋找因素常見因素是心絞痛（心肌缺血），其它因素尚有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采用對應(yīng)治療。

3、防止應(yīng)針對胸背疼痛的因素采用對應(yīng)防止方法。（六）

皮膚搔癢

是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。

1、尋找可能因素尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清晰，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反映等變態(tài)反映有關(guān)。某些藥品或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

2、治療可采用適宜的對癥解決方法，涉及應(yīng)用抗組胺藥品、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。

3、防止針對可能的因素采用對應(yīng)的防止手段。涉及控制患者血清鈣、磷和iPTH

于適宜水平，避免應(yīng)用某些可能會引發(fā)瘙癢的藥品，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用某些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。（七）

失衡綜合癥

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特性的一組病癥，輕者可體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。

1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速去除溶質(zhì)，造成患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲入壓下降，血液和腦組織液滲入壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引發(fā)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH

變化。失衡綜合征能夠發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于初次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素（如高效透析）等狀況。

2、治療

（1）

輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)去除，減輕血漿滲入壓和pH

過分變化。對伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予對應(yīng)對癥解決。如經(jīng)上述解決仍無緩和，則提前終止透析。

（2）

重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立刻終止透析，并作出鑒別診療，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反映予其它對應(yīng)解決。透析失衡綜合征引發(fā)的昏迷普通于24

小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3、防止針對高危人群采用防止方法，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的核心。

（1）

初次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速去除大量溶質(zhì)。初次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析辦法，涉及減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3

小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

（2）

維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可減少失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充足透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對防止有益。（八）

透析器反映

既往又名“初次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。

臨床分為兩類：

A

型反映（過敏反映型）和B

型反映。其防治程序分別以下。

1、A

型透析器反映重要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反映，常于透析開始后5min

內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5

次/10000

透析例次。根據(jù)反映輕重可體現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A

型透析器反映，應(yīng)立刻采用解決方法，并尋找因素，采用防止方法，避免后來再次發(fā)生。

（1）

緊急解決

1）

立刻停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）

予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥品治療。

3）

如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立刻予心臟呼吸支持治療。

（2）

明確病因重要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反映所致，可能的致病因素涉及透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A

型反映。

（3）

防止方法根據(jù)可能的誘因，采用對應(yīng)方法。

1）

透析前充足沖洗透析器和管路。2）

選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。

3）

進(jìn)行透析器復(fù)用。

4）

對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥品，并停用ACEI。

2、B

型反映常于透析開始后20～60min

出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5

次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多體現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程以下。

（1）

明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B

型透析器反映，則應(yīng)尋找可能的誘因。B

型反映多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。（2）

解決B

型透析器反映多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥解決即可，常不需終止透析。

（3）

防止采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可防止部分B

型透析器反映。（九）

心律失常

多數(shù)無癥狀。其診療程序以下：

1、明確心律失常類型。

2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。

3、合理應(yīng)用抗心律失常藥品及電復(fù)律對于有癥狀或某些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥品，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭造成的藥品蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。

4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十）

溶血

體現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立刻尋找因素，并采用方法予以處置。

1、明確病因

（1）血路管有關(guān)因素如狹窄或梗阻等引發(fā)對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。

（2）透析液有關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

（3）透析中錯(cuò)誤輸血。

2、解決一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立刻予以解決。

（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb

提高至許可范疇

（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。

3、防止

（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)認(rèn)真尋找因素，并及時(shí)解決。

（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。

（3）嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急解決，立刻急救。其解決程序以下：

1、緊急急救

（1）立刻夾閉靜脈血路管，停止血泵。

（2）采用左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。

（3）心肺支持，涉及吸純氧，采用面罩或氣管插管。

（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。

2、明確病因與任何可能造成空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、防止空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格恪守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。

（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。

（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。

（3）透析過程中親密觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。

（4）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。

（5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。（十二）

發(fā)熱

透析有關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，體現(xiàn)為透析開始后1～2

小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引發(fā)，則應(yīng)分析因素，并采用對應(yīng)的防治方法。

1、因素

（1）多由致熱源進(jìn)入血液引發(fā)，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。

（2）透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引發(fā)病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引發(fā)發(fā)熱。

（3）其它少見因素如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、解決

（1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥解決，涉及物理降溫、口服退熱藥等，并適宜調(diào)低透析液溫度。

（2）考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。普通由致熱源引發(fā)者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引發(fā)，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引發(fā)者，能夠應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、防止

（1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引發(fā)致熱源污染。

（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。

（3）透析前應(yīng)充足沖洗透析管路和透析器。

（4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜

1、緊急解決

（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立刻夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)