護(hù)理缺陷管理

護(hù)理缺點(diǎn)管理一、概念護(hù)理缺點(diǎn)：在護(hù)理工作中發(fā)生技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過(guò)失。他是影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要因素。涉及護(hù)理事故、護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理糾紛。（一）常見的護(hù)理缺點(diǎn)：1、違反護(hù)理規(guī)范、常規(guī)（1）藥品名稱、劑量核對(duì)失誤：如：不認(rèn)真核對(duì)，將治療單上的小數(shù)點(diǎn)或零看錯(cuò)，造成病人因用藥劑量過(guò)大而中毒，甚至死亡。（2）病人姓名、床號(hào)核對(duì)失誤：如：走錯(cuò)病室、服藥或進(jìn)針前不認(rèn)真核對(duì)等。2、執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)（1）盲目執(zhí)行醫(yī)囑：執(zhí)行醫(yī)囑前未進(jìn)行核對(duì)，或核對(duì)后由于專業(yè)知識(shí)有限未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，盲目執(zhí)行有問(wèn)題或錯(cuò)誤的醫(yī)囑。（2）未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑：如：心臟病病人輸液速度過(guò)快，造成急性肺水腫甚至死亡。3、工作不認(rèn)真，缺少責(zé)任感（1）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)：如：不準(zhǔn)時(shí)巡視病房，病人病情變化時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤急救，造成嚴(yán)重后果等。（2）語(yǔ)言不嚴(yán)謹(jǐn)：在病人及家眷面前說(shuō)話不考慮后果，不注意語(yǔ)調(diào)與形象，不體諒病人感受等。（3）護(hù)理統(tǒng)計(jì)缺點(diǎn)：體現(xiàn)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)缺少真實(shí)性、統(tǒng)計(jì)不完整、不規(guī)范以及病案管理不善。4、護(hù)理管理不善造成的缺點(diǎn)（1）急救設(shè)備、藥品管理不善，貽誤急救時(shí)機(jī)：如：急救設(shè)備、藥品不齊全，影響急救，藥盒標(biāo)簽與內(nèi)裝藥不符合，造成用藥錯(cuò)誤等。（2）屬于對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核：護(hù)理人員的護(hù)理技能欠缺，技術(shù)水平不高，觀察不到位，工作不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。?）護(hù)理人員法律知識(shí)缺少，法律責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)：如未推行告知、保密等義務(wù)造成護(hù)患糾紛。（二）護(hù)理事故：在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷造成功效障礙。分為護(hù)理責(zé)任事故和護(hù)理技術(shù)事故。前者是由于玩忽職守、敷衍塞責(zé)，違反規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)造成；后者由于技術(shù)過(guò)失造成的。（三）護(hù)理差錯(cuò)：由于護(hù)理人員的過(guò)失給病人造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行在護(hù)理工作中，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。根據(jù)程度分為嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)、中度和輕度護(hù)理差錯(cuò)。前者是指造成服務(wù)對(duì)象身心痛苦、影響診療，，但未造成嚴(yán)重后果的；后者指造成服務(wù)對(duì)象輕度身心痛苦或無(wú)不良反映。（四）護(hù)理糾紛：病人或其家眷對(duì)護(hù)理過(guò)程、內(nèi)容、成果、收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度等不滿而發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，或?qū)ν蛔o(hù)理事件護(hù)患雙方對(duì)其因素及成果、解決方式或輕重程度發(fā)生分歧發(fā)生爭(zhēng)議，稱為護(hù)理糾紛。二、護(hù)理事故差錯(cuò)評(píng)定原則護(hù)理事故：是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過(guò)失，直接造成病人死亡、殘廢、組織器官損傷，造成功效障礙的嚴(yán)重質(zhì)量缺點(diǎn)。嚴(yán)重差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：巡視病房不及時(shí)，對(duì)病情觀察不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化延誤急救時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果的。執(zhí)行核對(duì)制度不嚴(yán)格，打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)液，給病人增加痛苦并造成不良后果者。護(hù)理方法未貫徹，發(fā)生Ш°壓瘡（深部潰爛），或多處Π°～Ш°壓瘡（2處以上）。實(shí)施熱敷或治療時(shí)造成患者Π°燙傷，面積>2%者。用錯(cuò)了限劇藥、毒麻藥有嚴(yán)重不良后果或重大影響者，如哌替啶、嗎啡、西地蘭、毒K等。危重癥病人，如休克、昏迷、心衰等未做到床頭交接班造成嚴(yán)重后果者。遺囑執(zhí)行不及時(shí)，延誤了病人治療，如錯(cuò)治療、少治療、多治療而造成嚴(yán)重不良后果或重大影響者。監(jiān)護(hù)失誤、引流不暢、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療或造成不良后果者。輸液或靜脈注射外滲、外漏，造成局部組織壞死，面積達(dá)3cm×3cm以上者。遺失多個(gè)特殊檢查標(biāo)本，留錯(cuò)標(biāo)本，漏留標(biāo)本，延誤病人診療治療造成嚴(yán)重后果者。因違反無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，造成患者嚴(yán)重感染。因違反操作規(guī)程而致注射時(shí)斷針，經(jīng)手術(shù)取出，造成病人痛苦。實(shí)習(xí)生單獨(dú)執(zhí)行治療性操作。由于護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生墜床、跌傷、碰傷、窒息、昏倒或絕對(duì)臥床不起病人自動(dòng)下床造成不良后果者。助產(chǎn)工作中，未認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)程，違反技術(shù)操作規(guī)程或嬰兒分娩于廁所、地上、病床上等，造成會(huì)陰Ш°撕裂或損傷重要器官，造成功效障礙。未按操作規(guī)程，致使患者再試體溫時(shí)損壞口表、誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加病人痛苦者。急救藥械準(zhǔn)備工作失誤，延誤急救或未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，影響治療者。凡應(yīng)做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)的藥品而未先做實(shí)驗(yàn)即給病人給藥者，造成重大影響著。多個(gè)各樣的弄虛作假行為。中度差錯(cuò)（Π類差錯(cuò)）：在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，給病人造成中度錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未給病人遺留下不良反映者。中度差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：違反各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，質(zhì)量未達(dá)成原則規(guī)定，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果的。執(zhí)行核對(duì)制度不認(rèn)真，打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)液，給病人增加痛苦，但尚未造成不良后果的。多個(gè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)不真實(shí)、不精確，但未影響診療治療者。用普通限劇藥或精神藥品，如阿托品、地西泮、咖啡因等無(wú)不良后果者。手術(shù)或特殊檢查準(zhǔn)備不全或未做，如腎盂造影、膽囊造影等經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正未影響手術(shù)、檢查者。誤用未消毒器械進(jìn)行治療，未產(chǎn)生不良后果者。因護(hù)理不當(dāng)，嬰兒發(fā)生鵝口瘡、紅臀、膿包瘡等。發(fā)生Π°下列壓瘡的。由于手術(shù)體位不當(dāng)，使用電器未加檢查，而致患者發(fā)生神經(jīng)損害、皮膚燙傷、壓瘡等（視損傷程度而定差錯(cuò)的大?。?。違反輸血操作規(guī)程，造成凝固浪費(fèi)者。對(duì)毒麻、精神藥品保管不當(dāng)、致賬務(wù)不符者。藥品注射途徑錯(cuò)誤，如靜脈注射錯(cuò)予以肌肉注射，或肌肉注射錯(cuò)予以靜脈注射，影響療效，增加病人痛苦者。由于手術(shù)臺(tái)上用物清點(diǎn)和登記不全，手術(shù)途中重復(fù)查找而影響手術(shù)進(jìn)行并增加患者痛苦者。錯(cuò)將未消毒物品發(fā)放給使用者。標(biāo)本留取不及時(shí)或留取辦法不對(duì)的，但尚未影響診療治療。監(jiān)護(hù)失誤，靜脈注射外滲外漏，面積未達(dá)成3cm×3cm者。凡規(guī)定作皮膚過(guò)敏實(shí)驗(yàn)者，未先做即給用藥，患者用藥后未發(fā)生不良反映（青霉素例外）或做過(guò)皮試后未及時(shí)觀察且又重做者。執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，但未影響治療。無(wú)菌技術(shù)操作不純熟，造成患者中度感染。輕度差錯(cuò)（Ш類差錯(cuò)）：在護(hù)理操作中發(fā)生的普通性錯(cuò)誤，不直接影響治療也未造成任何痛苦的。輕度差錯(cuò)所涉及內(nèi)容：除嚴(yán)重及中度差錯(cuò)原則下列的多個(gè)護(hù)理工作質(zhì)量缺點(diǎn)。三、護(hù)理缺點(diǎn)的報(bào)告、解決程序1、保護(hù)病人，親密觀察病情，立刻告知醫(yī)生，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，盡量地將錯(cuò)誤的危害降到最小。2、事件報(bào)告：24小時(shí)內(nèi)及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。護(hù)理事故和嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立刻報(bào)告。夜間告知行政總值班。發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位及個(gè)人，故意隱瞞，不按規(guī)定報(bào)告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或別人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決。3、封存有關(guān)物品。輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥品等按規(guī)定封存。如需送檢，雙方當(dāng)事人最少2人在場(chǎng)。4、登記填寫《護(hù)理差錯(cuò)記錄表》。5、科室1周內(nèi)組織護(hù)理人員分析討論差錯(cuò)產(chǎn)生因素并提出解決意見和改善方法。6、解決根據(jù)差錯(cuò)的嚴(yán)重程度分別給于口頭批評(píng)、書面檢討、經(jīng)濟(jì)處分、質(zhì)控減分、停職反省、待崗等解決意見。7、護(hù)理部每月進(jìn)行差錯(cuò)分析，制訂防備方法。四、護(hù)理缺點(diǎn)、糾紛、事故的防備方法（一）護(hù)理差錯(cuò)、事故防備方法1、護(hù)理人員必須持有“中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書”后方可進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)。2、工作時(shí)間嚴(yán)格恪守勞動(dòng)紀(jì)律，忠于職守，堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗。3、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格恪守護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、嚴(yán)格推行核對(duì)、告知制度，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費(fèi)項(xiàng)目、創(chuàng)傷性操作等需推行簽字手續(xù)。4、按護(hù)理級(jí)別規(guī)定巡視病人，認(rèn)真觀察病人病情變化，按規(guī)范書寫危重癥病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)。5、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作技術(shù)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。6、病房管理應(yīng)用“五常法”（即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律），使各類物品、藥品放置有序，確?；颊哂盟幇踩?。7、如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)護(hù)理投訴按規(guī)定程序及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部。8、護(hù)理用品、急救儀器要定時(shí)檢查，確保處在備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，純熟掌握多個(gè)急救儀器的使用辦法。9、認(rèn)真交接班，危重病人、新病人、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及忽然發(fā)生病情變化等病人要床頭交接班。10、關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定時(shí)檢查與否過(guò)期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象。11、按規(guī)定解決醫(yī)用垃圾，避免再次污染及交叉感染，給病人帶來(lái)傷害。12、住院期間要確保病人安全，避免多個(gè)意外發(fā)生。13、按醫(yī)保、農(nóng)合有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格規(guī)定合理收取費(fèi)用。不得多收、漏收、私自分解項(xiàng)目收費(fèi)。14、對(duì)?？崎_展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)培訓(xùn)，制訂護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行、（二）給藥差錯(cuò)防備方法1、護(hù)士長(zhǎng)合理安排班次，以確保護(hù)理工作及醫(yī)囑解決的持續(xù)性，減少和避免差錯(cuò)的發(fā)生。2、夜間用藥和多個(gè)治療（20:00的口服藥、21:00的針劑）以及特殊時(shí)間用藥和治療，主班護(hù)士解決醫(yī)囑時(shí)要用紅筆在治療卡上標(biāo)記，護(hù)士核對(duì)并按醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人的多個(gè)用藥及治療必須有第二人核對(duì)（涉及醫(yī)囑單、治療單）后方可執(zhí)行。4、各班護(hù)士下班前要檢查醫(yī)囑本和治療單與否有遺漏，如發(fā)現(xiàn)遺漏應(yīng)及時(shí)采用補(bǔ)救方法。5、護(hù)士長(zhǎng)要監(jiān)督檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。（三）護(hù)理糾紛防備方法重視糾紛存在的客觀性，做到及時(shí)上報(bào)不隱瞞培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任心及交流溝通能力，護(hù)、醫(yī)、患之間形成良好的治療護(hù)理氛圍。提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，端正服務(wù)態(tài)度。加強(qiáng)安全知識(shí)，法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高規(guī)范保護(hù)意識(shí)。（四）護(hù)理缺點(diǎn)管理及防備方法1、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員責(zé)任心教育，防止缺點(diǎn)發(fā)生。2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和各項(xiàng)核對(duì)制度。3、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)。4、抓好易發(fā)生缺點(diǎn)的單薄環(huán)節(jié)和核心環(huán)節(jié)。5、確保臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，避免實(shí)習(xí)生發(fā)生護(hù)理缺點(diǎn)。6、完善護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫，加強(qiáng)病案管理。7、建立護(hù)理缺點(diǎn)登記報(bào)告制度，發(fā)生護(hù)理缺點(diǎn)后，要主動(dòng)采用補(bǔ)救方法，以減少或消除由于護(hù)理缺點(diǎn)所造成的影響及不良后果。8、發(fā)生護(hù)理缺點(diǎn)的多個(gè)有關(guān)統(tǒng)計(jì)、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀，準(zhǔn)備鑒定。護(hù)理差錯(cuò)、事故等級(jí)報(bào)告制度各科室建立差錯(cuò)事故鑒定組，每月討論一次，并在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部?？剖医⒉铄e(cuò)、事故登記本。發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要本著患者安全第一的原則，應(yīng)主動(dòng)采用補(bǔ)救方法，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。由本人或發(fā)現(xiàn)者及時(shí)登記發(fā)生通過(guò)、因素、后果，以備核算。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的多個(gè)有關(guān)統(tǒng)計(jì)、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀，以備鑒定。發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定據(jù)實(shí)報(bào)告，故意隱瞞、推諉者，經(jīng)發(fā)現(xiàn)后按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅解決。對(duì)已發(fā)生的護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)或事故，經(jīng)調(diào)查、討論后，予以嚴(yán)肅解決。護(hù)理部設(shè)全院護(hù)理差錯(cuò)，事故登記本。每月組織有關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)及差錯(cuò)事故鑒定構(gòu)組員進(jìn)行分析討論，并提出防備方法。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記上報(bào)。24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)天護(hù)士交班報(bào)告要有統(tǒng)計(jì)。壓瘡病人上報(bào)：病人入院時(shí)帶有褥瘡或病人病情重、體質(zhì)虛弱、惡病質(zhì)等，有可能形成褥瘡均需上報(bào)。填寫皮膚壓傷觀察表在“壓上來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡狀況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按規(guī)定填寫。主動(dòng)采用解決方法，親密觀察皮膚變化并及時(shí)精確統(tǒng)計(jì)?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。護(hù)理投訴管理制度在護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及本身因素或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺點(diǎn)，引發(fā)病人或家眷不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳說(shuō)自己的觀點(diǎn)，耐心做好解釋工作，極力協(xié)助投訴者解決實(shí)際問(wèn)題。接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋闡明工作，避免引發(fā)新的沖突。護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴統(tǒng)計(jì)本，統(tǒng)計(jì)投訴事件的發(fā)生因素、分析和解決通過(guò)及整治方法。護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核算，告知有關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整治方法。投訴經(jīng)核算后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以當(dāng)事人對(duì)應(yīng)的解決。予以當(dāng)事人批評(píng)教育。當(dāng)事人認(rèn)真做出書面檢查，并在科室備案。向投訴病人誠(chéng)意道歉，獲得病人諒解。根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度予以對(duì)應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處分。因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失和痛苦，按《醫(yī)療事故解決條例》規(guī)定執(zhí)行。護(hù)理部定時(shí)總結(jié)分析護(hù)理投訴并在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上公布，將有無(wú)投訴作為年終評(píng)比先進(jìn)的重要根據(jù)。醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故解決規(guī)定醫(yī)療事故解決涉及醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，護(hù)理人員應(yīng)理解醫(yī)療事故解決條例解決條例細(xì)則，掌握與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，以維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益及更加好地為患者服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故解決程序發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛后主動(dòng)急救患者，采用有及時(shí)向科主任、效方法減少對(duì)患者的損害護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告進(jìn)行協(xié)調(diào)無(wú)效向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告醫(yī)療糾紛或事故解決途徑院內(nèi)調(diào)節(jié)。無(wú)效時(shí)，醫(yī)患雙方都有權(quán)申請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。司法訴訟。糾紛病歷管理制度當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家眷規(guī)定封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以防丟失。完善護(hù)理統(tǒng)計(jì)，規(guī)定護(hù)理統(tǒng)計(jì)要完整、精確、及時(shí)；護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容全方面與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診療等。檢查體溫單、醫(yī)囑單統(tǒng)計(jì)與否完整，涉及醫(yī)生的口頭遺囑與否及時(shí)統(tǒng)計(jì)?？蓮?fù)印病歷資料：門（急）診病例和住院病歷中的住院志（即入院統(tǒng)計(jì)）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病歷報(bào)告、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)。備齊全部有關(guān)患者的病歷資料。快速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防備方法對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)、護(hù)理