尿毒癥性腦病

尿毒癥患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常，稱為尿毒癥腦病，也稱為腎性腦病。尿毒癥性腦病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的危害。尿毒癥性腦病重要危害之一就是神經(jīng)系統(tǒng)的危害?；颊叱霈F(xiàn)尿毒癥性腦病時(shí)，早期體現(xiàn)為勞累、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進(jìn)一步開展出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、幻覺的人等，嚴(yán)峻者還會(huì)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。腦電波常有異常。一、根本信息尿毒癥腦病uremicencephalopathy，簡(jiǎn)稱UE尿毒癥患者出現(xiàn)神經(jīng)、精神等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常，稱為尿毒癥腦病〔uremicencephalopathy，UE〕，也稱為腎性腦病。是尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)峻影響患者的存活和生活質(zhì)量。腎功效衰竭，特別是急性起病或快速進(jìn)展時(shí)，可引發(fā)腦病或昏迷伴過分換氣和明顯的不自主運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)，包含震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。局灶性或全方面性癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)體征常見，可出現(xiàn)去皮層或去大腦強(qiáng)直姿態(tài)。尿毒癥性腦病又稱腎性腦病，是尿毒癥時(shí)最常見的一組神經(jīng)系統(tǒng)病癥，屬于代謝性的范疇，不僅見于慢性腎功效衰竭，也見于急性腎功效衰竭。尿毒癥性腦病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的危害。尿毒癥性腦病重要危害之一就是神經(jīng)系統(tǒng)的危害?；颊叱霈F(xiàn)尿毒癥性腦病時(shí)，早期體現(xiàn)為勞累、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進(jìn)一步開展出現(xiàn)煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、幻覺的人等，嚴(yán)峻者還會(huì)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。腦電波常有異常。病理形態(tài)變化為腦實(shí)質(zhì)充血、水腫或點(diǎn)狀出血，神經(jīng)細(xì)胞變形、角質(zhì)細(xì)胞增生，以大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀構(gòu)造處較嚴(yán)峻。尿毒癥性腦病是由尿毒癥所致的多個(gè)因素?fù)p傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的一系列神經(jīng)、精神病癥。尿毒癥性腦病病癥體現(xiàn)：精神病癥〔易疲乏，注意力不集中，表情淡漠或簡(jiǎn)樸沖動(dòng)，易怒、記憶力減退、反響遲鈍，嚴(yán)峻時(shí)可出現(xiàn)精神雜亂、幻聽、幻視、妄想等〕；意識(shí)障礙〔嗜睡、昏迷〕；抽搐；癲癇；肢體的不自主運(yùn)動(dòng)；偏癱、失語、共濟(jì)失調(diào)等。一種慢性腎衰患者既往沒有神經(jīng)精神病史，在腎功效不全期間出現(xiàn)上述病癥時(shí)，根本能夠診療為尿毒癥性腦病。但尿毒癥性腦病應(yīng)與下列疾病鑒別：高血壓腦病；透析醫(yī)治所致的失衡綜合征；肝性腦?。黄渌到y(tǒng)性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。二、發(fā)病機(jī)理尿毒癥性腦病的發(fā)病機(jī)理至今尚未明了。可能是由于尿毒癥時(shí)，血中毒素積聚，腦血液循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞與膠質(zhì)細(xì)胞膜特異性變化，使腦內(nèi)毒性物質(zhì)大量蓄積，妨礙腦的脈絡(luò)叢移除神經(jīng)遞質(zhì)代謝產(chǎn)物和阻斷膠質(zhì)細(xì)胞的傳導(dǎo)作用，并可變化Na+-K+泵的功效，腦內(nèi)三磷酸腺苷酶活性減少，腦對(duì)三磷酸腺苷的運(yùn)用能力障礙，不能象正常那樣從三磷酸腺苷產(chǎn)生二磷酸腺苷〔ADP〕、AMP及乳酸鹽，三磷酸腺苷升高，非曲直使磷酸果酸激酶的活性受到克制，進(jìn)而阻斷糖的酵解并影響氧的消耗，腦的代謝率也對(duì)應(yīng)減少，突觸的傳遞受到干擾，神經(jīng)元間的互相作用削弱，腦功效減退。尿毒癥患者透析出來的透析液，能克制多個(gè)腦酶，考慮在尿毒癥時(shí)必然有多個(gè)腦酶的代謝紊亂。有些作者還強(qiáng)調(diào)甲狀旁腺激素在尿毒癥腦病發(fā)病中的重要性。尿毒癥病人腦Ca2+明顯升高，血甲狀旁腺激素〔PTH〕升高，切除甲狀旁腺后腦電圖〔EEG〕及精神病癥均見改善，提示甲狀旁腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接影響，經(jīng)透析醫(yī)治后腦Ca2+恢復(fù)正常，腦電圖也同時(shí)改善。甲狀旁腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害機(jī)理未明，可能與PTH增多造成腦內(nèi)Ca2+增多有關(guān)，Ca2+與許多細(xì)胞酶系的功效有關(guān)，腦Ca2+增多可通過干擾腦內(nèi)酶系而影響大腦功效。甲狀旁腺激素本身也可能對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用。其它激素與生化異常，也可能與腦病的產(chǎn)生有關(guān)。根據(jù)尸檢研究，尿毒癥性腦病的腦組織學(xué)變化多為非特異性，可能與原發(fā)病有關(guān)。多無腦水腫，神經(jīng)變性常見，但部位不定。大腦皮質(zhì)的顆粒層可見壞死灶，約10%腦內(nèi)有小點(diǎn)狀出血，僅2%見到局灶性膠質(zhì)增生。三、臨床體現(xiàn)不管慢性腎功效衰竭的病因是什么，尿毒癥腦病的體現(xiàn)大致相似，病癥波動(dòng)性較大，其特性因人而異，重要有下列幾個(gè)方面的體現(xiàn)：1：腦衰弱狀態(tài)對(duì)周邊環(huán)境的注意及知覺障礙，是尿毒癥腦病的最早及最可靠的指征。病人簡(jiǎn)樸勞累，注意力不集中，記憶力減退，尤以近事遺忘、智力衰退等較為常見。病情輕者需借助智力檢查才干發(fā)現(xiàn)，故易誤診和漏診。2.重癥精神病病癥①抑郁狀態(tài)：病人可從腦衰弱狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫窕顒?dòng)普遍克制及遲鈍。②躁狂狀態(tài)：可從欣快感、激越開展至情緒高昂，言語、動(dòng)作增多，但較抑郁狀態(tài)少見。③譫妄、幻覺和妄想：在乎識(shí)含糊時(shí)可出現(xiàn)譫妄,表情煩躁不安，喃喃囈語或愉快沖動(dòng)，注意力、記憶力、定向力均不佳，思維不連貫，并可出現(xiàn)錯(cuò)覺和幻覺，人格解體和非現(xiàn)實(shí)感，妄想和類精神分裂癥體現(xiàn)也可在尿毒癥腦病病人中見到。計(jì)算力、推斷力常有障礙。3.意識(shí)障礙尿毒癥時(shí)意識(shí)障礙極為普遍，尤以尿毒癥末期常見，其程度可自嗜睡至昏迷，某些患者可出現(xiàn)木僵。4.撲翼樣震顫撲翼樣震顫是診療尿毒癥腦病的重要指標(biāo)，但它非尿毒癥腦病所特有，也可見于其它代謝性腦病，如肝昏迷等。病人一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙。幾乎都會(huì)出現(xiàn)這種體征。5.震顫細(xì)的或粗的震顫，尤以手及舌的意向性震顫，常在尿毒癥腦病中見到，并且是診療本病的敏感指標(biāo)之一，常先于撲翼樣震顫出現(xiàn)。6.肌陣攣多灶性肌痙攣也很常見，重要累及面部及肢體近端諸肌，體現(xiàn)為忽然、急速、不規(guī)則、不對(duì)稱的肌肉抽搐。7.癲癇發(fā)作常為腦病的晚期體現(xiàn)。可為全身性大發(fā)作或局灶性發(fā)作，局灶性癲癇延續(xù)狀態(tài)與顳葉癲癇也可見到。8.其它還可見到共濟(jì)失調(diào)、肌肉震顫、手足搐搦等。9.腦電圖〔EEG〕變化尿毒癥腦病腦電圖變化出現(xiàn)率高達(dá)80~100%。其早期即有腦電圖異常，隨著尿毒癥的加重或改善而變化，因而腦電圖檢查有助于尿毒癥病人的早期診療，腦電圖的動(dòng)態(tài)觀察能夠理解病情轉(zhuǎn)歸。但是尿毒癥腦病時(shí)的腦電圖變化并無特異性，重要為充滿性慢波，喪失正常的α節(jié)律，θ及δ波增多，有癲癇發(fā)作者可見棘波,高振幅突發(fā)性慢波的發(fā)生率為16%。有人認(rèn)為較為特異者為光刺激后產(chǎn)生肌痙攣的波形變化。對(duì)慢性腎衰腦電圖有明顯異常的病人進(jìn)行透析，開始6個(gè)月腦電圖變化不大，后來逐步恢復(fù)正常，腎移植6個(gè)月后腦電圖也恢復(fù)正常。四、影響因素尿毒癥性腦病的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：〔1〕毒性產(chǎn)物穿過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可直接損傷腦細(xì)胞，使其發(fā)生代謝障礙；〔2〕腦細(xì)胞膜通透性增高，引發(fā)腦水腫；〔3〕高血壓造成腦血管痙攣，加重腦缺血、缺氧；〔4〕電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂也可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙。五、觀察護(hù)理尿毒癥性腦病是慢性腎功效不全的常見病癥之一，低鈉血癥是引發(fā)尿毒癥性腦病的病因之一。本章為您介紹尿毒癥性腦病觀察護(hù)理。1.神志觀察尿毒癥性腦病患者早期沒有特別的體現(xiàn)，簡(jiǎn)樸漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的精神、性格、行為的變化等異常體現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)生反響。2.注意平安，防意外尿毒癥性腦病患者會(huì)有躁動(dòng)不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。因此，應(yīng)專人守護(hù)，采用平安愛惜方法，如加床欄，必要時(shí)使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用冷靜劑，備好急救物品及藥品，昏迷患者按昏迷病人護(hù)理。3．及時(shí)精確采集血標(biāo)本并送檢，精確無誤執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑如補(bǔ)鈉時(shí)，切忌將20%氯化鈉未經(jīng)稀釋便靜注或漏出血管外，嚴(yán)格操縱滴速。4．嚴(yán)密觀察生命體征的變化定時(shí)測(cè)量生命體征并做統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)解決。例如使用碳酸氫鈉患者有可能出現(xiàn)低鈣性抽搐等新的變化。5．做好根底護(hù)理，防止并發(fā)癥要對(duì)患者強(qiáng)化皮膚及口腔護(hù)理。6．合理的飲食根據(jù)患者病情予以優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食。7．精確統(tǒng)計(jì)24h出入液量，特別是24h尿量8．要有心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)關(guān)心安慰患者，看待患者要熱情誠懇，并耐心解答患者提出的問題，解除其顧慮。特別是對(duì)出院患者指導(dǎo)其飲食，不要盲目低鹽戒鹽，禁食代鹽。六、醫(yī)治辦法1、透析醫(yī)治；充足的透析能夠減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。2、腎移植醫(yī)治：可從根本上醫(yī)治尿毒癥。3、支持醫(yī)治：改正營(yíng)養(yǎng)不良及其它某些可逆因素〔如電解質(zhì)紊亂、脫水、酸中毒、高血壓等〕可減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。4、減少藥品損害的時(shí)機(jī)。5、對(duì)癥解決：抽搐及癲癇發(fā)作時(shí)可予以冷靜藥品。有譫妄或愉快躁動(dòng)者，可靜脈注射安定10～20mg，也可用副醛、氯丙嗪或奮乃靜。癲癇發(fā)作者，在血壓及心電監(jiān)護(hù)下，以每分鐘不超出50mg的速度靜脈注射苯妥英鈉1000mg或緩慢靜滴安定100～150mg/24h。必要時(shí)加用利多卡因，先靜脈內(nèi)一次給藥1mg/kg，假設(shè)無效，在2分鐘內(nèi)再給0.5mg/kg，抽搐停止后，予每分鐘30μg/kg，作為維持量。有水中毒者應(yīng)予脫水或透析，神經(jīng)肌肉愉快性高者可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20mL，假設(shè)有高血壓腦病，需按高血壓腦病醫(yī)治。七、中醫(yī)醫(yī)治腎病專家通過以上對(duì)尿毒癥性腦病的醫(yī)治辦法的比擬，建議優(yōu)選中醫(yī)醫(yī)治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥性腦病是心竅閉阻的危證，其發(fā)生機(jī)理重要是濁毒蒙蔽心包所致。尿毒癥性腦病患者后期狂躁、精神分裂或驚厥昏迷。尿毒癥性腦病是急重危癥，假設(shè)得不到對(duì)的有效的醫(yī)治，預(yù)后極差。這是由于血中尿毒素蓄積，腦循環(huán)與代謝障礙，水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒共同作用的成果，使神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的膜通透性變化，引發(fā)尿毒性腦水腫。腦電圖的變化常與臨床病癥平行，輕癥顯示正常低電位型，а波減少與慢波傾向，進(jìn)一步出現(xiàn)充滿性慢波，經(jīng)?？梢姷疥嚢l(fā)性慢波，表達(dá)中樞神經(jīng)機(jī)能的充滿性損害。尿毒癥性腦病中醫(yī)怎么醫(yī)治？只要主動(dòng)醫(yī)治尿毒癥，就可避免尿毒癥性腦病的發(fā)生，因此，醫(yī)治尿毒癥性腦病的核心還是醫(yī)治尿毒癥。中醫(yī)特色純中藥通過擴(kuò)展各級(jí)腎動(dòng)脈，能夠增進(jìn)血液循環(huán)，緩和腎小球“三高〞狀態(tài)，修復(fù)腎小球基底膜，促使毒素等代謝產(chǎn)物排出體外，改善高血壓、代謝性酸中毒病癥，患者惡心、嘔吐等不良病癥也隨之消逝；中藥活性物質(zhì)進(jìn)入人體后能快速直達(dá)腎臟病灶，與免疫復(fù)合物、致腎毒性因子等多個(gè)致病因子緊密結(jié)合，并對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)有力的攻擊，將其破碎、裂解并徹底去除，阻斷腎臟繼續(xù)惡化。另外，中藥活性物質(zhì)還含有強(qiáng)大的修復(fù)功效，它能提供腎臟修復(fù)所需要的氨基酸、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，從而使受損的功效腎單位得到恢復(fù)，破壞的腎臟固有構(gòu)造得到修復(fù)，逐步恢復(fù)腎臟的代謝功效，使受損腎臟得到不同程度地逆轉(zhuǎn)。八、腎性腦病的辨病論治(一)專病專方1．濟(jì)生腎氣丸每次6g，每日2～3次。用于陽虛水泛證。2．玉樞丹每次1．5g，每日2次。用于濕熱閉竅證。3．保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)每40片含生地黃、丹參各15g，枸杞子、何首烏、當(dāng)歸各12g，紅參粉、大黃粉各6g，冬蟲夏草3g,，(朱辟疆，周遜，韋先進(jìn)．保元強(qiáng)腎Ⅱ號(hào)對(duì)慢性腎功效不全的血漿及尿SOD、MDA的影響．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997<11>：649)(二)單味中藥1．大黃單味大黃口服，大黃粉每日3g或生大黃浸劑4ml，每日3次，20天為一療程；大黃注射液靜脈滴注，50%的大黃注射液100～200ml，參加10%葡萄糖注射液250～300ml靜脈滴注，每日1次，7～14天為一療程；生大黃煎劑保存灌腸。大黃醫(yī)治的機(jī)制重要是可使從腸道汲取的合成尿素原料之一的氨基酸減少，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；再則大黃克制了體蛋白的分解作用，從而使血中的尿素氮和肌酐隨尿液排出體外；另外，大黃含有增進(jìn)骨髓制造血小板的作用，能夠改善毛細(xì)血管的脆性，利尿以增進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。2．冬蟲夏草每日冬蟲夏草4．5～5g，煎湯連渣服，或至靈膠囊(人工蟲草菌絲)，能夠明顯提高血漿蛋白含量，改善貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生，改善腎功效，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，提高機(jī)體免疫功效，防止繼發(fā)感染。3．川芎川芎嗪160mg參加