理氣法（臨床應(yīng)用技巧）下篇

理氣法（臨床應(yīng)用技巧）下篇目錄\h第五章在泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用\h一、慢性腎炎\h二、腎結(jié)核\h三、腎病綜合征\h四、男科病\h五、癃閉\h六、淋證\h第六章在婦科病中的應(yīng)用\h一、月經(jīng)病\h二、孕產(chǎn)疾病\h三、產(chǎn)后病\h四、婦科其他疾病\h第七章在其他疾病中的應(yīng)用\h一、甲狀腺病\h二、乳腺病\h三、口腔病\h四、皮膚病\h五、四肢骨骼病\h六、眼病\h七、耳鳴\h八、脫發(fā)\h九、抑郁癥\h第八章在氣血津液病中的應(yīng)用\h一、熱證\h二、血證\h三、水腫\h四、其他疾病第五章在泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用本章所述泌尿生殖系統(tǒng)疾病主要涉及腎、膀胱、前列腺及部分男科疾病，包括腎炎、腎結(jié)核、腎病綜合征、男性陽痿等疾病，還包括中醫(yī)的癃閉、淋證。治療方法上均與理氣法相關(guān)，有的以理氣法為主，有的配合應(yīng)用理氣法，治療對象上除治腎外，以治氣調(diào)肝為主。一、慢性腎炎慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，是一種常見而難治的慢性腎臟疾患。臨床以水腫、蛋白尿、血尿、高血壓為特征。根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)的“水腫”“尿血”“腰痛”“眩暈”“淋證”等病證中有類似記載。1.宣肺利水消腫法治療慢性腎炎李某，男，15歲。1996年7月20日初診。惡寒發(fā)熱咳嗽咽痛。伴水腫1周，小便量少，近幾天來水腫日見加重，不思飲食，周身高度水腫，腹部及陰囊腫大，皮色光亮，脈浮滑，舌質(zhì)淡苔薄。尿常規(guī)檢查：蛋白（+++），紅細胞（++），膿細胞（+++），顆粒管型（++）。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫。辨證：風(fēng)邪束肺，肺失宣降，肺閉水停，調(diào)控失職。治法：解表宣肺，利水消腫。處方：麻黃3g，杏仁6g，桔梗10g，紫菀10g，金銀花15g，葶藶子10g（包），浮萍10g，陳皮10g，大腹皮10g，赤茯苓10g，澤瀉10g，車前子10g（包）。4劑。二診：上方服后，患兒已身汗出，寒熱已解，稍有咳嗽，小便量增多，周身水腫漸消，飲食較前增加，脈沉滑，舌質(zhì)淡，苔薄。處方：杏仁10g，葶藶子10g（包），陳皮10g，大腹皮10g，赤茯苓10g，澤瀉10g，益母草10g，白術(shù)10g，生黃芪20g。6劑。三診：服上方6劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，周身水腫不明顯，精神稍差，時自汗、舌淡胖、苔薄、脈軟乃病后體虛。治宜益氣健脾，佐以利濕，以善其候。處方：生黃芪20g，白術(shù)10g，赤茯苓10g，薏苡仁20g，懷山藥20g，澤瀉10g，陳皮10g，香谷芽15g，炙甘草6g，大棗4枚。4劑。四診：8月8日。服上方后患兒納谷香，浮腫消失，精神基本恢復(fù)正常，尿常規(guī)復(fù)查均無異常，效不更方，又服了3劑并囑以冬瓜、薏苡仁煮粥食之，藥膳療法，以資鞏固，隨訪至今未發(fā)。按語：患兒因風(fēng)邪束肺，肺失宣降，肺閉水停，調(diào)控失職以致水腫，以開提肺氣的方法，使肺氣通暢，則濁陰易降，朱丹溪云：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉，則下焦塞。如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉?！北痉揭月辄S、桔梗、杏仁、紫菀開提肺氣、發(fā)汗解表；赤茯苓、澤瀉、陳皮、大腹皮、車前子以助宣肺利水消腫，所以開提肺氣，小便通利也。〔劉奇.提壺揭蓋法驗案二則.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（4）：330〕2.疏肝理氣、利濕通淋法治療慢性腎炎姜某，女，48歲。2008年7月16日初診。腰酸不適，小便排解不適1年，時有尿頻感，發(fā)現(xiàn)尿中紅細胞，異形率90%，診為腎性血尿，就診于當?shù)蒯t(yī)院，服中藥半年余，效欠佳，經(jīng)人介紹前來就診，目前仍感腰酸乏力，心情抑郁，胸悶惡心納呆，咽干，大便日行1次，小便短數(shù)感。舌尖紅，苔薄黃，脈細滑。咽紅，無明顯充血，血壓120/80mmHg，雙腎區(qū)叩擊痛輕度，雙肺聽診（-），腹部觸診（-）。肌酐86.4μmol/L，尿RBC10～20個/HP，WBC5～10個/HP。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：血淋。辨證：濕熱蘊阻下焦，熱傷血絡(luò)。治法：疏肝理氣，清利下焦。處方：香附10g，枳殼10g，白蒺藜15g，廣郁金10g，半夏10g，陳皮10g，黃柏10g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，穿心蓮10g，木蝴蝶6g，甘草4g。二診：服上方半個月，惡心，納呆，胸悶感明顯好轉(zhuǎn)，小便較前明顯爽利，大便日1次，腰酸稍有減輕，尿RBC1～3個/HP，WBC0～3個/HP。苔薄黃，脈細弦。處方：黃柏10g，土茯苓30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，白茅根30g，小薊30g，椿根皮15g，藕節(jié)炭30g，白蒺藜15g，廣郁金10g，半夏10g，陳皮10g。三診：情況較前好轉(zhuǎn)，腰部疼痛明顯減輕，大便日行1次，小便通暢，腰酸減輕，苔薄，脈細弦。處方：黃柏10g，生地黃15g，牡丹皮10g，旱蓮草30g，白茅根30g，小薊30g，卷柏10g，景天三七30g，地錦草30g，仙鶴草30g，蒲黃炭10g，陳皮10g，甘草4g。治療后患者病情平，后因外感曾有復(fù)診，測得尿RBC3～5個/HP，后治療外感好轉(zhuǎn)，納可，二便暢，腰酸，乏力不明顯。按語：淋證多為濕熱蘊阻下焦，“五臟之熱，皆得如膀胱之移熱者，傳于下焦”，傷及血脈則為血淋，濕阻氣機，故有腹脹不適感，少腹部為肝經(jīng)所主，故首診予以疏肝理氣、利濕通淋治療，后期予養(yǎng)陰利濕，活血治療，是以“陰血同源”補陰以養(yǎng)血?！夺t(yī)述》有“水道之血益利”，故予活血止血之蒲黃，蒲黃生于水中而生粉，生于濕而不為濕所困，是以利尿道中之瘀血最宜。該患病起隱匿，當診為慢性隱匿性腎炎，為易受外感影響的疾病，表邪最易加重病情，而且該病的發(fā)病也多有上呼吸道感染病史，反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染也會加重病情的進展。腎病的起病與病情的進展多與風(fēng)邪內(nèi)襲有關(guān)，風(fēng)邪傷腎，最是無形，邪入于肺，最易傳腎。咽喉為肺胃之門戶，因此要注意咽喉部的檢查，有無紅腫。肺經(jīng)熱邪入腎加重病情，治療清肺經(jīng)熱，兼以祛風(fēng)，病情得以控制。白花蛇舌草、蒲公英皆是清肺泄熱之藥，白茅根清瀉肺、胃、腎三經(jīng)之熱而又止血養(yǎng)陰，與小薊草同用加強止血通淋效果，用僵蠶祛風(fēng)、降蛋白。臨床治療水腫病時，往往對“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”等方法較為重視，但對水腫病無論外感、內(nèi)傷，均有不同程度的“氣滯”因素存在，卻易忽視。其實古人對氣滯水停的理論早有認識，如張景岳就自創(chuàng)了具有行氣逐水之功的舟車丸。臨證治療水腫病選用理氣藥時，以既有行氣又有利水作用的檳榔、大腹皮等較為適宜?！卜剿纱?，黃素英.海上名醫(yī)醫(yī)案心悟.上海：上海交通大學(xué)出版社，2011〕3.行氣利水、溫補脾腎法治療慢性腎小球腎炎王某，男，67歲?；颊哂新阅I小球腎炎病史30余年。診見：胸腹部脹滿不思飲食，手足不溫，下肢浮腫，按之凹陷不起，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈沉細。辨證：脾腎陽虛，水氣內(nèi)停。治法：溫補脾腎，行氣利水。處方：制附子10g，干姜片6g，生黃芪60g，云茯苓10g，炒白術(shù)10g，薏苡仁30g，大腹皮15g，益母草15g，福澤瀉15g，制川樸15g，川桂枝6g，玉米須15g，炙甘草6g。服用7劑后，患者胸腹脹滿及水腫病情大減，納食增加，手足轉(zhuǎn)溫。原方繼續(xù)加減服用約1個月余，癥狀消失。按語：水之所制在脾，水之所主在腎。腎陽虛則不能化氣行水，脾陽虛則水濕內(nèi)停，水濕外溢肌膚則發(fā)為水腫。手足不溫，大便溏薄皆為脾腎陽虛之象。方中附子、干姜溫腎暖脾、化氣行水；黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾化濕，使水濕去小便利；益母草、玉米須、澤瀉利水滲濕消腫；桂枝溫陽化氣以助利小便之功；甘草調(diào)和諸藥；再配用大腹皮、制川樸，使氣行則濕亦化，進一步加強了利水消腫之功。4.健脾益腎、清熱化濕法治療慢性腎小球腎炎王某，女，35歲。1986年3月27日初診。慢性腎小球腎炎病史5年，主訴面色白，兩足浮腫，血壓偏高常在（140～150）/（90～100）mmHg，頭暈腰酸，食欲不振，疲乏倦怠，小便量少。尿常規(guī)檢查：白細胞少許，紅細胞（+）～（++），蛋白（++），脈細，舌苔薄黃膩。辨證：脾腎兩虛，濕熱逗留。治法：健脾益腎，清熱化濕。處方：參苓白術(shù)散加連翹10g，銀花藤30g，仙鶴草30g，貫眾炭10g，蓮須3g，芡實10g，米仁根30g，石韋15g，大薊根30g。水煎二汁，上、下午分服。14劑。二診：4月12日。水腫較退，小溲量較多，腰酸已減，納食增進，精神亦振，尿檢：蛋白（+），脈濡細，舌苔膩漸化。前方去仙鶴草。水煎二汁，上、下午分服。14劑。三診：4月26日。水腫漸消退，腰酸已減輕，余癥亦平。前方去連翹、銀花藤。水煎二汁，上、下午分服。14劑。四診：5月10日。恙情已安。前方續(xù)服3個月，門診定期隨訪，一切穩(wěn)定。按語：慢性腎炎的癥狀表現(xiàn)，都有不同程度的容顏白，水腫，腰酸，溲溺減少，正如朱丹溪說：“面色慘白，或腫或退，小便時閉?！北娝苤⒅鬟\化，會從胃納入的飲食物中攝取精微，轉(zhuǎn)輸全身，供給營養(yǎng)，所以有“脾主為胃行其津液”的認識，腎司開闔，開闔適度，則水液循序代謝，而精氣固密。所以又有“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說法，不難理解，脾腎兩虛，勢必影響精微的攝取和精氣的固密，出現(xiàn)蛋白尿。且“腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類”。臨床治療宜參苓白術(shù)散適當配合益腎而清濕熱之品。如尿常規(guī)見白細胞加連翹10g，銀花藤30g；見紅細胞加仙鶴草30g，貫眾炭10g；蛋白加蓮須3g，芡實10g，米仁根30g，石韋15g，大薊根30g?！矎堢R人.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·國醫(yī)大師張鏡人.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011〕5.疏肝健脾、清熱解毒法治療慢性腎小球腎炎王某，男，32歲。2000年6月9日初診。因腰酸痛，乏力，自汗，右上腹脹滿不適，疼痛1周，到某醫(yī)院檢查，乙型肝炎病毒血清學(xué)標志物測定：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）。肝功明顯異常：ALT148U/L，AST74U/L，TP54g/L，GLO19g/L，TBIL48.7μmol/L，LDH280U/L，尿常規(guī)：蛋白（++++），顆粒管型0～2個/HP，RBC（-），WBC（-），潛血（++）。腎功能正常。心臟彩超示：左心房、左心室擴大，左心功能減低，疑為心肌病。心電圖：竇性心動過速，順鐘向轉(zhuǎn)位。西醫(yī)初診：①擴張型心肌?。虎谝倚透窝?；③慢性腎小球腎炎。患者未同意住院治療，而慕名來診。查：舌紅、少苔，脈數(shù)。辨證：肝郁濕毒中阻。治法：清熱解毒，柔肝疏肝，健脾益腎。處方：蒲公英30g，金銀花30g，連翹20g，大青葉15g（上五味單包后下），柴胡20g，白芍20g，敗醬草20g，白術(shù)20g，茯苓20g，虎杖20g，黨參20g，山藥20g。二診：6月16日。臨床癥狀都有不同程度緩解，舌紅、少苔，脈較前和緩。尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（+）。心臟彩超：左心房、左心室擴大，心功能正常。前方減地榆，加枳殼15g，白豆蔻15g。三診：6月30日。腰痛消失，乏力明顯改善，右上腹發(fā)脹，肝功能復(fù)查：TBIL：23.0μmol/L，除總膽紅素略有偏高，其他肝功能指標均恢復(fù)正常，ALT38U/L，AST28U/L，尿常規(guī)：蛋白（+），潛血（-）。舌紅，苔白，脈弦，再減茜草，加砂仁15g，生姜10g。四診：7月7日。服藥后稍感惡心欲吐，雙下肢軟而無力，飲食尚可，口干舌燥，舌紅、中間有黃苔，熱象重，加入滋陰清熱藥味。藥物組成：石斛20g，麥冬15g，生地黃15g，白芍20g，陳皮15g，枳殼15g，甘草15g，蒲公英30g，板藍根20g，大青葉20g，五味子15g，天花粉15g，牡丹皮15g，白豆蔻15g，赤芍20g，紫蘇子15g，茵陳15g，焦梔子10g，水煎服，每日1劑。五診：7月14日。活動后稍感乏力，其他無明顯不適，肝功能、尿常規(guī)正常，前方再進7劑，善后鞏固。按語：此例為乙肝相關(guān)性腎炎，但確診需經(jīng)腎活檢。治療著眼于乙型肝炎上，用其自擬“慢肝復(fù)康湯”和清心蓮子飲化裁，柴胡、白芍、枳實、甘草、茯苓為“慢肝復(fù)康湯”，功效柔肝疏肝健脾，根據(jù)乙型肝炎病毒標志物陽性，主張用大劑清熱解毒之品?；颊叻α?，自汗，舌紅、少苔，加之尿常規(guī)變化，心功能改變，是氣陰兩虛，所以配合清心蓮子飲以益氣養(yǎng)陰，清利濕熱，止血之法，由于辨病與辨證相結(jié)合，理法合拍，用藥1周后尿蛋白由（++++）降為（+），心功能恢復(fù)，2周后肝功基本正常。患者原發(fā)性心臟病性質(zhì)尚未定，但存在心功能不全，心衰加重了肝腎負擔，隨著益氣養(yǎng)陰治療，心功能恢復(fù)并減輕了肝腎負擔，使肝功能、尿常規(guī)等檢測指標很快恢復(fù)正常。〔吳大真，李劍穎.國醫(yī)大師驗案精粹（內(nèi)科篇）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011〕編者按：慢性腎炎之水腫、淋證、尿血，皆因氣血失于調(diào)和，則水津不能四布，血液不循常道，日久則生成諸證。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機，肝的功能正常，氣機旋轉(zhuǎn)，肺氣得以肅降，腎氣得以溫化水濕，血液能循行常道，則諸證易愈。因此，在本病的治療時，配合理氣藥物十分必要。具體的治法包括：疏肝理氣、行氣利水、宣肺利水、健脾益氣、疏肝健脾等方法，所用藥物多涉及柴胡、陳皮、枳殼、木香、麻黃、大腹皮等，治療時根據(jù)患者的具體情況加以應(yīng)用。二、腎結(jié)核腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌感染后，從肺部或其他部位的結(jié)核病灶經(jīng)血行播散到腎臟，逐漸破壞腎實質(zhì)，引起的腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)病變，且可累及輸尿管、膀胱及尿道，甚至生殖系統(tǒng)（前列腺、精囊、輸精管、附睪及盆腔等其他組織），系一破壞與修復(fù)同時發(fā)生的一種慢性疾病。主要癥狀特征有低熱、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等。理氣化濕、祛瘀止血法治療腎結(jié)核成某，女，60歲。2003年9月27日初診?；颊呃夏昱裕蛴覀?cè)腰酸、腰痛伴小便色深1年，時輕時重就診，診為右腎結(jié)核，用抗結(jié)核藥物（利福平、異煙肼、乙胺丁醇）治療，目前主訴右下腹脹不適，小便尚暢，反復(fù)有小便色深，大便正常，納可。診查：右腎區(qū)叩擊痛輕度，血壓120/80mmHg，尿RBC（+++），舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細。西醫(yī)診斷：腎結(jié)核。中醫(yī)診斷：尿血。辨證：氣滯濕阻血瘀。治法：理氣化濕，祛瘀止血。處方：細柴胡10g，赤芍15g，生地榆10g，烏藥10g，制蒼術(shù)15g，炒蒲黃10g，川楝子10g，白茯苓15g，生甘草4g，青皮10g，陳皮10g，茜草根15g，延胡索10g，仙鶴草30g，14劑。二診：患者近期癥狀好轉(zhuǎn)，服上方后右下腹脹減輕，舌苔膩較前已化。尿紅細胞（++），經(jīng)治前方續(xù)進14劑。三診：仍感小便不適，小腹時有脹感，尿紅細胞（+++），舌苔薄尖紅，脈細，納可，大便正常，改進清利濕熱、涼血止血。處方：黃柏10g，牡丹皮10g，景天三七30g，土茯苓30g，赤芍15g，黃連3g，白茅根30g，茜草根15g，青皮10g，陳皮10g，小薊草30g，生地榆15g，琥珀4g，烏藥10g，生甘草4g，14劑四診：服上方后尿中紅細胞減少，但今尿紅細胞（++），舌苔薄膩尖紅，納可，大便如常，寐差，尿血日久，陰血虧虛，續(xù)進涼血止血之劑。處方：生地黃20g，茜草根15g，陳皮10g，阿膠10g，白茅根30g，仙鶴草30g，景天三七30g，蒲黃炭10g，琥珀4g（吞服），枸杞子10g，血余炭10g，牡丹皮10g，夜交藤30g，14劑。五診：近日情況好，尿紅細胞（+），前方續(xù)進。半年后隨訪，一般情況好，尿化驗2次皆正常，右下腹稍有不適，納可，大小便正常，寐差，舌苔薄尖紅，脈細。治擬前方加減。處方：生地黃15g，旱蓮草30g，仙鶴草30g，白芍10g，夜交藤30g，川楝子10g，生甘草4g，葛根15g。1年后隨訪，患者已恢復(fù)健康，情況好。按語：該病例中醫(yī)診斷為尿血，病因為腎結(jié)核所致，初診時服用多種抗結(jié)核藥治療已半年，但尿紅細胞較多，自感癥狀仍明顯，少腹部脹痛不適，舌質(zhì)紅苔白膩脈細，為肝氣不舒，氣滯濕阻；尿色紅為熱傷血絡(luò)所致，氣滯血行欠暢而瘀，瘀熱交織日久，出血難止，加之結(jié)核病本屬“陰虛火旺”之證，易傷陰耗血，故脈象細。初診以理氣化濕、祛瘀止血之藥，肝氣得舒，血行通暢則癥狀有減輕，但尿中紅細胞仍多，小便時不適。二診改進清利下焦?jié)駸?、涼血止血之劑，稍加補益肝腎之景天三七，補而不滯，補益兼活血，連續(xù)服方1個月情況好轉(zhuǎn)，尿中紅細胞減少，改進滋陰涼血之劑，尿中紅細胞逐漸消除，一般情況好。該例患者配合抗結(jié)核藥物治療血尿，可謂病因治療與辨證論治相結(jié)合，標本兼顧?？梢娧虿∫蛑T多，不可拘泥，查明病因，“因證結(jié)合，方不失其周全”。〔方松春，黃素英.海上名醫(yī)醫(yī)案心悟.上海：上海交通大學(xué)出版社，2011，77〕三、腎病綜合征腎病綜合征為多種病因引起的一種臨床癥候群，共同表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫四大特點。在中醫(yī)學(xué)中多屬“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇。認為水腫、蛋白尿等癥為水精輸布失調(diào)之故，而肺、脾、腎是水精輸布過程中的主要臟器，其標在肺，其制在脾，其本在腎。疏肝利膽、清熱利濕法治療腎病綜合征季某，男，69歲。1990年3月21日初診?；颊?986年體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，但無臨床癥狀及體征，后多次化驗?zāi)虻鞍拙▌釉冢?）～（+++），經(jīng)治后轉(zhuǎn)陰，1990年春節(jié)后雙腳水腫，進行性加重2周。內(nèi)發(fā)展至雙腿、胸腹及顏面，伴納呆腹脹、心慌憋氣等癥。于2月17日住某醫(yī)院，確診為“腎病綜合征”，并于3月21日轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院。查體：體溫36.3℃，呼吸16次/分，心率80次/分，血壓17.3/8.0kPa（130/60mmHg），慢性病容，皮膚及黏膜未見黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺未見異常，右下肺叩診較左下肺稍濁，腹平軟，肝脾未觸及，墨菲征陰性，腹水征（+），雙下肢輕度水腫。理化檢查摘要：尿蛋白（+++），白細胞（0～1）個/HP，尿比重1∶019，24小時尿蛋白定量9.9g/24h，血沉41mm/h，血紅蛋白104g/L，血肌酐241.3μmol/L，肌酐清除率30mL/min，尿素氮10.9mmol/L，尿本－周蛋白3次均為陰性，血總蛋白44g/L，白蛋白18g/L，球蛋白26g/L，膽固醇13.7mmol/L，中性脂肪3.19g/L。X線胸片示：右側(cè)肺底積液，右上肺陳舊性結(jié)核灶。B超示：膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石；雙腎較小，彌漫性病變，雙腎囊腫。因合并癥多，一般情況差，病情危重，取消腎臟穿刺計劃。入院第3天，出現(xiàn)惡心，右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，進餐后發(fā)作，墨菲征陽性，白細胞18×109/L，以中性粒為主。B超示：膽囊內(nèi)多發(fā)性結(jié)石0.8cm×0.5cm，膽囊頸部透聲差，其內(nèi)可見數(shù)個強回聲光團，伴聲影0.7cm×0.5cm。診為膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作。予對癥治療。入院第3周，右側(cè)腋下聞及胸膜摩擦音，胸水送檢為滲出性液體，診為結(jié)核性胸腔積液?；颊咭话闱闆r差，2次下病危通知，內(nèi)科專家會診認為：激素、細胞毒藥物不應(yīng)使用（避免盲目治療），予抗結(jié)核并支持療法。同時建議請中醫(yī)專家會診。1990年4月28日邀路志正診治。患者年高體弱，精神萎靡，臥床不起，面色晦滯無華，氣息低微，少氣懶言，嘔惡納呆，便溏次頻，舌暗滯、邊有齒痕、苔薄膩罩灰，脈虛弦尺弱。四診合參，病屬虛損?；颊吣陮霉畔?，久病不愈，病情復(fù)雜，虛實兼夾，既有脾腎兩虧，氣血不足之候，又有肝郁氣滯，濕濁中阻之征。辨證：本虛標實。治法：疏肝利膽，清熱利濕。處方：生黃芪12g，玫瑰花6g，薏苡仁10g，谷芽12g，山茱萸6g，法半夏9g，麥芽12g，枸杞子6g，懷山藥9g，當歸6g，杏仁10g，水煎，每日1劑。二診：5月8日。嘔惡已止，唯神疲納呆，便溏次頻，苔膩脈弱。既見效機，仍遵上方去法半夏、杏仁、枸杞子、玫瑰花，加白術(shù)、枳殼、神曲、茵陳以健運中焦，清理濕熱，又進10劑。三診：5月17日。便溏次頻已輕，納谷有加，脾氣見復(fù)，精神少振，乃以上方去當歸、薏苡仁，加墨旱蓮（旱蓮草）、魚鰾膠珠以補腎益精，佐以祛濕繼服。魚鰾膠珠即石首魚之白脬，經(jīng)炮制而成，具有大補真元、滋補氣血之功，對于元氣大虛，虧血過重者用之效果尤著，患者加服本藥后，5月12日檢驗24小時尿蛋白定量已降為5.2g/24h。迭經(jīng)三診，元氣稍復(fù)，步出險境。四診：5月24日?；颊呶讣{漸開，但納后胃脘痞悶，泛酸，右脅疼痛，腹脹，大便黏滯不爽，小溲短赤，舌質(zhì)暗滯、苔黃膩，脈沉弦小滑。證屬濕熱中阻，肝胃不和；治宜清利濕熱，疏肝和胃。處方：竹茹12g，杏仁10g，姜半夏10g，瓦楞子粉12g，茵陳10g，炒枳殼10g，吳茱萸1.5g，生谷芽1.5g，黃連2g，滑石1.5g，麥芽1.5g，水煎，每日1劑。6劑后，胃脘覺舒，膩苔見退。31日因飲食不謹，外感時邪，膽囊炎復(fù)發(fā)，癥見發(fā)熱（38.3℃），嘔吐3次，脘腹隱痛，舌暗滯，苔中根部薄黃而膩，脈沉弦而滑。此乃少陽樞機不利，濕熱未清。治重和解，佐以清利濕熱，方用小柴胡湯加云苓、枳殼、紫蘇梗、金錢草以理氣和血，清利濕熱。10劑后熱退脘舒。納谷少思，面色萎黃，精神疲倦，少腹脹痛，便干濁黃，舌暗滯、苔薄黃而膩，脈弦滑。6月5日經(jīng)B超多次探查未見結(jié)石征象。證明結(jié)石蠲除。屢用補益之品而出現(xiàn)發(fā)熱、脅痛、便秘、溲赤等癥，看似變證，實乃陽氣來復(fù)之兆，正如明代胡慎柔所說：“陽氣一動，則少陽先升，少陽先出，前有太陽，后有陽明，遏截不能伸，少陽之氣至太陽，太陽與之并則寒，與陽明并則熱?！贬t(yī)之治病，貴在識證，法隨證轉(zhuǎn)，藥以證施，機圓法活，始能提高療效。五診：7月21日?；颊呔袢粘?，納谷見增，睡眠正常。唯下肢疼痛，指（趾）尖發(fā)麻，面色萎黃，舌暗，苔薄膩，脈沉弦細數(shù)。乃氣陰兩虛，血不榮筋所致。治宜益氣陰，補脾腎。處方：太子參10g，炒白術(shù)10g，懷山藥10g，炒枳殼10g，黃芪15g，丹參22g，蓮子22g，云茯苓22g，姜半夏9g，菟絲子15g，制何首烏12g，懷牛膝9g，水煎，每日1劑。藥進14劑，身痛漸減，納增神充，唯指尖發(fā)麻，面色萎黃，溲黃，苔膩，脈右虛弦，左虛弱。遂于上方酌加當歸、炒桑枝、赤芍、白芍、補骨脂、巴戟天、枸杞子、澤瀉、桑寄生、木瓜、地龍、雞血藤、谷芽、麥芽等進藥110劑。11月19日復(fù)查：血紅蛋白113g/L，膽固醇6.3g/L，中性脂肪1.04g/L，尿蛋白定性（++），24小時尿蛋白定量3.0g/24h，血總蛋白49g/L，白蛋白27g/L，球蛋白22g/L?；颊呒{馨寐安，神充便調(diào)，水腫漸消。唯雙手持物無力，散步時右膝酸軟，步履不健，難以持久。六診：12月7日?；颊呓蚯橹锯鲇簦嬍呈Ч?jié)致口苦，納呆泛惡，右脅脹痛又作，舌薄黃而膩，脈沉細弦。此乃肝膽疏泄不利，濕邪阻滯，胃失和降所致。治以疏肝利膽，清熱利濕，和胃降逆。處方：柴胡12g，法半夏10g，大腹皮10g，麥芽15g，茵陳12g，枳實10g，金錢草18g，橘葉12g，云茯苓10g，綠萼梅5g。水煎，每日1劑。藥進12劑，諸癥悉減，脅痛已去。1990年12月17日出院回家調(diào)養(yǎng)。出院時復(fù)查：肝功能正常，血紅蛋白137g/L，尿蛋白定性（+），24小時蛋白定量2.25g/24h，血總蛋白55g/L，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L。1991年3月30日隨訪患者面色紅潤，納眠如初，二便調(diào)暢，能在室內(nèi)、外散步，寫字看報，體重增加3.5kg，唯活動較久仍感體力不支，繼予健脾益腎、補氣養(yǎng)血之劑以資鞏固善后。追訪至今，已康復(fù)如常。按語：本案經(jīng)西醫(yī)確診為腎病綜合征合并膽結(jié)石癥、慢性膽囊炎、結(jié)核性胸腔積液?；颊吣旮唧w弱，多臟器受累，病情重篤，2次病危，治頗棘手。在危重情況下，經(jīng)中醫(yī)抓住主要矛盾，辨證論治，始轉(zhuǎn)危為安，化險為夷。大量臨床實踐證明：中醫(yī)不僅可治常見病、多發(fā)病、慢性病，亦可治危急重癥。虛損之治，首重脾腎?！夺t(yī)醇剩義》曰：“虛勞內(nèi)傷，不出氣血兩途。治氣血虛者，莫重于脾腎?！蹦I為先天之本，脾為后天之本。蓋后天之本強則水谷得化為精微，以充氣血，氣血盛則精自充，精不虧則腎氣強，此則后天滋養(yǎng)先天之謂。故古人有“補腎不若補脾”之論。本案之治，始終注意脾胃。顧靖遠的《顧氏醫(yī)鏡》曰：“藥不拘方，合宜而用。故有是病則用是藥，病千變而藥亦千變?！北景富颊咴谠\治過程中曾2次出現(xiàn)補益脾腎而現(xiàn)濕熱之證，此為陽氣來復(fù)之佳兆，萬不可一見此證即驟投苦寒，復(fù)損其陽，而不敢再用健脾益腎之劑，須知脾喜剛燥，腎為胃關(guān)，脾健腎充，則濕無留滯，只要少佐清利之品，自可向愈。在理化檢測手段日新月異的今天，中醫(yī)應(yīng)在辨證論治的同時，借助現(xiàn)代檢測數(shù)據(jù)，以判斷和驗證臨床療效不無裨益，但絕不可囿于西醫(yī)病名，而廢棄辨證論治，這無異于作繭自縛，影響療效。只有謹守病機，辨證論治，隨證立法，依法組方遣藥，才能在千變?nèi)f化的復(fù)雜證候中，抓住主要矛盾，逆流挽舟，穩(wěn)操勝券?！矃谴笳?，李劍穎.國醫(yī)大師驗案精粹（內(nèi)科篇）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011〕編者按：腎病綜合征癥狀表現(xiàn)以水腫最為常見，根據(jù)中醫(yī)治水與治氣相結(jié)合的原則，在治療水腫時配合應(yīng)用調(diào)理氣機的藥物，能促進水液的排泄。治法上從疏肝入手，應(yīng)用柴胡相關(guān)方劑以調(diào)暢氣機，能起到很好的輔助作用。四、男科病1.疏肝養(yǎng)心、興陽安神法治療陽痿黃某，男，23歲。陽事不興1年余，起于情志刺激，屢服壯陽及滋陰藥，病情未見好轉(zhuǎn)，反致陰囊收縮，以晨起至午后為顯。苔薄白，舌淡隱紫，脈細，沉取細弦。從心肝氣郁，疏泄失司入手治療。處方：醋柴胡5g，淡吳茱萸2g，青皮6g，醋川楝子10g，烏藥10g，白芍10g，懷牛膝10g，公丁香3g，九香蟲3g，石菖蒲5g，合歡花10g，靈磁石30g（先煎）。水煎，每日1劑。服藥14劑而病愈。按語：陽痿一證，有因肝郁致痰者，為醫(yī)者不可不知。肝主疏泄，性喜條達，肝經(jīng)絡(luò)陰器，若因情志刺激，郁怒傷肝，肝之疏泄失司，則可致陽痿。寒主收引，該患者見有陰囊收縮，可知為陽虛寒凝之象。故在疏肝解郁、鎮(zhèn)心安神的基礎(chǔ)上，配用淡吳茱萸、公丁香、九香蟲暖肝興陽，終獲奇效?！矃谴笳妫顒Ψf.國醫(yī)大師驗案精粹（內(nèi)科篇）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2011〕2.清肝解郁法治療陽痿龍某，男，37歲。1976年3月12日初診。陽物痿軟已2年余，開始舉而不堅，漸至陽物痿軟，不能勃起，或毫無性欲感，精神不悅，心煩失眠，口苦，小便黃，舌紅，苔黃，脈小弦數(shù)。辨證：肝經(jīng)郁火，下灼腎精。治法：疏肝達郁，清瀉肝火。處方：柴胡9g，香附6g，白蒺藜12g，郁金9g，黃芩9g，白芍6g，丹參12g，茯苓9g，鮮橘葉3片，甘草3g。二診：服上方15劑，陰莖已能舉起，但1～2分鐘即痿軟，精神比前愉快，有心煩失眠，腰足酸軟，口稍苦，小便黃，舌淡紅，苔薄黃，脈小弦略數(shù)。此乃肝火未清，腎精虧乏。治宜清肝火，補腎精。處方：柴胡9g，郁金6g，山梔子9g，白蒺藜9g，茯苓9g，枸杞子12g，山藥12g，菟絲子12g，當歸9g，甘草3g。服上方14劑，陽物能勃起，以如常態(tài)。按語：本案為肝經(jīng)郁火，下灼腎精，誤補益疾。方中柴胡、香附、白蒺藜、橘葉開郁散結(jié)，條達肝氣；郁金解郁清火；黃芩苦寒清肝；丹參除煩安神；茯苓滲利肝火下行；白芍、甘草和營柔肝，勿使疏清太過。二診時，肝火雖減，腎精虧損。以清肝補腎并進，使火清精復(fù)。〔彭述憲.疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕3.清肝瀉火、滋陰利濕法治療陽痿李某，男，39歲。2006年8月29日初診。半年來，性生活冷淡，陽物舉而不堅，屢進補腎壯陽藥，病漸加重。近2個月，毫無性要求，陽物痿軟不舉，胸悶脅脹，夜寐不寧，急躁易怒，身重困倦，口苦，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩厚，脈弦滑數(shù)。辨證：肝火濕熱，下郁于腎，精傷陽痿。治法：清宣肝火，化濁利濕，略參補腎。處方：柴胡12g，郁金10g，鉤藤12，佩蘭10g，茯苓12g，澤瀉12g，黃芩10g，佛手6g，當歸10g，丹參15g，菟絲子12g，甘草3g。二診：服上方10劑，陽物能勃起，為時較短，胸脅微滿，體不如前重困，口微苦，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈小弦滑數(shù)。用原方去郁金，加枸杞子12g，何首烏12g，韭菜子10g。服上方10劑，陽痿已振。按語：本案為肝火與濕熱聚于下焦，腎精受損，宗筋弛縱，發(fā)生陽痿。方中柴胡、郁金宣泄肝經(jīng)郁火；鉤藤平肝泄火；佩蘭宣化濕濁；茯苓、澤瀉清利濕熱，黃芩苦寒燥濕，且瀉肝火；佛手氣香，疏肝行氣，燥濕和中；當歸養(yǎng)血和血，質(zhì)柔而潤，以防疏肝、滲利藥傷及陰血；丹參寧心安神；菟絲子辛甘性平，補腎益精，且不滋膩閉火；甘草協(xié)調(diào)藥性。二診時肝火勢減，腎精虧少。用原方去郁金耗散氣血，加枸杞子、何首烏、韭菜子補腎精，起陽痿?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕4.清肝瀉火、利濕寧心法治療遺精儲某，男，18歲。1988年9月18日初診。遺精時發(fā)時止1年，加重2個月，少則每夜1次，多則每夜2或3次，夢多紛紛，心煩心悸，頭暈，有時頭部脹痛，口苦，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃滑厚，脈弦滑數(shù)。辨證：肝火兼濕，下灼精室。治法：清肝瀉火，化濁利濕，佐以寧心。處方：川楝子9g，夏枯草15g，白蒺藜12g，鉤藤15g，龍膽草6g，佩蘭6g，朱茯苓12g，生珍珠母20g，合歡皮12g，丹參12g，赤芍9g，白芍9g。二診：服上方12劑，已6夜未有遺精，有時頭暈痛，心煩，心悸好轉(zhuǎn)，精神疲乏，面色少華，口稍苦，小便淡黃，舌淡紅，苔黃滑，脈小弦滑數(shù)。此為肝火大減，濕熱將盡，精血已虧。治宜清肝祛濕，補精益血。處方：鉤藤12g，夏枯草15g，白蒺藜9g，朱茯苓12g，佩蘭6g，枸杞子12g，山藥12g，蓮須6g，當歸12g，丹參15g，合歡皮12g，甘草3g。服上方10劑，遺精僅發(fā)1次，諸癥消失，精力充沛。按語：由于肝火兼濕，擾動精室，而致遺精。方中川楝子理肝氣而清火；夏枯草、白蒺藜、鉤藤清肝瀉火；龍膽草清泄肝膽，又祛濕熱；佩蘭化濕濁，朱茯苓滲濕寧心；生珍珠母平肝鎮(zhèn)心；合歡皮開郁寧神；丹參清熱寧心；白芍養(yǎng)血柔肝；赤芍活血清肝。二診時，火折濕減，已見虛象。法取清木不用苦寒，祛濕不用溫燥，補益不過于滋膩?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕5.清肝瀉膽、補腎滋陰法治療遺精劉某，男，34歲。1988年2月3日初診。遺精7個月，輕時2～3日1次，甚時一夜1～2次，夢中交媾，頭暈，腰酸痛，體倦神疲，心煩失眠，口苦干，舌紅苔黃，脈細弦數(shù)。辨證：肝旺陰虧，精關(guān)不固。治法：清降肝火，補腎滋陰。處方：鉤藤15g，龍膽草3g，生珍珠母30g，何首烏9g，枸杞子12g，麥冬12g，當歸9g，丹參12g，朱茯苓9g，甘草3g。二診：服上方8劑，遺精3天未發(fā)，仍頭暈，腰痛，夜寐欠安，舌紅苔黃，脈細弦數(shù)。以原方加天麻9g。三診：服上方6劑，已9夜未遺精，頭微暈，腰酸足軟，動作則疲乏，口稍苦而干，舌紅，苔薄黃，脈細弦略數(shù)。以原方去龍膽草、麥冬，加女貞子9g，菟絲子12g。服上方9劑，遺精未曾發(fā)作，頭暈消失，精神隨之好轉(zhuǎn)。按語：本案為肝旺腎虧，精關(guān)不固所致。方中鉤藤清火平肝；龍膽草瀉肝膽火邪；生珍珠母平肝安神；何首烏、枸杞子、麥冬補腎養(yǎng)陰；當歸、丹參養(yǎng)血；朱茯苓寧心；甘草清火養(yǎng)胃；服8劑，夢遺未發(fā)，頭暈未減，加天麻平肝定眩。三診時，已挫其炎炎肝火，陰精待復(fù)。以原方去龍膽草之苦寒，麥冬之滋潤，加女貞子、菟絲子補腎益陰?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕6.疏肝理氣、化瘀散結(jié)法治療陰莖痰核吳某，男，62歲。1997年3月21日初診。陰莖勃起時側(cè)彎伴有疼痛3個月，逐漸加重。3個月前，患者發(fā)現(xiàn)陰莖疼痛，并在陰莖勃起時向左側(cè)彎曲，排尿變細，淋漓不凈，有局部損傷史。在當?shù)蒯t(yī)院檢查，診斷為陰莖海綿體硬結(jié)癥，給予抗菌消炎藥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來診治?，F(xiàn)癥：患者陰莖疼痛，陰莖勃起時向左側(cè)彎曲，排尿變細，體檢觸及陰莖背部左側(cè)有1個1.0cm大小的硬結(jié)，不規(guī)則形狀，輕度壓痛，舌質(zhì)暗，苔薄膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：陰莖海綿體硬結(jié)癥。中醫(yī)診斷：陰莖痰核。辨證：肝經(jīng)氣滯，血瘀阻絡(luò)。治法：疏肝理氣，化瘀散結(jié)。處方：自擬陰莖硬結(jié)驗方：柴胡15g，青皮15g，香附15g，川楝子15g，貝母15g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g，鱉甲15g，穿山甲15g，莪術(shù)15g，川牛膝15g，赤芍15g，丹參15g，澤蘭15g，生薏苡仁30g。14劑，水煎服，每日1劑。二診：4月4日。服藥2周，初起患者胃部輕微不適，以后逐漸消失，陰莖硬結(jié)大小無變化，但疼痛減輕。前方加砂仁（后下）6g，繼續(xù)服用2周，服法同前。同時用第三煎液熏洗會陰及陰莖。三診：4月18日。服藥4周，患者自覺陰莖硬結(jié)變軟、變小，壓痛減輕。前方加白芍20g，繼續(xù)服用，服法同前。此后在該方藥味基礎(chǔ)上繼續(xù)加減服用，陰莖硬結(jié)逐漸變軟變小。治療半年后，患者陰莖硬結(jié)消失，陰莖勃起時無側(cè)彎，病告痊愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。按語：陰莖海綿體硬結(jié)癥屬中醫(yī)“陰莖痰核”范疇，前陰者宗筋所聚，為肝所主，肝脈絡(luò)陰器，肝經(jīng)濕熱下注于陰器，瘀結(jié)而成陰莖硬結(jié)之變。治則以疏肝理氣、化瘀散結(jié)為法，又因本病為慢性，故需長期堅持治療，同時局部藥物熱敷，可增加治療效果?！哺邩s林，姜在旸.中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院專家醫(yī)案精選.北京：金盾出版社，2005〕編者按：肝脈繞陰器，腎脈上貫肝，兩臟以經(jīng)脈相連。因此，陽痿、遺精等男科疾病，多與肝經(jīng)氣機不利有關(guān)。肝經(jīng)不利多表現(xiàn)為肝氣郁滯或肝郁日久化火，最終導(dǎo)致陽氣運行不暢或精室被擾，從而引起以上諸癥。從肝經(jīng)論治，治療男科疾病，能起到事半功倍之效。對于長期應(yīng)用助陽藥物無效者，可嘗試應(yīng)用理氣法后，療效明顯。男科疾病所用之理氣藥，柴胡、青皮、香附、川楝子、郁金、合歡花等為常用之藥，在治療時辨證應(yīng)用。需要注意的是，即使是以氣機不暢為主要表現(xiàn)者，也不能單純調(diào)氣，當須配合應(yīng)用滋陰補腎固澀之品，方能起到良好的效果。五、癃閉癃閉是以排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的疾患。癃閉之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”，其形成主要責于膀胱氣化不利，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！敝赋隽税螂椎纳砉δ転橘A藏尿液，排尿則依靠其氣化功能。故《素問·宣明五氣論》曰：“膀胱不利為癃”。亦于肺、脾、腎密切相關(guān)。1.順氣降濁法治療癃閉姜某，男，56歲。2003年4月20日初診?；记傲邢傺祝傲邢俜蚀笠?年余，經(jīng)常尿頻淋瀝。曾多次治療，短時間內(nèi)復(fù)發(fā)。近半個月，因情志抑郁，小便困難，點滴不暢，甚則尿閉，小腹持續(xù)脹滿隱痛，舌淡苔薄，脈弦。曾用頭孢三嗪等藥治療，因其年齡較小，應(yīng)本著內(nèi)科保守治療。辨證：肝郁氣滯，疏泄失職，以致膀胱氣化失司。治法：順氣降濁。處方：炒柴胡10g，木香5g，榔片10g，木通10g，王不留行10g，石菖蒲5g，枳實5g，沉香粉5g（吞），川牛膝15g。每日1劑，水煎服，早晚各1次。服上方3劑。小便暢通、少腹脹滿隱痛均消除，續(xù)予培腎利尿、通竅活血之劑以善其后，共用藥30天，隨訪病情穩(wěn)定至今未復(fù)發(fā)。按語：癃閉者，屬膀胱氣化閉滯之病。該患者情志抑郁，少腹脹滿隱痛，兼小便淋漓不暢，提示肝郁氣滯，疏泄失職，而致膀胱氣閉為癃。故宜本方加柴胡疏肝順氣解郁，通降泄閉；輔以王不留行活血而助破氣；牛膝導(dǎo)氣下行；石菖蒲、木通開竅利尿。諸藥合用，通過疏通氣血，獲泄閉利尿之功。〔張鳳娣.五磨飲子驗案四則.吉林中醫(yī)藥，2005，25（10）：44-45〕2.健脾益氣、通利小便法治療癃閉陳某，男，58歲。1993年5月16日初診。排尿點滴不暢已半年余，每因過度疲勞而誘發(fā)加重，尿頻、尿急、小腹墜脹，時時肛墜、似欲大便。2天來因尿潴留曾來院行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出的尿液做常規(guī)檢查，無異常。B超提示：前列腺肥大。肛檢發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，表面光滑質(zhì)硬，中央溝消失，輕度壓痛，舌淡苔薄白，脈沉弱。辨證：脾虛氣弱，水濕內(nèi)停，膀胱氣化失司。治法：健脾益氣，通利小便。處方：黃芪20g，黨參15g，白術(shù)10g，陳皮10g，當歸10g，柴胡10g，升麻6g，肉桂5g，淫羊藿15g，炙甘草6g，車前子10g（包），通草6g。6劑。二診：小便漸能解出，效不更方，繼投上方加山茱萸10g，王不留行15g，6劑。服上藥12劑，癥狀較前減其大半，仍守前方再進10劑，諸癥告愈。按語：患者久病體弱，致脾虛而清氣不能上升，則濁陰下難以下降，小便因而不通?！鹅`樞》指出：“中氣不足，溲便為變。”正合病機，以補中益氣湯，補中氣，升清氣，脾氣升運則濁陰下降；肉桂、淫羊藿補命門以助氣化；通草、車前子利尿化濕。如此一升一降則氣化得利，小便自通?！矂⑵?提壺揭蓋法驗案二則.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（4）：330〕3.宣肺理氣、溫陽利水法治療癃閉李某，女，35歲。小便淋瀝不出10余天，10余天來小便淋瀝不出，在當?shù)匦l(wèi)生院就診予以西藥治療無效，西醫(yī)建議導(dǎo)尿，患者拒絕，遂來就診。癥見：小便淋瀝不出，尿道刺痛，大便未解，足部浮腫，神疲倦怠，氣短乏力，納差，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。B超示：膀胱殘余尿1012mL。治法：宣肺理氣，溫陽利水。處方：黃芪30g，桔梗10g，當歸10g，黨參10g，炙甘草10g升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，生熟川軍（各）10g，炒枳實10g，炒白術(shù)20g，川桂枝10g，車前草10g，每日1劑，水煎服，藥予5劑。二診：自覺排尿明顯好轉(zhuǎn)，大便已解，B超示膀胱殘余尿500mL，脈舌同前，效不更方，藥予7劑，服法同前。三診：排尿已正常，足部浮腫已退，仍覺排不盡，大便正常，每日1次，B超示膀胱殘余尿132mL。改生熟川軍（各）6g，藥予5劑，服法同前。四診：大小便均正常，B超示膀胱殘余尿0mL，繼服3劑，予以鞏固。按語：肺主氣，司呼吸，肺氣虛則氣短乏力，脾胃為營衛(wèi)氣血生化之源，脾胃氣虛，納運乏力故見納差、神疲倦怠。本例患者系肺脾氣虛，下及腎氣不足則無力行水，故患癃閉。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，為培補中氣之經(jīng)典方劑，具補中益氣、升清降濁、化氣利水之效。方中用黃芪為主補中益氣、升陽；輔以黨參、炙甘草、白術(shù)益氣健脾；佐以陳皮、當歸養(yǎng)血理氣；并用升麻、柴胡助主藥以升提中氣；本例在補中益氣湯基礎(chǔ)上加用桔梗、生熟川軍、枳實、桂枝、車前草。桔梗苦辛而平，性升，為升散肺氣之要藥，《珍珠囊》載桔梗為“舟楫之藥”。肺氣開宣，肺氣下行，水道通調(diào)，下竅亦通而病愈，此“提壺揭蓋”之理也；車前草利尿通淋；桂枝溫陽化氣利水；生熟川軍、枳實理氣通便，諸藥合用則肺氣開宣、水道通調(diào)、益氣升陽佐以通便，使清氣上升、濁陰得降，因而大小便通利?！餐鯕g歡，唐偉，張文東.張炳秀應(yīng)用補中益氣湯治療癃閉案.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（8）：708-709〕4.疏肝解郁、清熱利濕法治療癃閉彭翁，男，78歲。1984年5月10日初診。14年來，小便頻數(shù)，但量不多，尿線逐漸變細，余瀝不盡，3天前，突然小便小通，用導(dǎo)尿管排出尿液，左脅及小腹脹滿，有時氣竄作痛，心煩，口苦，大便不暢，舌紅邊暗，苔黃滑，脈細弦滑數(shù)。辨證：肝火濕瘀，窒塞水道。治法：疏肝解郁，清熱利濕，活血祛瘀。處方：川楝子9g，郁金9g，香附6g，青蒿梗4.5g，茯苓12g，萹蓄15g，鮮車前草30g，王不留行6g，蒲公英15g，丹參12g，六一散12g（包），鮮忍冬藤15g。二診：服上方5劑，取出導(dǎo)尿管，尿液已能排出，色深黃，解后尿管灼熱，左脅及脘腹?jié)M悶，小腹脹而氣竄，口苦干，舌紅邊暗，苔黃滑，脈細弦滑數(shù)。以原方去香附，加黃柏3g，麥芽9g。三診：服上方5劑，小便通暢，解后尿管微熱，有時左脅及小腹氣竄作痛，咽干口渴，但不多飲，舌紅邊略暗，前干，后有黃滑苔，脈細弦滑略數(shù)。此為肝氣欠舒，濕熱久蘊，氣陰已傷。治宜疏肝氣，利濕熱，養(yǎng)氣陰。處方：川楝子4.5g，青蒿梗6g，佛手4.5g，茯苓12g，萹蓄12g，六一散9g（包），蒲公英15g，鮮馬鞭草15g，當歸10g，知母6g，北沙參9g，天花粉12g，佩蘭4.5g。服上方10劑，小便如常。按語：《靈樞·經(jīng)脈》說：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……入毛中，環(huán)陰器……是主肝所生病者……遺溺閉癃?！币蚋位鹋c濕熱，蘊結(jié)下焦，氣滯血凝，水道受阻，形成癃閉。方中川楝子疏肝泄火，“能導(dǎo)濕熱下走滲道”（見《本經(jīng)逢原》）；香附疏肝理氣；郁金活血宣郁；青蒿梗清肝達郁；茯苓、萹蓄、車前草、六一散滲濕泄熱；王不留行行瘀血，利小便；蒲公英解毒散結(jié)；丹參活血祛瘀；忍冬藤清熱通絡(luò)。服5劑，已能排出尿液。肝之郁火，尚未清除，濕熱仍盛。以原方去香附，加黃柏清火祛濕；麥芽疏肝和胃。三診時，邪氣雖衰，氣陰已虧。治宜清泄肝火，滲利濕熱，補養(yǎng)氣陰。上述癥狀，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中之前列腺肥大引起的尿閉。多年來，采用疏肝解郁，清熱利濕，活血通絡(luò)之品，有較好的療效。〔彭述憲.疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕5.疏肝清熱、利濕涼血法治療癃閉單某，女，52歲。2006年8月1日初診。小便不通1個月余。既往史：尿潴留、冠心病、高血壓、便秘?；颊呤谴筮B市第五醫(yī)院的住院患者，近期曾行直腸前突手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小便不通，點滴而出，色淡紅，小腹脹滿，便秘，西醫(yī)予導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，仍尿少，無效，患者及家屬極度痛苦，故于今日前來求診（患者本人不能前來，家屬代問藥）。除上述諸癥外，患者尚伴頭暈乏力，胸悶煩躁，周身不適，納少，神清。診斷：癃閉，兼胸痹心痛、眩暈、便秘。辨證：氣機阻滯，下焦?jié)駸?。治法：疏肝理氣，清熱利濕，涼血止血。處方：菊?0g，生白芍30g，當歸15g，柴胡15g，香附15g，郁金15g，茜草10g，車前子30g，萹蓄15g，梔子15g，燈心草15g，瞿麥20g，寄生30g，焦曲15g，夏枯草15g，太子參15g，炒山藥30g，澤瀉30g，檳榔30g，肉蓯蓉30g，生地黃30g，白茅根30g（單包，炒炭）?；颊卟≈伛]，急則治其標，先予中藥3劑，清水煎服，每日2～3次。據(jù)病情變化隨調(diào)之。二診：8月4日。家屬代訴，服藥3劑后，患者頭暈、煩躁、胸悶諸癥緩解，尿量開始增加，大便亦通暢，藥對病證，去燈心草15g，生地黃增至50g，加熟地黃25g，7劑續(xù)服。三診：9月8日?；颊咭呀?jīng)出院，服藥7劑后，小便明顯增多，已經(jīng)去掉導(dǎo)尿管，面目表情平靜，精神狀態(tài)可，頭暈、胸悶、煩躁諸癥亦緩解明顯，血壓穩(wěn)定，病情緩解，唯小便時稍有輕度不適，尿常規(guī)示：潛血（+），白細胞增多。上方加魚腥草10g，蒲公英10g，生甘草10g，淡竹葉10g，麥冬25g，小薊10g，利尿清熱，涼血止血，續(xù)服。后隨癥加減，該患者共服中藥20余劑，癃閉等諸癥消失，生活自理，完全康復(fù)。按語：癃閉之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書對癃閉的病位、病機作出概要性的論述，如《素問·宣明五氣》謂：“膀胱不利為癃，小約為遺溺?！薄端貑枴吮静髡摗分^：“膀胱病，小便閉。”《靈樞·本輸》云：“三焦者……實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之?！痹诓∫虿C證治方面，《諸病源候論·便病諸候》提出：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也?！薄靶”汶y者，此是腎與膀胱熱故也?！闭J為二者系因熱的程度不同所致，“熱氣大盛”，則令“小便不通”；“熱勢極微”，故“但小便難也”。《備急千金要方·膀胱腑》已有了導(dǎo)尿術(shù)的記載?！端貑枴ゑ]》將癃閉的病因歸納為四個方面：有因火邪結(jié)聚小腸、膀胱者，此以水泉干涸而氣門熱閉不通；有因熱居肝腎，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真陽下陷，血海無根，氣虛而閉者；有因肝強氣逆，妨礙膀胱，氣滯濕阻。癃閉的辨證以虛實為綱。因濕熱蘊結(jié)、濁瘀阻塞、肝氣郁滯、肺熱氣壅所致者，多屬實證；因脾虛不升、腎陽虧虛、命門火衰、氣化不及州都者，多屬虛證。起病急驟，病程較短者，多實；起病較緩，病程較長者，多虛。體質(zhì)較好，癥見尿流急迫，熱或短澀，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)，屬于實證；體質(zhì)較差，癥見尿流無力，精神疲乏，舌質(zhì)淡，脈沉細弱者，多屬虛證。據(jù)其曾行直腸前突手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)小便不通、點滴而出的病證特點，認為該患者為氣機阻滯、下焦?jié)駸嶂]，治療應(yīng)以疏肝理氣、清熱利濕、涼血止血為主，故配合方藥，患者小便得利，精神乃治。〔蘇春燕，徐小曼.解建國疑難頑怪病臨證秘錄.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011〕編者按：肝郁氣滯、七情所傷，引起肝氣郁結(jié)，疏泄不及，從而影響三焦水液的運行和氣化功能，致使水道通調(diào)受阻，形成癃閉。且肝經(jīng)經(jīng)脈繞陰器，抵少腹，這也是肝經(jīng)有病，可導(dǎo)致癃閉的原因。所以《靈樞·經(jīng)脈》提出：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺、閉癃?！币虼耍]一證，應(yīng)用理氣之法，可恢復(fù)膀胱之氣化、通利屬性，故病可除也。治療應(yīng)據(jù)“六腑以通為用”的原則，著眼于通。但通之法，因證候的虛實而異。實證治宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機而通利水道；虛證治宜補脾腎，助氣化，使氣化得行，小便自通。同時，還要根據(jù)病因病機，病變在肺在脾在腎的不同，進行辨證論治，不可濫用通利小便之品。內(nèi)服藥物緩不濟急時，應(yīng)配合導(dǎo)尿或針灸以急通小便。六、淋證1.健脾利水、補中升清法治療淋證王某，女，50歲。2004年10月11日初診?；颊咝”懔転r不已反復(fù)發(fā)作已3年，每因勞累而發(fā)作。既往有腎盂腎炎病史。此次因勞累而淋證又作。診見：小便頻數(shù)，每日10余次，量少淋瀝不已，伴小腹墜脹，頭昏乏力，腰膝酸軟，胃納不香，無形寒發(fā)熱及小便疼痛等癥狀。曾在西醫(yī)內(nèi)科就診，小便化驗及中段尿培養(yǎng)均為陰性。大便溏薄，日2行，舌淡，苔薄白，脈細弱。辨證：中焦氣虛，脾氣不升，膀胱氣化功能失司。治法：健脾利水，補中升清。處方：黨參15g，澤瀉15g，車前子15g，黃芪20g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，升麻5g，柴胡5g，陳皮5g，甘草5g，炒雞內(nèi)金10g，烏藥7g。水煎服，每日1劑。7天后小便次數(shù)減少，但仍有淋瀝不已感，原方加肉桂粉（吞）3g，以加強膀胱氣化作用，再服10劑而愈。并囑平素常服補中益氣丸以鞏固之。按語：《靈樞·素問》云：“中氣不足，溲便為之變?！北静≈緸橹薪蛊馓撊?，脾胃為氣機斡旋升降之樞紐，脾不升清，氣機失調(diào)，影響膀胱氣化功能而致小便失常。故用升陽益胃湯補中升清，健脾利水。方中黨參、黃芪補益中氣，升麻、柴胡等升舉脾陽，白術(shù)、茯苓健脾以燥濕，車前子、澤瀉利小便以實大便也，更加肉桂、烏藥化氣利小便。脾氣得升，膀胱氣化功能歸于正常，則小便淋瀝可愈。〔曹麗霞.補脾升陽法治療九竅疾病驗案舉隅.新中醫(yī)，2008，39（7）：598-600〕2.行氣止痛、活血化瘀法治療淋證錢某，男，36歲。2010年4月7日初診。會陰、腰骶疼痛、排尿不暢3年。3年前患前列腺炎，尿急、尿痛，排尿不暢，服用過抗生素及中成藥，有所緩解，并未痊愈，病程遷延，3年來會陰、腰骶疼痛不適，排尿不暢，有時尿終末滴白，常因情志不舒、房室過勞、飲酒而加重。直腸指診：前列腺輕度壓痛、質(zhì)地較軟。舌質(zhì)暗有瘀點，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。中醫(yī)診斷：淋證。辨證：氣滯血瘀。治法：活血化瘀，行氣止痛。處方：前列腺湯加減：丹參10g，桃仁10g，紅花10g，乳香5g，沒藥5g，赤芍10g，王不留行10g，青皮10g，川楝子3g，小茴香15g，敗醬草10g，夏枯草10g，萆薢10g，車前子30g（包），土茯苓20g，蒲公英10g，炙甘草5g。水煎口服及坐浴。二診：上方用7劑，排尿有所通暢，會陰疼痛減輕。上方繼續(xù)口服及坐浴。三診：上方又用21劑，排尿通暢，無終末尿滴白，會陰、腰骶仍有酸脹不適。上方去乳香、沒藥，加炮山甲10g，繼續(xù)口服及坐浴。四診：上方又用21劑，諸癥消失。再用14劑，鞏固療效。按語：情志所傷，肝郁氣滯，或濕熱日久，阻滯氣機，氣血運行不暢，精道、精室氣滯血瘀。治宜活血化瘀，行氣止痛。方中桃仁、紅花活血祛瘀止痛；乳香、沒藥活血行氣止痛，消腫生??；丹參活血祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神；王不留行活血消癰，利尿通淋；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；青皮疏肝理氣，行氣散結(jié)止痛，治肝郁氣滯諸痛；川楝子清肝火，泄郁熱，行氣止痛；小茴香辛溫，溫腎暖肝，散寒止痛；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛；夏枯草解毒散結(jié)；車前子利尿通淋；土茯苓、蒲公英清熱解毒；萆薢利濕分清利濁；炙甘草調(diào)和諸藥。主次有分，先后有序，雖系小恙，法不可亂也?！矎垹N鉀.張燦卿醫(yī)論醫(yī)案纂要.北京：科學(xué)出版社，2009〕3.疏肝清熱、利濕通淋法治療淋證楊某，女，34歲。1991年6月13日初診。小便淋澀頻數(shù)，尿道口灼痛，服八正散、龍膽瀉肝湯無效，改用抗菌消炎之藥，亦未見減，已逾1個月，每日小便20～30次，小腹脹滿，口苦，舌紅，苔黃滑，脈弦滑數(shù)。辨證：肝經(jīng)濕熱下注，膀胱氣化不利。治法：疏肝清熱，利濕通淋。處方：柴胡9g，白蒺藜12g，川楝子9g，瞿麥9g，澤瀉12g，山梔子6g，六一散12g，蒲公英24g，敗醬草15g，烏藥6g。二診：服上方6劑，小便僅微熱，解后尿道口發(fā)脹，每日小便7～8次，頭暈，心煩難寐，口苦，舌紅，苔黃滑，脈弦滑略數(shù)。以原方去烏藥、山梔子；加香附6g，鉤藤12g，當歸9g。服上方8劑，小便已不熱，尿道口無脹感，余癥盡除。按語：本案為肝經(jīng)濕熱，下注膀胱，氣化不利，不能疏利水道而致淋。方中柴胡、白蒺藜疏肝開郁；川楝子疏泄肝熱，又可導(dǎo)小腸膀胱濕熱；瞿麥、澤瀉、六一散利水通淋；山梔子清利濕熱；蒲公英清熱通淋；敗醬草清熱解毒；烏藥疏通下焦氣機。二診，病已減，肝經(jīng)濕熱，勢已受挫。以原方去烏藥、山梔子，加香附疏肝開郁，鉤藤清肝，當歸補血養(yǎng)肝?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕4.清肝通淋、益氣養(yǎng)血法治療淋證陽某，女，78歲。1974年3月29日初診。1973年9月下旬開始，小便急脹頻數(shù)，右腰痛引小腹，小便鏡檢發(fā)現(xiàn)有膿細胞1～2個/HP，紅細胞0～2個/HP，白細胞1～3個/HP，確診為急性腎盂腎炎，經(jīng)用多種抗生素，癥狀減輕，近半個月來，尿頻尿急，色赤灼熱，每日20余次，兩側(cè)腰痛（右腎區(qū)有叩擊痛），頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，口苦，脘滿欲吐，飲食少進，舌質(zhì)紅，苔黃滑，脈弦滑數(shù)。辨證：肝火兼濕，蘊結(jié)下焦，氣化不行。治法：清肝通淋，益氣養(yǎng)血。處方：鉤藤15g，香附9g，川楝子9g，金銀花15g，蒲公英24g，當歸9g，丹參12g，六一散15g，代赭石12g，麥芽9g，自入鮮車前草30g。二診：服上方6劑，小便時稍感急脹，有熱感，每日10余次，腰痛去，脘滿減，欲吐納少，頭暈，精神疲乏，舌淡紅，苔黃滑，脈弦略數(shù)。證屬肝火略折，濕邪猶存，年邁體虛。治宜清肝利濕，解毒通淋，補氣養(yǎng)血。處方：鉤藤12g，白菊花9g，香附6g，茯苓15g，金銀花15g，蒲公英18g，北沙參12g，當歸9g，麥芽9g，甘草3g，自入鮮車前草15g。服10劑，諸癥悉愈，飲食增加。按語：本案為肝火偏旺，兼有濕濁，下蘊腎與膀胱，而致淋證。方中鉤藤清肝火；香附疏肝郁；川楝子瀉肝火；六一散、車前草利水通淋；金銀花、蒲公英清熱解毒；當歸、丹參養(yǎng)血活血；代赭石降逆止嘔；麥芽健胃。二診時，癥減痛止，患者將八旬之年，氣血已虧。以清肝通淋、益氣養(yǎng)血為法，則清利不傷正，補養(yǎng)不閉邪?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕5.補中益氣、疏肝理氣法治療淋證吳某，女，57歲。尿頻、尿急1年，加重1個月，西醫(yī)診斷為慢性尿路感染，間斷服用左氧氟沙星，療效不明顯。近1個月來因勞累出現(xiàn)夜尿增多（3～4次），且尿急、尿有余瀝；伴頭暈?zāi)垦?，咽中如有物梗阻，汗出較多，大便秘結(jié)；舌紅，苔薄，脈弦細。尿常規(guī)檢查示：白細胞（++++），紅細胞（-）?；颊咧心辏w質(zhì)較弱，多因勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急，伴頭暈汗出過多，診斷為“淋證”之氣淋，舌脈均為其佐證。辨證：中氣不足，氣機不暢。治法：補中益氣，疏肝理氣。處方：炙黃芪10g，潞黨參10g，明升麻6g，軟柴胡10g，炒蒼術(shù)10g，焦白術(shù)10g，廣陳皮6g，全當歸10g，炒赤芍15g，炒白芍15g，云茯苓30g，薄荷葉6g，炒枳實10g，川厚樸10g，焦山梔3個，牡丹皮10g，懷牛膝15g，炙甘草3g，14劑。二診：患者服藥14劑后，尿頻尿急好轉(zhuǎn)，夜尿2次，但兩目作脹，潮熱汗出大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦。尿常規(guī)檢查示：白細胞（+）。守原方加桑葉6g以疏風(fēng)清熱、平肝明目。14劑后，以上癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈小弦。尿常規(guī)檢示：陰性。按語：足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，下元之病，除中氣不足之因外，亦與肝有關(guān)。肝以血為體，以氣為用，若肝失疏泄，足厥陰肝脈氣血失于宣通，氣血不養(yǎng)前陰，以臟腑氣化失司，臨床可見尿急、尿頻，神疲乏力，情緒急躁，心煩懊惱，脅肋作脹，頭暈?zāi)垦?，舌紅，苔白膩，脈弦細。治宜補益中氣，疏肝理氣。方用補中益氣湯合逍遙散加減。一般藥用黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、當歸、陳皮、升麻、柴胡、赤芍、白芍、茯苓等。若氣郁化火，加牡丹皮、山梔；若便秘，加枳實、厚樸等調(diào)氣之品。患者為老年女性，其尿頻、尿急、頭暈?zāi)垦?、咽中如物梗阻均屬脾虛下陷、肝氣不舒之證。周之干《慎齋遺書·淋》認為：“凡淋痛者為實，不痛者為虛。虛用補中益氣湯。”遂治以補中益氣，疏肝理氣，方用補中益氣湯合逍遙散加減。顏德馨經(jīng)驗升麻用至6g升陽之效最佳，山梔用至3g則清肝解郁、瀉火通腑功效最佳。諸藥合用，使清陽升，濁氣降，膀胱氣化如常，則疾病痊愈。〔胡國華，朱凌云.草廬醫(yī)案薈萃.上海：上海交通大學(xué)出版社，2009〕編者按：情志不遂、少陽肝氣郁結(jié)宜導(dǎo)致膀胱氣滯、氣化不利、腎虛肝郁，氣滯郁結(jié)于下焦，與濕合邪，濕熱內(nèi)蘊，樞機不利而成淋證。臨床常見癥狀為：小便淋漓澀痛，排尿有不盡感，可伴小腹灼熱感及腰痛，兼有頭暈、胸悶脅脹、默默不欲飲食。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦澀等。在清熱通淋中多加疏肝解郁之劑，將“男子多腎虛，女子多肝郁”的理論完美詮釋于臨床用藥，綜合了患者體質(zhì)和病情的辨證用藥后起到藥到病除之功效。常選用的疏肝藥物有：當歸、白芍、柴胡、枳殼、郁金、川楝子等。肝郁氣滯一解，濕熱之邪便有了外出的路徑，靈活辨證后，每多獲得奇效。需要注意的是，在疾病恢復(fù)期，治療要有一個“度”的問題，過早補益則易閉邪留寇，一味清利則苦寒敗胃而病難痊愈。故要在治療中于濕熱已減之時，適當配以理氣之劑。小結(jié)：理氣法在泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用以治肝調(diào)氣為主，包括：疏肝理氣、行氣利水、疏肝利膽、清肝瀉火、清肝解郁、理氣活血、順氣降濁、宣肺理氣、疏肝清熱、行氣止痛、疏肝行氣等方法。理氣法在泌尿生殖系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用，主要目的是恢復(fù)腎的藏精、主水、納氣和膀胱的氣化功能，最終使精有所固、水有所化、氣有所納，保證腎的正常開闔功能。第六章在婦科病中的應(yīng)用婦科病主要涉及月經(jīng)病、孕產(chǎn)病、產(chǎn)后病以及月經(jīng)期相關(guān)的癥狀，這些疾病與沖任二脈的功能密切相關(guān)，而沖任的功能失調(diào)與氣緊密相連。一方面，沖任功能失調(diào)影響氣機的正常運行；另一方面，氣機異常也能導(dǎo)致沖任功能失調(diào)。因沖任二脈乃多氣多血，因此在治療臟腑上，主要涉及肝、脾、腎三臟。一、月經(jīng)病月經(jīng)病是指女性月經(jīng)的期（周期、經(jīng)期）、量、色、質(zhì)異常和伴隨月經(jīng)周期所出現(xiàn)的一些全身癥狀為特征的一類疾病。臨床常見如月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏、經(jīng)行吐衄、月經(jīng)伴隨諸癥、絕經(jīng)前后諸癥等。1.理氣活血行瘀法治療月經(jīng)后期馮某，女性，43歲。情志抑郁，肝失疏泄，月經(jīng)數(shù)月一行，量少色紫，年余于茲。自覺少腹有塊不時攻痛，面色暗滯，肌膚甲錯，舌紫，脈象弦滑。辨證：氣滯血瘀，任脈為病。治法：疏肝理氣，活血行瘀。處方：抵當丸6g（分二次吞），丹參15g，生薏苡仁15g，澤瀉15g，小青皮4.5g，云茯苓12g，廣木香2.4g，白芍4.5g，制香附6g，小茴香2.4g，當歸9g，郁金4.5g，白術(shù)4.5g，海螵蛸9g，桑螵蛸9g。二診：前方服后，少腹攻痛不若前甚，而月經(jīng)仍然未行，脈象弦滑，舌紫，仍守原方出入。處方：抵當丸6g（分2次服），丹參15g，木香2.4g（拌炒），白芍4.5g，炒川芎4.5g，川楝子9g，郁金4.5g，小茴香2.4g，制香附6g，海螵蛸9g，桑螵蛸9g。三診：昨日月經(jīng)來潮，量多色紫，夾有血塊，少腹之痛已除，肌膚甲錯如前，再擬養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：炒當歸9g，制香附6g，炙川芎3g，炒丹參15g，炒白芍9g，益母草9g，藏紅花3g，云茯苓12g，郁金6g，炒川楝子9g，青皮4.5g。四診：患者由情志抑郁，氣滯血瘀，而致月經(jīng)不調(diào)，數(shù)月一行，且腹內(nèi)有塊攻痛，系有形之物為癥瘕之類。用攻堅破積之法，瘀去則經(jīng)水通行。（《葉熙春醫(yī)案》）按語：月經(jīng)后期，肝氣郁滯，久則血行不暢，氣血瘀結(jié)于少腹，故少腹有塊，不時攻痛。瘀血阻絡(luò)，新血不生，故肌膚甲錯。宜活血化肝理氣，方用逍遙散加減調(diào)經(jīng)，抵當丸攻逐瘀血。丹參、白芍、當歸活血斂陰，木香、青皮、郁金、香附、小茴香行氣疏肝。桑螵蛸一味，《本經(jīng)》說可治疝瘕、女子血閉、腰痛，故用以幫助攻逐瘀血。二診后瘀血得下，月經(jīng)來潮，此由瘀血阻滯，月經(jīng)不調(diào)，癥瘕去月經(jīng)自調(diào)。大毒治病，十去其六，后以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)藥善后?！蔡諒V正.古今名醫(yī)醫(yī)案評析.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012〕2.理氣活血止痛法治療崩漏蔡某，女。正值經(jīng)行，驟逢怫逆，從此經(jīng)少而腹脹痛，古人謂木不條達，正對此等證候而言。辨證：肝郁氣滯血瘀。治法：疏肝理氣，化瘀止痛。處方：全當歸9g，白芍9g，丹參9g，柴胡9g，云苓12g，薄荷尖3g（后下），甘草2g，生姜3g。另：五靈脂、香附、莪術(shù)、肉桂各6g研末，每服1.5g。（《章次公醫(yī)案》）按語：肝郁氣滯，經(jīng)行少腹痛因正逢行經(jīng)之時，加之心情不暢，遂致氣滯血阻，經(jīng)少而腹脹疼，宜逍遙散煎湯服下，疏肝理氣以治本；而氣滯血必阻，故又以五靈脂、莪術(shù)等研末沖服，以活血止痛?！蔡諒V正.古今名醫(yī)醫(yī)案評析.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012〕3.清肝理氣養(yǎng)血法治療崩漏馬某，女，16歲，未婚。1985年12月2日初診。初潮15歲，周期尚準，行經(jīng)11天始凈，血量多，色正常，經(jīng)期腹疼，并常有鼻衄，衄血多時，經(jīng)血即減少。曾閉經(jīng)6個月，但每月衄血甚多。末次月經(jīng)于11月15日來潮，量少，僅2天，經(jīng)后時感頭痛，全身酸軟，心中煩熱，少腹脹滯，腰疼，納食尚可，二便正常，舌苔薄白，脈左弦細，右細數(shù)弦。辨證：肝火上逆，血熱妄行，而致逆經(jīng)。治法：清肝理氣，引血歸經(jīng)。處方：生地黃9g，牡丹皮2g，白芍9g，澤蘭6g，黑山梔3g，菊花6g，制香附6g，當歸9g，川楝子9g，益母草12g，荊芥炭4.5g，土牛膝6g。3劑。二診：12月6日。頭疼及腹脹漸減，但仍覺全身酸楚，疲憊無力，腰疼，食后脘脹，噯氣時作，大便溏薄，每日4～5次，舌光，脈細弦數(shù)，治以疏肝益腎，健脾運中。處方：干地黃9g，牡丹皮6g，白芍9g，澤蘭6g，制香附9g，黨參9g，白術(shù)9g，茯苓9g，益母草12g，荊芥炭4.5g，枳殼6g。4劑。三診：1986年1月15日。近2個月來，月經(jīng)未至，曾經(jīng)鼻衄2～3次，胃脘尚舒，二便正常，舌苔薄白，脈象沉弦，治以養(yǎng)血清熱。處方：干地黃12g，當歸9g，白芍9g，澤蘭9g，牡丹皮9g，女貞子9g，藕節(jié)12g，土牛膝9g，益母草12g，地骨皮9g。6劑。四診：1月24日。月經(jīng)于1月19日來潮，量不多，色黑無血塊，持續(xù)3天凈，腹部微痛，未有鼻衄，遍體酸痛，舌苔薄白，脈象細數(shù)，治以養(yǎng)血清營，導(dǎo)熱下行。處方：生地黃12g，當歸9g，白芍9g，丹參9g，地骨皮9g，土牛膝6g，茅根15g，藕節(jié)12g。4劑。五診：1月31日。諸癥均減，鼻衄未作，舌潔有刺，脈細弦數(shù)，治以養(yǎng)陰清熱。藥用：知柏地黃丸120g，每晚服6g。（《錢伯煊醫(yī)案》）按語：肝火上逆，血熱妄行而倒經(jīng)。但其癥以經(jīng)后少腹脹滯、腰疼為重，故加理氣之香附、川楝子；又有經(jīng)后全身酸軟，故用當歸、白芍養(yǎng)血斂肝；經(jīng)后頭痛，為肝經(jīng)火熱所致，菊花清肝明目。此案患者年少火輕，故用藥亦輕，可參考學(xué)習(xí)?！蔡諒V正.古今名醫(yī)醫(yī)案評析.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012〕4.宣郁清火、和中止血法治療崩漏張某，女，34歲。1965年5月20日初診。陰道流血4個月，血量時多時少，服芎歸膠艾湯、歸脾湯、丹梔逍遙散，血未見減。近5天，血流增多，甚時如涌，色時紅時暗，每日需換紙4次，小腹脹痛，心煩失眠，口苦，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證：肝火下灼，迫血妄行。治法：清泄肝火，和中止血。處方：川楝子9g，郁金6g，黃芩炭9g，茜草炭12g，牡丹皮炭9g，當歸9g，白芍9g，三七4.5g（研末沖服），藕節(jié)炭12g，白茅根15g，甘草3g。二診：服上方6劑，陰道僅有少量血流出，小腹痛止，體倦，納差，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。以原方去茜草炭、三七，加麥芽12g。三診：服上方5劑，血流已止，頭微暈，體倦乏力，納食不香，口微苦，舌淡紅，苔黃，脈小弦略數(shù)。證屬肝火將清，脾虛血虧。治宜疏肝清火，健脾養(yǎng)血。處方：青蒿梗4.5g，郁金9g，黃芩6g，夏枯草12g，當歸9g，白芍12g，北沙參9g，麥芽9g，甘草3g。服上方6劑，病愈體康。按語：本案為肝郁化火，下灼子宮，迫血妄行，發(fā)為崩漏。方中川楝子瀉肝火；郁金散肝郁；黃芩炭清肝止血；茜草炭、牡丹皮炭、藕節(jié)炭、白茅根涼血止血，三七化瘀止血；當歸、白芍補血養(yǎng)肝；甘草緩和藥性。二診時，出血勢減，瘀積已消，胃納差，用原方去茜草炭、三七之化瘀止血；加麥芽運脾和胃。三診時，陰道出血已止，久病脾虛血虧。治宜宣郁清火，補脾健胃，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。〔彭述憲.疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕5.瀉肝解郁、涼血止血法治療崩漏陳某，女，30歲。1986年4月10日初診。陰道下血，時近2個月，服歸脾湯、丹梔逍遙散等方，血流時多時少，色鮮紅或暗紅，小腹絞痛，心煩易怒，口苦，小便黃，舌紅甚，苔黃，脈弦數(shù)。辨證：激動肝火，灼傷沖任。治法：瀉肝解郁，涼血止血。處方：川楝子6g，青蒿梗6g，香附9g，黃芩炭12g，白頭翁12g，藕節(jié)15g，白茅根15g，當歸9g，白芍9g，甘草3g。二診：服上方8劑，陰道未見出血，小腹間有墜脹痛，精神疲乏，面色無華，口稍苦，舌淡紅，苔黃，脈弦數(shù)。證屬肝火大減，營血不足。治宜養(yǎng)血和營，疏肝清火。處方：青蒿梗4.5g，當歸12g，白芍12g，香附6g，黃芩9g，牡丹皮6g，甘草2g。服上方7劑，崩漏未見再發(fā)。按語：本案為激動肝火，邪灼傷沖任，經(jīng)血失守，發(fā)生崩漏。方中青蒿宣泄肝火；川楝子理氣瀉肝；香附疏氣而達肝郁；黃芩炭清肝止血；白頭翁清熱涼血；藕節(jié)、茅根涼血止血；當歸、白芍補血和營；甘草清火和胃。二診時，陰道出血已止，火減血虧。以補血和營為主，佐以疏肝清火?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕6.疏肝宣郁、健脾養(yǎng)血法治療閉經(jīng)袁某，女，37歲。1999年6月25日初診。月經(jīng)半載不行，至6月2日，小腹刺痛，捫之而硬，頭暈，失眠，急躁易怒，口苦，舌紅邊暗，苔黃，脈小弦。辨證：氣滯血瘀，沖任不通。治法：疏肝行滯，健脾養(yǎng)血。處方：柴胡12g，香附9g，合歡皮12g，當歸12g，丹參15g，卷柏9g，益母草15g，郁金9g。二診：服上方2劑，覺小腹脹痛下墜，服完第5劑，小腹刺痛難忍，陰道下暗紅血塊后，小腹微痛，仍流少量暗紅血液，頭暈，神疲，納差，口苦，舌淡暗，苔黃，脈細弦。證屬肝郁未散，營血不和，脾胃氣餒。治宜疏肝解郁，和血調(diào)經(jīng)，補脾健胃。處方：柴胡9g，郁金9g，白菊花9g，當歸12g，白芍9g，丹參12g，北沙參12g，白扁豆9g，茯苓9g，麥芽12g。服上方6劑，癥狀消失，經(jīng)水按月而至。按語：本案為肝氣郁結(jié)，血行不暢，沖任不利，胞脈凝塞之經(jīng)閉。方中柴胡、香附疏肝理氣；郁金、合歡皮解郁活血；當歸、丹參養(yǎng)血活血；卷柏、益母草破血通經(jīng)。二診時，經(jīng)水雖來，病未痊愈。以疏肝宣郁，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，補運脾胃為法?！才硎鰬?疑難病證治驗錄.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010〕7.清肝解郁、活血祛瘀法治療閉經(jīng)楊某，女，19歲。1997年8月9日初診。月經(jīng)4個月未至，小腹脹滿，有時刺痛，心煩易怒，口苦，納差，小便黃，舌紅邊暗，苔黃，脈弦澀。辨證：肝郁氣滯，瘀阻胞宮。治法：疏肝宣郁，祛瘀通經(jīng)。處方：香附12g，郁金9g，青蒿梗6g，當歸12g，丹參18g，黃芩9g，山楂9g，雞血藤12g。二診：服上方4劑，小腹有墜脹感，舌紅邊暗，苔黃，脈弦。以原方加益母草15g，澤蘭9g，紅花6g。服上方3劑，月經(jīng)來潮，色暗紅，此后，每4周經(jīng)來，色正常量中等。按語：本案為肝郁氣滯，血隨氣澀，瘀積胞宮，而發(fā)生閉經(jīng)。方中香附、郁金、青蒿梗疏肝宣郁；當歸、丹參、雞血藤活血通經(jīng)；黃芩清泄肝火；山楂活血散瘀，又可運脾。二診時，瘀血有下行之勢，加益母草、澤蘭、紅花祛瘀通經(jīng)，以增強藥力，使瘀除經(jīng)通。8.疏肝理氣、化痰祛瘀法治療月經(jīng)不調(diào)侯某，女，24歲，未婚。2002年8月20日初診。月經(jīng)不調(diào)6年余?；颊?2歲月經(jīng)初潮，基本正常，6年前因經(jīng)期吵架生氣后，突然月經(jīng)中斷，以后月經(jīng)后錯，量少，有血塊，色暗紅，經(jīng)期1～2天，周期45～60天，有時需用黃體酮才能行經(jīng)，常有行經(jīng)腹痛，經(jīng)行不暢，平時情緒不穩(wěn)，易于激動，經(jīng)前乳房脹痛，近年來體重逐漸增加?；颊咴谕庠簝?nèi)服中藥，效果不理想而來診?，F(xiàn)癥：患者末次月經(jīng)8月1日，量少，色暗紅，有血塊，伴小腹脹痛，自覺身體沉重，神倦乏力，兩乳房略脹，胸悶愛嘆息，舌質(zhì)胖邊有齒痕，苔白微滑膩，脈細小滑。婦科肛查及B超檢查子宮和兩側(cè)附件均未發(fā)現(xiàn)異常。激素檢測卵泡刺激素＜5U/L，黃體生成素＜5U/L，其他均正常。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證：肝郁氣滯，痰濕內(nèi)阻。治法：疏肝理氣，化痰祛瘀。處方：柴胡疏肝散合二陳湯加減：柴胡12g，當歸10g，白芍10g，青皮6g，陳皮6g，炒白術(shù)12g，云苓12g，半夏9g，制香附10g，何首烏12g，菟絲子30g，肉桂6g，巴戟天12g，澤蘭12g，菖蒲10g。7劑，每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。二診：8月29日。藥后患者身體沉重感自覺減輕，仍小腹、兩乳脹痛，胸悶氣憋，苔白微滑膩，脈弦弱滑。已臨經(jīng)期，經(jīng)水未至，痰已見化，有經(jīng)水來潮之勢，再擬疏肝理氣，活血化瘀。處方：枳殼12g，桃仁10g，紅花6g，云苓12g，半夏9g，制香附10g，何首烏12g，巴戟天12g，益母草30g，牛膝15g。7劑，每日1劑，水煎服，早、晚各服1次。