一例肝硬化合并上消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

一例肝硬化合并上消化道出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者病情簡(jiǎn)介2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，嘔吐鮮血量約100ml，黑便量月250ml，同時(shí)伴有胸悶、氣短、心慌、乏力，就診于盛京醫(yī)院，給予內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張硬化治療，術(shù)后給予止血、保肝等治療，病情平穩(wěn)后出院。1天前患者因進(jìn)食餃子后出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物量約750ml，黑便7次，量約500ml，伴有胸悶、氣短及心慌，上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，無(wú)放散痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止血等治療。基本情況主訴現(xiàn)病史男，52歲，已婚。反復(fù)嘔血、黑便2年，再發(fā)1天患者病情簡(jiǎn)介既往史乙型病毒性肝炎病史10余年，口服恩替卡韋治療。肝硬化病史8年。1年前發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，于東方肝膽醫(yī)院行介入治療。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。初步診斷1.消化道大出血2.肝硬化3.乙型病毒性肝炎4.原發(fā)性肝癌5.肝癌介入術(shù)后肝硬化肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。病因：①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾?、吖I(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎⑨血吸蟲(chóng)病⑩隱源性肝硬化并發(fā)癥：食管-胃底靜脈曲張性出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸解平衡紊亂、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、門(mén)靜脈血栓形成LOGO治療—一般治療1.休息代償期宜減少活動(dòng)、避免勞累，失代償期尤當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)需臥床休息。2.飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對(duì)肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。3.支持療法病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。治療--抗纖維化治療

慢性乙型肝炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)推薦治療方案如下：肝功能失代償乙型肝炎肝硬化患者，治療指證為HBVDNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但只能延緩疾病進(jìn)展，不能改變最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，肝功能失代償患者禁忌使用。病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的肝功能失代償肝硬化者，可給予拉米夫定治療，以改善肝功，但不可隨意停藥。拉米夫定耐藥者可使用恩替卡韋等。治療--抗纖維化治療治療--并發(fā)癥的治療

肝硬化患者發(fā)生消化道出血的主要原因是食管-胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病腸病及消化性潰瘍，其中最嚴(yán)重為為食管-胃底靜脈曲張破裂引起的出血。肝硬化合并上消化道出血時(shí)應(yīng)該如何治療呢？出血的原因不同，其治療措施也不盡相同。如重度食管靜脈曲張可胃鏡下食管靜脈套扎，硬化，組織膠局部注射；同時(shí)伴有脾大，脾功能亢進(jìn)（貧血，血小板、白細(xì)胞減少）者，可手術(shù)切脾，賁門(mén)周?chē)茈x斷；暫時(shí)不接受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療者，可以藥物降低門(mén)脈壓力，預(yù)防出血。消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血急性出血的治療死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、積極的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等。預(yù)防再次出血在第一次出血后，70%的患者會(huì)再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，應(yīng)采取措施預(yù)防再出血。急性出血的藥物治療上消化道出血的治療非靜脈曲張性出血：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物質(zhì)子泵抑制劑靜脈曲張性出血：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物質(zhì)子泵抑制劑血管加壓素及其類(lèi)似物廣譜抗生素初始治療方案凝血藥物的選擇LOGO凝血藥物的選擇抑酸藥物的應(yīng)用維持胃內(nèi)pH＞6.0是止血的關(guān)鍵！起效快，抑酸作用強(qiáng)。腎功能受損者不需調(diào)整劑量，肝功受損者需酌情減量，與肝細(xì)胞色素P450的親和力較低，有Ⅱ期代謝途徑。泮托拉唑鈉鈉粉針治療上消化道出血的關(guān)鍵是維持胃內(nèi)PH＞6

！由于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血需在PH＞6.0時(shí)發(fā)揮作用，且新形成的凝血塊在PH﹤5.0的胃液會(huì)迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH值具有止血作用?！局袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)

】推薦使用PPIs因?yàn)镠2受體拮抗劑不能可靠和恒定升高pH＞6.0。注意生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用作用機(jī)制：降低胰高血糖素的濃度，減少門(mén)靜脈血流選擇性的收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)脈壓力；抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增強(qiáng)胃黏膜對(duì)H+的拮抗，減少刺激。促進(jìn)血小板的聚集及血塊的收縮首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈滴注后持續(xù)進(jìn)行250ug/h靜脈滴注，出血停止后（一般在12~24小時(shí)內(nèi))，繼續(xù)用藥48~72小時(shí)，以防再次出血。通常的治療時(shí)間是120小時(shí)。監(jiān)護(hù)點(diǎn)：速度要求嚴(yán)格—

靜脈泵入給藥開(kāi)始時(shí)可引起暫時(shí)性血糖下降。

注意監(jiān)測(cè)血糖?；颊卟∏?/p>

患者9月7日行胃鏡檢查提示食管胃底靜脈曲張，門(mén)脈高壓性胃病。血常規(guī)：白細(xì)胞3.0×10^9/L↓；中性粒細(xì)胞百分比75.3%↑；紅細(xì)胞2.14×10^12/L↓；血小板36×10^9/L；血紅蛋白69g/L↓；蛋白：總蛋白測(cè)定47.5g/L↓；血清白蛋白測(cè)定25.7g/L↓?；颊哐Ｒ?guī)檢查提示三系血細(xì)胞均有減少，醫(yī)生考慮患者存在脾亢。建議患者家屬考慮脾切除?；颊哂械偷鞍籽Y，給予補(bǔ)充白蛋白及利尿治療。LOGO預(yù)防再次出血可以在內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎，無(wú)條件作套扎可以使用硬化劑注射，對(duì)胃底靜脈曲張宜采用組織膠注射治療。還可以采用藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β-受體阻滯劑普萘洛爾，該藥通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，降低門(mén)靜脈血流而降低門(mén)靜脈壓力，普萘洛爾由10mg/d開(kāi)始，逐日加10mg，逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾合用5-單硝酸異山梨醇酯可能更好降低門(mén)靜脈壓力。使用普萘洛爾的注意事項(xiàng)：1.支氣管的β2受體激動(dòng)時(shí)使支氣管平滑肌松弛，β受體阻斷藥則使之收縮而增加呼吸道阻力。

但這種作用較弱，對(duì)正常人影響較少，只有在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，有時(shí)可誘發(fā)或加重哮喘的急性發(fā)作。2.普萘洛爾并不影響正常人的血糖水平，也不影響胰島素的降低血糖作用，但能延緩用胰島素后血糖水平的恢復(fù)，掩蓋低血糖癥狀如心悸等。

3.普萘洛爾有抗血小板聚集作用。

注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)注意監(jiān)測(cè)心率LOGO預(yù)防再次出血9月9日（入院第4天）停用生長(zhǎng)抑素，改用醋酸奧曲肽0.1mg，皮下注射，3/日。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物。生長(zhǎng)抑素半衰期很短，需要使用微型泵持續(xù)靜滴，中間若停藥會(huì)使血藥濃度有較大波動(dòng)，因此注射完后突然停藥會(huì)造成胰島素、胰高血糖素等出現(xiàn)短暫升高，對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的患者有一定安全隱患。奧曲肽半衰期明顯延長(zhǎng)至90-120min，使給藥時(shí)血藥濃度的穩(wěn)定性更好，也不會(huì)造成胰島素、胰高血糖素等反跳高分泌現(xiàn)象，因此可以采用皮下注射的方式使用；奧曲肽增強(qiáng)了對(duì)生長(zhǎng)抑素受體2,3,5的選擇性，所以理論上也減少了對(duì)肝臟、心臟和肺的影響。與生長(zhǎng)抑素相比奧曲肽的優(yōu)點(diǎn)奧曲肽的不足之處就是起效比生長(zhǎng)抑素略慢，一般不用于急性出血期的治療。但有文獻(xiàn)報(bào)道兩者用于肝硬化上消化道出血，其止血有效率無(wú)顯著差異。患者情況患者經(jīng)過(guò)減少內(nèi)臟血流、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，現(xiàn)病情平穩(wěn)。查胃鏡未見(jiàn)活動(dòng)出血點(diǎn)或血栓，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.0×10^9/L↓；血紅蛋白73g/L↓；血小板壓積0.038%↓；紅細(xì)胞2.34×10^12/L↓；血小板38×10^9/L。再次建議患者考慮脾切除術(shù)，患者拒絕，準(zhǔn)予出院。出院后