第三季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

20XX年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)20XX年三季度醫(yī)療安全（不良）事件合計(jì)上報(bào)58例，事件由19個(gè)科室報(bào)告。報(bào)告及時(shí)、報(bào)告效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。事件統(tǒng)計(jì)分析本季度合計(jì)上報(bào)58例，全部由臨床科室上報(bào)，具體科室上報(bào)分布情況見圖1.報(bào)告數(shù)量最多的科室為疼痛康復(fù)科科，報(bào)告10例，其次為神經(jīng)外科、腫瘤科，報(bào)告7例。這與科室主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺主動(dòng)密切相關(guān)。圖1本季度7月上報(bào)29例，8月上報(bào)12例，9月上報(bào)17例，具體月度上報(bào)情況見圖2，7月份上報(bào)數(shù)量較多，可能與醫(yī)務(wù)部多次針對不良事件上報(bào)制度開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)，8、9月份上報(bào)數(shù)量較7月份明顯降低，可能與醫(yī)院7月份狠抓醫(yī)療質(zhì)量后得到改善有關(guān)。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)大家主動(dòng)報(bào)告意識(shí)，鼓勵(lì)大家積極上報(bào)，最終才能達(dá)到防范不良后果，持續(xù)整改，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。圖2本季度醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)報(bào)告的類型分為10類，詳見圖3。報(bào)告前三位的是藥物事件、醫(yī)患溝通事件、跌倒事件和醫(yī)療處置事件，分別報(bào)告19、8、4例。報(bào)告類型區(qū)別難度較大，匯總的不良事件有些屬于其他職能部門主管，出現(xiàn)這種情況的原因在于：一、醫(yī)療安全（不良）事件包括范圍廣，與護(hù)理不良事件、藥物不良事件、醫(yī)療器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各職能部門未統(tǒng)一報(bào)告流程；三、報(bào)告人未分類報(bào)告給相關(guān)職能部門。圖3事件原因分析20XX年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）已完成報(bào)告的個(gè)例原因分析、處理、評價(jià)持續(xù)改進(jìn)情況，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療（安全）不良事件進(jìn)行分析。醫(yī)療差錯(cuò)事件原因分析本季度報(bào)告的藥物事件19例，全部發(fā)生在臨床科室。事件產(chǎn)生的主要原因：1、患者突發(fā)對藥物或血液制品過敏；2、醫(yī)務(wù)人員對藥物過敏不夠重視。醫(yī)患溝通事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)患溝通事件8例，主要原因：1、醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)患溝通技巧；2、醫(yī)務(wù)人員解釋不清；3、醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。醫(yī)療處置和跌倒事件分析本季度報(bào)告的醫(yī)療處置和跌倒事件4例，事件產(chǎn)生的主要原因：1.醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠；2.醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)；3.患者自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)；4、科室對患者及家屬加強(qiáng)防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)。三、整改意見個(gè)例持續(xù)改進(jìn)措施見20XX年三季度醫(yī)療安全（不良）事件匯總表（見附件）。綜合分析，提出幾點(diǎn)重要的整改意見：不良事件報(bào)告管理方面科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成科室每月不良事件質(zhì)控，在報(bào)告數(shù)量、質(zhì)量上強(qiáng)化指標(biāo)；職能部門采取多種方式鼓勵(lì)大家上報(bào)，醫(yī)務(wù)部對各科資料管理員做了相關(guān)培訓(xùn)，資料管理員負(fù)責(zé)協(xié)助科主任、護(hù)士長完成科內(nèi)培訓(xùn)；職能部門應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一報(bào)告流程，內(nèi)網(wǎng)專欄報(bào)告類別應(yīng)當(dāng)齊全，強(qiáng)調(diào)報(bào)告人員分類報(bào)告。不良事件報(bào)告內(nèi)容方面加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報(bào)告的不良事件追蹤落實(shí)，消除隱患；落實(shí)輔助檢查查對制度、報(bào)告審核發(fā)放制度、輔助檢查操作規(guī)范，加強(qiáng)檢查過程管理；加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實(shí)醫(yī)囑核查正確執(zhí)行；加強(qiáng)授權(quán)委托、入院須知、入院宣教、知情同意的執(zhí)行監(jiān)管，防范不良事件的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，減少因溝通產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；加強(qiáng)護(hù)理操作常規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理操作既能。