肝結核的c表現(xiàn)附33例報告

肝結核的c表現(xiàn)附33例報告

肝臟疾病的臨床診斷率很低。作者收集了2008年3月至2011年11月我院臨床診斷33例肝腫瘤患者的數(shù)據(jù)，并對肝臟腫瘤ct的表現(xiàn)進行了分析，以提高對ct感染的診斷率。1材料和方法1.1不同性別患者的抗蚤治療后有臨床療效情況收集2008年3月~2011年11月年我院經(jīng)臨床證實的肝臟結核患者33例,其中男15例,女18例,年齡4~71歲,平均36歲。33例患者均合并有肝外一個或多個部位結核,臨床抗癆治療后均有好轉或痊愈。33例患者均至少有一次CT復查,部分多次復查,CT表現(xiàn)均有好轉,其中5例肝結核病灶完全消失。1.2ppd結核菌素試驗病程15d~13個月。低熱、乏力31例,咳嗽、盜汗24例,食欲減退、消瘦15例,黃疸5例,右上腹疼痛9例,PPD(結核菌素試)陽性32例,結核抗體陽性28例,血沉加快25例,肝功能異常13例。合并肺結核28例(其中20例為血行播散型肺結核),腹部淋巴結結核及結核性腹膜炎25例,脾臟結核7例,腎上腺結核1例,腸結核6例,腰椎結核6例,結腦7例。肝臟腫大10例,脾大6例。1.3比色劑、流率及相對生物利用Philips16層、GE16層及GE64層螺旋CT,5mm、2mm或1.25mm層厚,螺距1.0,上腹部或全腹部掃描,對比劑采用優(yōu)維顯或碘海醇(300mgI/mL)100mL,用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射,流率3~5mL,延遲時間動脈期30~35s,門脈期65~70s,平衡期100s,偶爾延時180s。2結果2.1種類型肝實質動脈期對比3例表現(xiàn)為肝包膜增厚呈8個橢圓形低密度影,環(huán)形強化,且其中3個有分隔樣強化,邊界大部分清楚,鄰近肝實質均受壓(圖1),且2例肝實質動脈期明顯異常灌注。1例治療后復查時包膜有短條狀鈣化。2.2肝實質16例2.2.1低密度灶與水土流失坡5例,2例平掃無明顯異常,3例平掃大部分肝實質內彌漫分布2~10mm粟?；蛐〗Y節(jié)低密度灶,平掃邊緣不清,動脈期未見強化,門脈期稍有強化,邊緣較動脈期清楚(圖2),大小相近,分布稍欠均勻,其中1例兩年后復查殘留多發(fā)鈣化小斑點。2.2.2動脈期和時效性8例,表現(xiàn)為多發(fā)、散在、不同形態(tài)的病灶,有粟粒狀、大結節(jié)狀、斑片狀及大片狀病灶,甚至條狀病灶,密度不均勻,以低密度或稍低密度為主,強化方式也各種各樣,6例動脈期不強化,2例見部分點、片狀強化,2例部分病灶周圍肝實質動脈期異常灌注,8例門脈期強化均較動脈期稍明顯(圖3、4),2例做了延時掃描,有小部分延時強化,環(huán)狀為多,小部分壞死區(qū)在以上各期均不強化,其中1例3個病灶分房狀改變。3例共7個病灶內可見散在沙礫狀鈣化。2.2.3動脈期和門脈期強化3例,大團塊病灶2例、結節(jié)灶1例,2例動脈期強化,其中1例明顯強化,3例門脈期均強化,較動脈期明顯,不均勻,2例延時強化,其中1例多環(huán)狀強化(圖5)。2.3混合混合14例,其中漿膜型與粟粒型混合3例,漿膜型與多形型混合9例,漿膜型與單灶型混合2例(圖6)。3討論3.1肝結節(jié)病的感染途徑和發(fā)病機制目前,結核病仍然是我國主要傳染病之一,以肺結核為主。肝結核多為繼發(fā),臨床上少見,但有病理學報道,對死于急性粟粒性結核的患者尸解,肝臟受累達80%~100%。雖然肝臟受累率高,由于肝臟具有豐富的單核-吞噬細胞系統(tǒng)及強大的再生修復能力,膽汁又能抑制結核菌的生長,所以肝結核的臨床檢出率不高。肝結核的感染途徑主要有3種:(1)全身血行播撒性結核通過肝動脈感染;(2)消化道各部位的結核桿菌可經(jīng)過門靜脈進入肝臟;(3)腹腔結核或脊柱結核可經(jīng)過淋巴系統(tǒng)或鄰近器官直接累及肝臟。肝臟感染結核桿菌后,隨著疾病的發(fā)展演變和機體免疫力的變化,病變在不同的階段表現(xiàn)出多種形式。肝結核的基本病理變化為肉芽腫,結核性肉芽腫處于不同時期時,可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等,各種病理類型可同時存在。3.2肝臟實質型及其ct分型各類文獻中肝結核的分型有多種,目前尚無統(tǒng)一標準,但大的框架基本有所共識,即漿膜型、實質型、肝內膽管型及混合型。只是在實質型中再細分時,各家認識不同,任會麗等將實質型結核分為粟粒型及局灶型,后者再分為結節(jié)型和膿腫型,為單發(fā)或多發(fā),由粟粒灶或細小結節(jié)灶融合而成;吳孟超等將實質型結核分為粟粒型、結核瘤型和肝內結核性膽管炎型;余日勝等將實質型分為粟粒型、結節(jié)型和混合型,其中混合型是指粟粒型合并大結節(jié)型的所謂粟粒大結節(jié)型;周梅玲等將實質型分為粟粒型、結核瘤型(又稱巨結節(jié)型)和結核性肝膿腫;趙樹軍將實質型分為粟粒型(小結節(jié)型)、結節(jié)型(大結節(jié)型,又稱結核瘤型)和混合結節(jié)型(粟粒病灶與大結節(jié)病灶混合存在);另外還有囊腫型等不同分類法。根據(jù)本組結果,筆者認為肝臟實質型結核的CT分型按以下三種分型在實踐中比較實用、合理:(1)粟粒型:肝實質內彌漫分布粟粒性病灶;(2)多灶多形型:肝實質內多發(fā)、多形性病灶;(3)單灶型:只有單發(fā)的病灶,或大、或小。3.3肝細胞質ct的表現(xiàn)為3.3.1低密度灶與肝炎除肝裸區(qū)外,肝包膜由Glisson’s纖維膜及漿膜(即臟層腹膜)兩種組織成份構成。漿膜型結核病理上是指肝包膜上發(fā)生結核。當肝包膜感染結核灶后,隨著結核性增生進展、結核性肉芽腫形成,主要表現(xiàn)為肝包膜增厚,局限性的梭形或聚集的多個結節(jié)樣低密度灶互相融合,病灶兩端向包膜下延伸,根據(jù)病灶的發(fā)生時期不同,強化表現(xiàn)也有所區(qū)別,可輕度、中度或明顯強化,呈環(huán)形或蜂窩狀強化,壁一般較光滑,薄壁多見,門脈期顯示最為清楚。病灶中央無強化的低密度區(qū),在病理上主要為結核性肉芽腫出現(xiàn)干酪樣壞死或液化壞死,其CT值一般在25~45HU,這種較高的液性密度可以用壞死區(qū)里含有高蛋白及細胞成分來解釋,可看作結核的重要的CT征象之一。漿膜型結核灶附近肝組織絕大部分有受壓改變,且可見明顯異常灌注(見圖6),考慮與炎性充血有關。結核進展期可穿破腹膜,侵犯胸、腹壁形成膿腫進而形成皮膚竇道,本組有1例。在結核愈合期,病灶周邊或中心可出現(xiàn)斑點狀、條狀鈣化。這是結核的特征性表現(xiàn)之一。3.3.2肝結節(jié)灶形態(tài)的變化(1)實質粟粒型:當機體抵抗力極度低下,大量的結核桿菌隨血液一次或多次播撒至肝臟,在肝臟內同時或相近時段內形成彌漫性病灶,此謂粟粒型結核。粟粒病灶的大小各家表述不一,有把20mm以下稱為粟粒病灶、20mm以上稱為結節(jié)的,甚至有把20mm以上的也稱做粟粒樣結節(jié)的,在實際工作中通常認為肺內的粟粒病灶的直徑在1~5mm左右,而在肝臟,筆者認為至少應10mm以下的病灶才可叫粟粒灶,且粟粒型肝結核的病灶不是單個而是全肝或大部分肝臟彌漫分布。因病灶形成的時間相同或相近,故其病理改變基本屬于同一類型,平掃表現(xiàn)為全肝或大部分肝實質內彌漫或多發(fā)粟粒狀低密度或稍低密度影,邊界模糊,病灶形態(tài)、大小相對接近,分布也大致均勻,增強動脈期病灶無強化或邊緣輕微強化,門脈期邊緣輕度強化,邊界較動脈期清楚,部分病灶門脈期范圍稍有縮小,但病灶中央始終無強化。以上提示該型肝結核病灶的少血供特點,病灶邊緣肉芽組織增生可有輕度強化,中間干酪壞死區(qū)無強化。干酪灶在病變轉歸期容易形成鈣化。(2)實質多灶多形型:若粟粒型結核未得到控制,病灶不斷增多、增大,且原有的病灶又可以相互融合,便在肝臟內形成多發(fā)的、形態(tài)不同、大小不等的病灶;若肝臟初次感染結核灶便是散在性的,隨著病變的反復,原有病灶部分趨向好轉,部分進展,且又有新的病灶形成,肝臟內也可以形成多發(fā)的、形態(tài)不同、大小不等的病灶;以上兩種情況稱為多灶多形型結核。因其形成結核灶的時間不同,各種病理類型并存,CT表現(xiàn)也較為復雜。平掃以低密度為主,有時可見鈣化灶,病灶中心“粉末樣鈣化”被認為是結核的特征改變,本組1例病灶中的鈣化點隨病變的好轉有所減少;平掃病灶邊界多不清楚,病理證實周圍肝細胞水腫、脂肪變。動脈期部分不強化、部分輕度或明顯強化,但部分病灶鄰近肝組織可見異常灌注,這與病灶周圍肝實質細胞炎性充血反應有關,病灶較大時可見分隔樣或蜂窩樣強化,門脈期強化較動脈期明顯,但仍呈相對低密度,有些病灶呈延時強化特點,反映了結核病灶中心的干酪壞死或液化壞死無強化,而病灶邊緣的炎性肉芽腫和纖維組織增生在門脈期或延時期有強化表現(xiàn);明顯液化壞死則形成結核性肝膿腫,表現(xiàn)為單房或多房囊性病變。文獻報道肝結核病灶多位于肝臟的邊緣,本組病例大致與此相符合,具體原因尚不清楚,可能和肝臟邊緣的血竇豐富、結核菌易于停留有關,還有一個可能就是肝臟邊緣受肝外結核直接侵犯的機會多。(3)肝實質單灶型:若結核桿菌隨血液或淋巴系統(tǒng)在肝內局部停留形成單個病灶,或肝外結核局部侵犯肝臟形成單個病灶,這時稱之為單灶型結核。單發(fā)時病灶可大、可小,甚至是粟粒灶(但此時不叫粟粒型結核)。只是數(shù)量上區(qū)別于多灶多形型,大小不定,形態(tài)也不定,密度可均勻或不均勻,多為不均勻強化,門脈期較動脈期明顯,若邊緣強化也多呈現(xiàn)為延時強化的特點。此型結核與細菌性肝膿腫最難鑒別,本組圖5所示病例,同時合并繼發(fā)型肺結核(多個空洞形成),臨床無高燒及白細胞增高,且抗癆9個月后肝內病灶明顯縮小,臨床診斷肝結核。3.3.3本組的未見表1若結核桿菌侵犯肝內膽管,便形成肝內膽管型結核,此型罕見,本組未見。隨著結核性滲出、增殖,肉芽組織形成,膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄,增強掃描輕度強化及延時強化,近段肝內膽管不規(guī)則擴張,膽管壁可有彌漫性點狀鈣化,后者為該型結核的特征性表現(xiàn)。3.3.4病理組織學檢測此型多見,