病理學(xué)病例討論(慢性肝炎-肝硬化-肝癌)課件

病理學(xué)病例討論12級本科臨床13班組員：病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論

病史摘要

男性患者，48歲，因食欲不振和消瘦半年、發(fā)熱和進(jìn)行性加重的黃疸三個月、神志恍惚一周入院?；颊哂?5年前曾有過食欲不振、嘔吐及黃疸史，由傳染病醫(yī)院診斷為“乙型病毒性肝炎”，住院治療緩解；后常感乏力、食欲差、肝區(qū)不適等，檢查發(fā)現(xiàn)肝功異常，超聲見肝大。5年前患者又曾腹脹、黃疸和下肢水腫，并嘔血兩次。病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論體格檢查顯著消瘦，皮膚、鞏膜中度黃染；胸前、軀干可見蜘蛛痣，雙手掌大、小魚際處明顯發(fā)紅；腹膨隆，重度腹水征，腹壁靜脈曲張；肝下界在肋緣下3橫指寬處可觸及，較硬，表面不平；脾下界在肋緣下2橫指寬處可觸及；雙乳房乳頭下皆可觸到直徑約3cm的硬結(jié)，雙側(cè)睪丸縮??；

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論實(shí)驗(yàn)診斷肝功能部分檢測結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果參考值單位丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移（ALT）180↑5-----40U/L血清清蛋白（A）35↓40----55g/L血清球蛋白（G）43↑20----30g/L清蛋白/球蛋白（A/G）0.81↓1.5--2.5血清總膽紅素（STB）40↑3.4-17.1μmol/L項(xiàng)目結(jié)果意義HbsAg陽性機(jī)體感染過HBVHbcAg陽性存在病毒顆粒，有強(qiáng)傳染性HbeAg陽性HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍，強(qiáng)傳染性AFP陽性病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論輔助檢查B型超聲波檢查；肝臟腫大，肝內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)；脾大。胃鏡檢查：食道下段靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張。入院經(jīng)過

患者入院后雖經(jīng)對癥治療，病情繼續(xù)加重，神志恍惚，逐漸完全昏迷；于入院第20天時，患者突然腹膨隆加重，膚色蒼白，血壓迅速降至60/30mmHg，經(jīng)搶救無效死亡。病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？【病史分析】（1）病史特點(diǎn)：①老年男性，緩慢起病，病程較長；②有乙型病毒性肝炎史③本次入院主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重黃疸、神志恍惚、消瘦；（2）黃疸應(yīng)考慮的問題①肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起②膽汁淤積性黃疸：肝內(nèi)性阻塞性膽汁淤積應(yīng)首先考慮有無癌栓，再考慮肝內(nèi)結(jié)石（3）嘔血應(yīng)考慮的問題①門脈高壓癥：引起胃底食管曲張破裂或門脈高壓型胃出血②消化性潰瘍：胃及十二指腸的潰瘍可發(fā)生上消化道出血病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾?。科溟g有何聯(lián)系？【體檢分析】

①可見蜘蛛痣和肝掌，乳頭可觸及硬結(jié)，雙側(cè)睪丸縮小，考慮肝功異?？赡苄源?，滅活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁靜脈曲張，肝大質(zhì)硬，表面不光滑，脾大，考慮有門靜脈高壓征，肝腫大考慮肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）【實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果及輔助檢查分析】

①肝功能檢查：血清ALT升高提示肝細(xì)胞受損；肝細(xì)胞損害影響清蛋白合成，球蛋白增高見于慢性肝臟疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾??；A/G比倒置見于嚴(yán)重的肝功能損傷；

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？②

③AFP特異性不高，原發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎腫瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可導(dǎo)致AFP陽性

④超聲所見的肝內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能性

項(xiàng)目結(jié)果意義HbsAg陽性機(jī)體感染過HBVHbcAg陽性存在病毒顆粒，有強(qiáng)傳染性HbeAg陽性HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍，強(qiáng)傳染性病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？

急性乙型病毒性肝炎（黃疸型） 慢性乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期）肝功能不全（Child-Pugh評分C級）胃食管靜脈曲張破裂出血肝性腦?。ㄋ钠冢└未蟾蝺?nèi)大結(jié)節(jié)待查：原發(fā)性肝癌？發(fā)熱待查：惡性組織細(xì)胞?。扛腥?？

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾?。科溟g有何聯(lián)系？急性乙型病毒性肝炎病程持續(xù)半年以上轉(zhuǎn)為慢性，與個體差異有關(guān)，病毒性肝炎屬于變質(zhì)性炎，肝細(xì)胞病理過程為變性、壞死、再生、這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行會導(dǎo)致肝變形、變硬，導(dǎo)致肝硬化發(fā)生。

由于肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生導(dǎo)致竇性阻塞，假小葉壓迫小葉下靜脈發(fā)生竇后性阻塞，肝動脈與門靜脈的異常吻合支導(dǎo)致竇前性阻塞，從而發(fā)生門靜脈高壓，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立，從而發(fā)生胃食管靜脈曲張及上消化道出血。

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？

由于肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致道謝紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致肝性腦病，發(fā)病機(jī)制有氨神經(jīng)毒素和假神經(jīng)遞質(zhì)等假說。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，病毒性肝炎與肝硬化是原發(fā)性肝癌的重要病因。

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論推測本例患者的直接死因是什么？失血性休克胃食管靜脈曲張破裂出血由于門脈高壓導(dǎo)致胃食管靜脈曲張肝癌結(jié)節(jié)破裂出血約10%的肝癌患者可發(fā)生

由于肝功異常導(dǎo)致的凝血功能障礙，導(dǎo)致病情加重，難以控制出血

病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論死后尸檢，肉眼可見哪些病變？病變之間有何聯(lián)系？

項(xiàng)目所見機(jī)制與聯(lián)系皮膚黃染肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致膽紅素入血腹部隆起門脈高壓、低蛋白血癥、激素滅活減少導(dǎo)致腹水產(chǎn)生，胃食管靜脈曲張破裂可導(dǎo)致腹腔積液積血腹壁腹壁緊張，皮下靜脈擴(kuò)張？由于腹腔大大量積液導(dǎo)致腹壁緊張由于門靜脈高壓導(dǎo)致皮下靜脈擴(kuò)張腹腔內(nèi)可見大量液體，腹腔內(nèi)可見血凝塊？機(jī)制同腹部隆起肝臟肝體積增大，質(zhì)地硬，表面不平，切面可見多個散在結(jié)節(jié)肝炎導(dǎo)致肝細(xì)胞變質(zhì)、壞死、增生繼而發(fā)生肝硬化，所以質(zhì)地硬表面不平，肝細(xì)胞極大可能已經(jīng)發(fā)生癌變，故肝臟可腫大脾臟脾臟體積增大，質(zhì)地硬，包膜增厚由于門靜脈高壓導(dǎo)致脾臟淤血胃腸道胃腸壁增厚，皺襞變寬，粘膜可呈膠凍狀外觀由于門靜脈高壓導(dǎo)致胃腸淤血和水腫病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論本例患者主要受累及器官的鏡下病變?nèi)绾危?/p>

器官鏡下特點(diǎn)肝鏡下可見假小葉，血管多，間質(zhì)少，中央靜脈異常，小膽管增生，肝索與肝血竇失去正常放射狀排列，少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞侵潤，癌細(xì)胞排列呈巢；脾鏡下可見脾小體萎縮，脾索增寬，纖維化，脾血竇擴(kuò)張、淤血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生，紅髓內(nèi)纖維組織增生，常形成含鐵結(jié)節(jié)。胃腸道腺體肥大增生，腺管延長，粘膜表面黏液分泌細(xì)胞數(shù)量增多，分泌增加。病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請?jiān)趫D中指出）？

低倍鏡下可見假小葉未見中央靜脈病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請?jiān)趫D中指出）？

可見肝血竇失去正常的放射狀排列形態(tài)病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請?jiān)趫D中指出）？

假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔可見膽小管增生血管膠原纖維病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請?jiān)趫D中指出）？

假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔血管膠原纖維出現(xiàn)多核炎癥細(xì)胞肝細(xì)胞大小形態(tài)不一，出現(xiàn)多核，排列雜亂無章，失去原有形態(tài)，可見病理性核分裂像和炎性細(xì)胞病理學(xué)病例討論(慢性肝炎—肝硬化—肝癌)病理學(xué)課堂病例討論問題討論病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請?jiān)趫D中指出）？

假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔血管膠原纖維出現(xiàn)多核炎癥細(xì)胞肝細(xì)胞大小形態(tài)不一，出現(xiàn)多核，核漿比增大，排列