腦梗死的護理查房課件

個案護理查房

腦梗死內科護理組1可編輯課件PPT病例介紹2可編輯課件PPT基本資料612

性別：女年齡：86歲婚姻：已婚職業(yè)：農民主訴：突發(fā)頭暈、頭痛伴右側肢體無力3日3可編輯課件PPT現(xiàn)病史2015年12月24日無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，右側肢體無力當?shù)蒯t(yī)院進行“活血化瘀”治療2天，效果不明顯，頭暈、頭痛、右側肢體無力加重26日在子女陪同下輪椅推入病房4可編輯課件PPT既往史高血壓病史20余年，最高180/120mmHg，長期服用吲達帕胺1.5mgBid，服藥不規(guī)則，近期血壓未監(jiān)測曾兩次因腦梗死入住我院否認糖尿病、心臟病史，否認肝炎、結核病史，否認大輸血、手術史。5可編輯課件PPT四史過敏史：無家族史：否認有家族遺傳病史生育史：二子五女6可編輯課件PPT五方面飲食：低鹽低脂飲食睡眠：睡眠可，每天約6小時二便：正常自理能力：41分健康意識：差，吸煙史40余年7可編輯課件PPT心理社會心理狀態(tài)：焦慮精神狀態(tài)：差社交能力：希望與別人多交流對疾病的認識：擔心疾病預后經濟狀況：無醫(yī)保家庭關系：和睦文化程度：文盲8可編輯課件PPT身體評估--一般狀態(tài)T：36.2℃P：62次/分BP：159/65mmHgR：20次/分W：臥床身高：148cm意識狀態(tài)：神志清醒，精神差，查體合作，對答切題。9可編輯課件PPT身體評估2、皮膚與粘膜：患者全身黏膜無黃染，皮膚無瘀點瘀斑，無破損，水腫。3、頭部檢查頭顱外觀大小正常；雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無壓痛，結膜無充血，黃染；口角向左側歪斜，伸舌輕度左偏。10可編輯課件PPT身體評估4、頸部無淋巴結腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈。5、四肢及軀干脊柱異常，胸椎后突，胸廓對稱，肋間隙正常，雙側呼吸動度一致，兩肺呼吸音粗，心前區(qū)無膨隆，心濁音界無擴大，律齊，各瓣膜無病理性雜音腹部平坦，腸鳴音正常，無壓痛反跳痛，四肢無畸形，左側肢體肌力正常，右側上肢肌力4級，右下肢肌力3級。6、神經反射生理反射存在，右側Babinski陽性11可編輯課件PPT評估單跌倒/墜床評分：4分壓瘡危險因素評分：17分生活自理能力評估：41分肌力評估：左側肢體肌力正常，右側上肢肌力4級，右下肢肌力3級吞咽功能評估：洼田飲水試驗1級12可編輯課件PPT輔助檢查頭顱CT：雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁腔梗；老年性腦萎縮13可編輯課件PPT實驗室檢查2015年12月26日電解質：血鉀2.8mmol/L，血氯96mmol/L14可編輯課件PPT實驗室檢查12月28日肝功能：總膽紅素24umol/L，直接膽紅素11umol/L；電解質：鉀3.5mmol/L，鈉145mmol/L，氯110mmol/L，總膽固醇3.4mmol/l15可編輯課件PPT實驗室檢查2016年1月1日電解質：鉀3.5mmol/L，鈉133mmol/L，氯96mmol/L.16可編輯課件PPT輔助檢查心電圖：竇性心律、一度房室傳導阻滯、部分導聯(lián)t波倒置17可編輯課件PPT醫(yī)療診斷腦梗死高血壓18可編輯課件PPT治療靜脈用藥口服用藥降低顱內壓甘油果糖保護胃黏膜泮托拉唑改善腦代謝及肢體功能單唾液酸四已糖神經節(jié)苷脂改善神經癥狀及功能障礙依達拉奉營養(yǎng)神經三磷酸胞苷二鈉能量合劑增加營養(yǎng)維生素c、b6，氯化鉀活血化瘀血塞通調節(jié)血壓吲達帕胺護胃莫沙必利補鉀氯化鉀緩釋片19可編輯課件PPT腦梗死相關知識腦梗死相關知識20可編輯課件PPT定義臨床最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。又稱“缺血性腦卒中”指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。21可編輯課件PPT（一）腦血栓形成腦血管疾病中最常見的類型顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，造成腦組織局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏癱、失語。22可編輯課件PPT病因1.腦動脈粥樣硬化2.腦動脈炎3.先天性血管畸形，腫瘤，血液高凝狀態(tài)等最常見的病因，高血壓常與腦動脈硬化并存，相互影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病等往往加速腦動脈硬化進展。如鉤端螺旋體體引起的腦動脈炎4.頸動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的栓塞稱為血栓-栓塞。23可編輯課件PPT危險因素24可編輯課件PPT發(fā)病機制在顱內血管病變基礎如動脈內膜損害破裂或形成潰瘍在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常時膽固醇沉積于內膜下血管壁脂肪透明、變性、纖維增生、動脈變硬、迂曲、管壁厚薄不勻、血小板及纖維素等粘附、聚集、沉著、形成血栓血栓擴大，管腔狹窄，最終動脈完全閉塞。隨血管閉塞快慢，部位及側支循環(huán)提供代償程度，出現(xiàn)不同范圍、部位的梗死血壓下降，血流緩慢25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)27可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)頭暈頭痛口角歪斜流涎失語偏癱偏身感覺障礙28可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)其他還可能出現(xiàn)：眼瞼閉合不全眼球震顫伸舌偏斜飲水嗆咳、吞咽困難病理反射：巴彬斯基征陽性、霍納征、歐本海姆征、夏道克征感覺異常：痛覺、溫度覺異常癡呆嚴重者出現(xiàn)意識障礙

29可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)30可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，50-60歲以上動脈硬化者，多伴有高血壓，冠心病或糖尿病等年輕發(fā)病者多見各種原因引起的腦動脈炎前驅癥狀，頭暈、頭痛部分病人有TIA史多為安靜休息或睡眠中發(fā)生。多數(shù)意識清楚，少數(shù)有不同程度意識障礙。神經系統(tǒng)體征常表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等。31可編輯課件PPT臨床分型根據梗死部位不同分為：1前循環(huán)梗死頸動脈2后循環(huán)梗死椎基底動脈3腔隙性梗死32可編輯課件PPT33可編輯課件PPT分型據起病形勢特點1.可逆型缺血性神經功能缺失

持續(xù)時間超過24小時，1-3周內完全恢復，不留任何后遺癥。2.完全型

起病6小時達高峰，完全性偏癱，病情重，甚者昏迷，多見血栓-栓塞。3.進展型

逐漸加重，持續(xù)6小時至數(shù)日?？沙霈F(xiàn)對側偏癱、偏身感覺障礙、失語等，重者顱內壓增高、昏迷、死亡。4.緩慢進展型

起病2周以后仍逐漸進展，多見于頸內動脈顱外端血栓形成。多于全身或局部因素所致腦灌流減少有關。臨床分型34可編輯課件PPT實驗室及其他檢查1.血液檢查：血常規(guī)血糖、血脂病因血液流變學凝血功能2.影像學檢查35可編輯課件PPTCT：最常見，顯示低密度影

36可編輯課件PPTMRI：顯示缺血組織大小、部位，還可顯示皮質下、腦干、小腦小梗死灶。

37可編輯課件PPTTCD：判斷顱內外血管下肢或閉塞、血管痙攣、側支循環(huán)建立有幫助。放射性核素檢查：有無局部血液灌注異常。38可編輯課件PPTDSA:顯示血栓部位、程度、側支循環(huán)，不作為常規(guī)檢查

39可編輯課件PPT治療要點分型、分期的個體化治療急性期（1-2周)、恢復期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以后）40可編輯課件PPT治療要點2.恢復期治療目的促進神經功能的恢復，系統(tǒng)的進行肢體運動和語言功能的訓練。1.急性期治療（1）早期溶栓：發(fā)病后6小時內溶栓治療使血管再通藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶（2）調整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過高（收縮壓＞220mmhg，以免導致腦血流量不足，加重腦梗。（3）防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引起腦水腫。腦水腫加劇腦梗死。（4）抗凝治療：適用于進展型。出血性梗死有高血壓者禁用。（5）血管擴張劑：腦水腫消退時可適當使用，（亞急性2-4周）（6）高壓氧艙治療：提高血氧供，組側支循環(huán)形成，增加腦灌注，有氧代謝（7）抗血小板聚集治療：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)腦保護治療：降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。依達拉奉（9)中醫(yī)藥治療（10）外科治療（11）血管介入治療41可編輯課件PPT（二）腦栓塞由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供應區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。42可編輯課件PPT病因43可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病風濕性心臟病引起者以中青年居多冠心病及大動脈病變引起以老年人居多發(fā)病無明顯誘因，安靜或活動時均可發(fā)病，急驟起病表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕。嚴重可突發(fā)昏迷、全身抽搐，可因繼發(fā)腦疝死亡。44可編輯課件PPT治療要點腦部病變治療與腦血栓形成相同引起栓塞原發(fā)病治療消除栓子來源45可編輯課件PPT護理評估評估46可編輯課件PPT身體評估生命體征意識與精神狀態(tài)：大多意識清醒，大面積腦梗死或椎基底動脈系統(tǒng)梗死可致意識障礙。頭頸部：瞳孔大小、對光反射

，視野有無缺損

眼球有無震顫、運動受限，眼瞼閉合不全

面部表情有無異常

有無口角歪斜、鼻唇溝變淺

有無聽力下降或耳鳴

有無飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無力

有無吶吃或失語

頸動脈搏動有無減弱或消失，有無雜音

47可編輯課件PPT吞咽功能評估48可編輯課件PPT四肢軀干檢查有無肢體活動障礙和感覺缺失

有無步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運動，四肢肌力和肌張力狀態(tài)，有無肌肉萎縮或關節(jié)活動受限

皮膚有無水腫、多汗、脫屑或破損

括約肌功能有無障礙

有無病理反射

49可編輯課件PPT肌力評估分級特點0級肌肉無收縮，無活動1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動2級肢體可平移，但不能抬起3級肢體可抬起，但不能對抗阻力4級5級肢體能對抗阻力，但肌力弱肌力正常50可編輯課件PPT討論患者存在哪些護理問題？51可編輯課件PPT護理診斷護理診斷相關因素1、疼痛：頭痛與腦部器質性病變致顱內壓增高有關2、電解質紊亂3、潛在并發(fā)癥：猝死與電解質紊亂有關4、焦慮與擔心預后及經濟問題有關5、生活自理能力缺陷與腦梗死導致肌力下降有關6、有受傷的危險與頭暈、應用特殊藥物有關7、軀體活動障礙與右側肌力下降有關8、處理治療方案不當或無效與患者缺乏健康信念有關9、活動無耐力與患者疲乏及無法從事日?；顒佑嘘P10、有便秘的危險與患者臥床、活動減少有關11、知識的缺乏與患者受教育程度有關52可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P疼痛：頭痛與腦部器質性病變致顱內壓增高有關I（1）避免誘因，告知病人可能誘發(fā)本病的因素如情緒緊張、飲食不當、用力過猛等（2）指導緩解患者減輕頭痛的方法如轉移注意力、放松身體、按摩頭部（3）心理疏導耐心聽病人主訴，解除思想顧慮，訓練身心放松，鼓勵患者樹立治療的信心，積極配合治療（4）用藥護理，遵醫(yī)囑靜脈輸注甘油果糖。O：1月3日患者主訴頭暈頭痛癥狀緩解

53可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P電解質的紊亂I

（1）正確記錄24小時出入量，及時補充水和電解質。（2）及時采集血標本，監(jiān)測電解質的變化（3）密切觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化。（4）根據病情及時調整病人的飲食方案：指導病人進食含鉀、鈉高的食物，遵醫(yī)囑補充鈉鉀的攝入量。O:2015年12月28日電解質：血鉀3.5mmol/L血鈉145mmol/L,氯110mmol/L,54可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P潛在并發(fā)癥：猝死與電解質紊亂有關I（1）遵醫(yī)囑及時補充鉀，鼓勵病人進食含有鉀鈉多的食物。（2）戒煙戒酒，飲食勿過飽，保持大便通暢（3）有高血壓史的患者應做到早診斷、早治療，預防心血管疾病，積極進行降壓治療。（4）保持心情愉悅，避免情緒激動，避免誘發(fā)因素O:1月15日患者好轉出院55可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P焦慮與擔心病情預后及經濟問題有關I（1）評估患者的焦慮程度，消除過多的刺激，讓家屬陪伴，表達贊同和理解的情感，讓患者感到放心和舒適（2）與患者及家屬探討疾病及經濟問題（3）探討減輕焦慮的措施如：聽淮劇，放松訓練，用淺顯易懂的語句心平氣和的與患者交流。O:患者能表達自己的情緒心理舒適感增加56可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P生活自理能力缺陷與腦部器質性病變有關I（1）給病人生活用品放置病人健側（2）鼓勵病人積極功能鍛煉，家屬陪同（3）心理護理：消除病人自卑的心理，鼓勵多活動（4）協(xié)助患者生活護理O:患者1月15日生活自理評分71分57可編輯課件PPTP有受傷的危險與頭暈，應用降壓藥物有關I（1）患者早期應臥床休息，拉好兩側床檔。（2）協(xié)助患者床上大小便，使用輪椅、座便器時注意固定。并將生活用品放置患者伸手可觸及處，。（3）患者應避免突然改變姿勢，教會患者起床三部曲，服降壓藥后休息一段時間再活動。（4）指導患者穿大小合適的衣褲及合腳的防滑鞋。物品盡量收于柜內，保持走道通暢。（5）需留一家屬24小時陪護，家屬離開應告知護士。O:患者在院期間未出現(xiàn)受傷58可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P軀體活動障礙與右側肢體肌力下降有關I（1）生活護理保持床單元清潔干燥，定時翻身拍背，保持患者皮膚的清潔干燥。指導家屬協(xié)助患者床上大小便。幫助（2）用藥護理向病人講解相關藥物的作用與副作用，積極觀察病人用藥情況（3）心理護理鼓勵病人積極活動肢體，做好康復訓練，穩(wěn)定病人情緒，增強戰(zhàn)勝及病人信心（4）安全護理臥床時拉好兩側床檔，教會患者及家屬防止跌倒措施。（5）協(xié)助患者早期被動運動：肢體功能位的擺放，被動關節(jié)運動。指導患者主動運動：坐位練習，患側扶持行走練習訓練O:1月6日患者右側上下肢體肌力恢復至4級，1月12日患者可自行下床慢步行走59可編輯課件PPT護理診斷及護理措施P處理治療方案不當或無效

與患者健康信念缺乏有關I（1）促進個體和家庭的積極態(tài)度和主動參與：可以讓家屬參與患者的治療，提高患者的信任；不增加患者的壓力；醫(yī)護人員積極聽取患者的意見及想法（2）向患者講解有關腦梗的治療及效果，讓患者認識到治療的重要性（3）向患者及家屬講解治療計劃及基本原理，與家屬