腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教培訓(xùn)課件

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教2內(nèi)分泌系統(tǒng)人體主要的內(nèi)分泌腺有：松果體、下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、胸腺、腎上腺、胰島和性腺（卵巢或睪丸）等。內(nèi)分泌系統(tǒng)（endocrinesystem）是由內(nèi)分泌腺和分散于某些器官組織中的內(nèi)分泌細(xì)胞所組成的一個(gè)體內(nèi)重要的信息傳遞系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教3作用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

3學(xué)時(shí)胰島素及口服降血糖藥1.5學(xué)時(shí)甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

1.5學(xué)時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教腎上腺皮質(zhì)激素類藥物李冬玲講師Office：科教樓906室E-mail:lidl@第二十八章4腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教5綱要腎上腺皮質(zhì)激素概述第一節(jié)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的藥動(dòng)學(xué)第二節(jié)鹽皮質(zhì)激素第三節(jié)促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥重點(diǎn)掌握腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教6腎上腺皮質(zhì)激素概述腎上腺包膜皮質(zhì)髓質(zhì)球狀帶鹽皮質(zhì)激素束狀帶糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶性激素髓質(zhì)由交感神經(jīng)支配腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticalhormones）為腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱，屬于甾體類化合物，通常不包括性激素。按生理功能分為：(1)鹽皮質(zhì)激素mineralocorticoids；(2)糖皮質(zhì)激素glucocorticoids,GCS；(3)性激素：雄激素、雌激素。腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教7腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)，呈晝夜節(jié)律性。這主要是由于ACTH的節(jié)律性分泌所致。鹽皮質(zhì)激素主要由腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。NormaldiurnalrhythmSerumcortisonelevels腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教8腎上腺皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)腎上腺皮質(zhì)激素—具有基本的化學(xué)結(jié)構(gòu)：環(huán)戊烷多氫菲。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的基本結(jié)構(gòu)為甾核。共同結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

C3有酮基，

C4-5有雙鍵，

C20為羰基。腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu)甾核(環(huán)戊烷多氫菲核)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教9腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系鹽皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

C17上無羥基，

C11無氧（11-去氧皮質(zhì)酮），

C11有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。11-去氧皮質(zhì)酮醛固酮腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教10腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的構(gòu)效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：

C17上有羥基，C11位有酮基或羥基。結(jié)構(gòu)改造：(1)引入雙鍵：C1-2

氫化可的松→潑尼松龍(2)引入甲基：C6

潑尼松龍→甲潑尼龍(3)引入氟、羥基：C9,16

潑尼松龍→曲安西龍(4)引入甲基：C16

潑尼松龍→地塞米松抗炎作用逐漸增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教11分類藥物水鹽代謝糖代謝抗炎短效氫化可的松111可的松0.80.80.8中效潑尼松龍0.644甲潑尼龍0.555長效地塞米松03030倍他米松030-3525-35外用氟氫松--40臨床常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教12第一節(jié)糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GCS)生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝；而超過生理劑量則有抗炎、抗休克、抗過敏和免疫抑制等藥理作用?！舅幚碜饔谩?.對(duì)物質(zhì)代謝的作用（1）糖代謝升高血糖血糖↑糖原異生↑葡萄糖分解↓葡萄糖利用↓肝糖原↑肌糖原↑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教13糖皮質(zhì)激素--藥理作用（2）蛋白質(zhì)的代謝GC→蛋白分解酶↑氨基酸

負(fù)氮平衡生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、傷口愈合延緩等蛋白質(zhì)分解↑蛋白質(zhì)合成↓負(fù)氮平衡肝糖原異生↑淋巴組織、皮膚蛋白質(zhì)分解↑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用14（3）脂肪代謝

促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪合成。

（4）水和電解質(zhì)代謝微弱的儲(chǔ)鈉排鉀；利尿作用；引起低血鈣。長期應(yīng)用四肢脂肪分解↑、面部軀干脂肪合成↑向心性肥胖、血膽固醇↑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用2.允許作用permissiveeffect糖皮質(zhì)激素對(duì)某些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素或藥物發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為“允許作用”。GC可增強(qiáng)兒茶酚胺收縮血管的作用；增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用。15BloodPressure↑心肌肥大Blood

glucose↑

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用3.抗炎作用機(jī)制：（1）抑制致炎細(xì)胞因子的生成；（2）抑制炎癥介質(zhì)的生成；（3）抑制黏附分子的表達(dá)；（4）促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。16腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用（1）GCS抑制致炎細(xì)胞因子的生成：GCS與其受體結(jié)合后入核引起靶基因的轉(zhuǎn)錄改變，降低致炎細(xì)胞因子的表達(dá)。17Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,

11thed.nGRE腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用（2）抑制炎癥介質(zhì)的生成：18增加脂皮素-1通過抑制PLA2而減少LT、PGs和PAF的生成；誘導(dǎo)ACE降解緩激肽；抑制iNOS減少NO釋放。糖皮質(zhì)激素Lipocortin-1炎癥

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用（3）抑制黏附分子的表達(dá)：

直接抑制黏附分子E-選擇素和細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)。（4）促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡：抑制細(xì)胞增殖相關(guān)基因的表達(dá)而增加特異性核酸內(nèi)切酶的表達(dá)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。19腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教20糖皮質(zhì)激素--抗炎作用小結(jié)抗炎作用快速、強(qiáng)大、非特異性（1）抑制致炎細(xì)胞因子產(chǎn)生：

抑制致炎細(xì)胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干擾素；（2）抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生：

通過增加脂皮素抑制PLA2，減少PGs、白三烯（LT）生成；

誘導(dǎo)ACE降解緩激肽；

抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，滲出、水腫、損傷減輕。（3）抑制黏附分子的表達(dá)。（4）誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞凋亡。早期：改善紅、腫、熱、痛癥狀；后期：抑制毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生→防止粘連、疤痕。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用抗炎作用的特點(diǎn)(1)抗炎作用強(qiáng)大(2)對(duì)抗各種原因引起的炎癥(3)對(duì)炎癥各期均有效(4)降低機(jī)體防御功能21抑制致炎細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的生成；抑制黏附分子的表達(dá)；促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用224.免疫抑制和抗過敏作用(1)抑制免疫系統(tǒng)抑制

①巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理→抗原呈遞↓

；

②血中淋巴細(xì)胞減少；(DNA降解↑，RNA,DNA蛋白合成↓，凋亡↑，細(xì)胞因子↓)

③抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，而減少抗體的生成；小劑量—抑制細(xì)胞免疫；大劑量—抑制體液免疫。對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教EffectsofGCSonimmuneresponse23腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用(2)抗過敏作用

抑制抗原-抗體引起的過敏介質(zhì)的釋放。24GlucocorticoidsVasodilationMucous

secretionNerve

stimulationSmoothmuscle

contraction.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用255.抗休克

廣泛用于克重嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克(1)擴(kuò)張痙攣的血管、加強(qiáng)心臟收縮；(2)降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性，恢復(fù)微血管血流動(dòng)力學(xué)；(3)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（myocardio-depressant

factor,MDF）的形成；(4)提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教26糖皮質(zhì)激素--藥理作用6.其他作用1)血液和造血系統(tǒng)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量↑血小板及纖維蛋白原濃度↑中性粒細(xì)胞↑，功能低下淋巴組織萎縮，淋巴細(xì)胞減少。2)中樞系統(tǒng)提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，欣快、失眠、激動(dòng)等；

大劑量誘發(fā)兒童驚厥。骨髓造血↑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教糖皮質(zhì)激素--藥理作用小結(jié)1.生理效應(yīng)血糖↑，蛋白質(zhì)、脂肪分解↑，鈉、水、鈣。2.允許作用3.抗炎作用細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、黏附分子、炎癥細(xì)胞。4.免疫抑制和抗過敏抗原吞噬和處理↓、淋巴細(xì)胞↓、過敏介質(zhì)↓5.抗休克改善心血管功能，抗內(nèi)毒素6.其他血液、中樞、消化、骨骼。28腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教29糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】1.替代治療

2.嚴(yán)重感染或炎癥

3.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)

4.抗休克

5.血液病

6.局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教30糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用1.替代治療

慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全；

急性腎上腺皮質(zhì)功能不全；

先天性腎上腺增生癥。

2.嚴(yán)重感染或炎癥

（1）嚴(yán)重急性感染：中毒性菌痢，暴發(fā)性流腦等；目的：緩解癥狀，減輕炎癥，保護(hù)重要臟器；注意：合用足量抗生素，病毒感染一般不用。

（2）防止某些炎癥后遺癥：結(jié)核性腦膜炎、腦炎、胸膜炎、心包炎等；

目的：防止組織粘連或疤痕形成。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教31糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用3.自身免疫性疾病、過敏性疾病、器官移植排斥：（1）自身免疫性疾病：類風(fēng)濕疾病、全身性紅斑狼瘡、硬皮病、腎病綜合癥等；起始用量足、控制癥狀，維持量穩(wěn)定療效。（2）過敏性疾病：血清病、過敏性皮炎、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫等，一般在其他抗過敏藥無效時(shí)選用；（3）器官移植排斥：與免疫抑制劑合用。4.休克：

各種休克，幫助度過危險(xiǎn)期，使用：早、短、大。感染性：合用抗生素；過敏性：合用腎上腺素；心源性：結(jié)合病因；低血容量性：補(bǔ)足血容量后使用。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教32糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用5.血液?。?/p>

急淋、再障、粒細(xì)胞減少、血小板減少等；療效不一，停藥易復(fù)發(fā)。

6.局部應(yīng)用：

接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬等。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教33糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】

兩大類：久用所致，停藥所致。

1.長期大量應(yīng)用引起的不良的反應(yīng)：（1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征（庫欣綜合征）：肌無力與肌萎縮、皮膚變薄、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、浮腫、高血壓、高血脂、低血鉀、糖尿等。出現(xiàn)的時(shí)間與用藥劑量、種類、療程有關(guān)。滿月臉高血壓心臟變大水牛背皮膚變薄易破損向心性肥胖骨質(zhì)疏松肌肉萎縮潰瘍形成傷口不易愈合改變物質(zhì)代謝引起的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教34糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加重感染

措施：給予有效、足量、敏感的抗生素。（3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥：誘發(fā)或加重胃十二指腸潰瘍。（4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高血壓、AS。（5）骨質(zhì)疏松

預(yù)防措施：補(bǔ)充鈣、維生素D。（6）其他

傷口愈合緩慢、精神失常、肌肉萎縮、兒童生長緩慢。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教35糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)2.停藥反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：GC負(fù)反饋→ACTH↓→皮質(zhì)萎縮；

表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血壓等。

措施：勿突停、維持量或隔日療法、遇應(yīng)激應(yīng)及時(shí)補(bǔ)足。（2）反跳現(xiàn)象：

長期用藥因減量太快或突然停藥導(dǎo)致原病復(fù)發(fā)或加重，或出現(xiàn)原有疾病所沒有的癥狀，如肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛等。措施：加大劑量，癥狀緩解后緩慢減量或停藥。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教36糖皮質(zhì)激素--禁忌癥【禁忌癥】精神病和癲癇病史者；活動(dòng)性消化性潰瘍、胃腸吻合術(shù)后；創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、骨折；高血壓、糖尿病；皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；抗菌藥不能控制的感染；孕婦等。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教37糖皮質(zhì)激素【體內(nèi)過程】1.吸收：脂溶性高，口服易吸收，可從皮膚、眼、肺等局部吸收→全身作用。2.分布：

肝臟含量最高，其次為腦脊液、胸水、腹水；

氫化可的松蛋白結(jié)合率90%（80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白CBG結(jié)合）；人工合成的激素，除潑尼松和潑尼松龍，均為游離形式存在。3.消除：

主要在肝臟降解，經(jīng)腎排出。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教38糖皮質(zhì)激素—用法與療程1.小劑量替代療法：垂體功能減退/腎上腺皮質(zhì)次全切，

可的松/氫化可的松10-20mg/d2.大劑量突擊療法：危重病人搶救，

氫化可的松：200～300mg/人/次，每日1