門(mén)靜脈高壓癥的介入治療課件

門(mén)靜脈高壓癥的介入治療北京軍區(qū)白求恩國(guó)際和平醫(yī)院全軍放射介入診療中心崔進(jìn)國(guó)一、門(mén)靜脈高壓癥的定義二、門(mén)靜脈高壓癥的分型及病因三、門(mén)靜脈高壓癥的內(nèi)科治療四、門(mén)靜脈高壓癥的外科治療五、門(mén)靜脈高壓癥的介入治療六、結(jié)語(yǔ)一、門(mén)靜脈高壓癥的定義

門(mén)靜脈高壓癥〔PORTALHYPERTENSION〕是肝臟及其有關(guān)血管和膽道疾患所引起的綜合征。正常的門(mén)靜脈壓力為0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，較下腔靜脈壓稍高。當(dāng)門(mén)靜脈壓高于下腔靜脈壓0.65KPa(5mmHg)以上，或門(mén)靜脈壓≥2.94KPa(22mmHg)時(shí)提示存在門(mén)脈高壓癥。二、門(mén)靜脈高壓癥的分型及病因

〔1〕肝前型：門(mén)靜脈先天性狹窄，血栓，癌栓，腫瘤壓迫；〔2〕肝后型：肝靜脈狹窄阻塞BCS〔血栓、膜狀狹窄阻塞、肝靜脈廣泛狹窄阻塞〕〔3〕肝型：肝硬化〔肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化、膽汁性肝硬化〕三、門(mén)靜脈高壓癥并消化道出血的內(nèi)科治療

食管胃底靜脈曲張?zhí)自?、硬化、三腔管壓迫、靜脈點(diǎn)滴血管收縮藥〔垂體后葉素〕。由于不能降低門(mén)脈壓力，再發(fā)出血率高。四、門(mén)靜脈高壓癥并消化道出血的外科治療

五、門(mén)靜脈高壓癥并消化道出血的介入治療

適應(yīng)癥：禁忌癥：〔1〕嚴(yán)重門(mén)脈狹窄阻塞；〔2〕中—重度肝功能異常及肝性腦病前兆；〔3〕合并靠近第一、二肝門(mén)的肝癌；〔4〕難以糾正的凝血功能異常；〔5〕嚴(yán)重腎功能損害；〔6〕感染及敗血癥。并發(fā)癥：

〔1〕操作中的并發(fā)癥；〔2〕肝性腦?。淮嬖趩?wèn)題：存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔1〕雙TIPSS即在肝右靜脈和門(mén)靜脈右支建立分流道后閉塞，未能再通成功。我們又通過(guò)肝中靜脈和門(mén)靜脈左支建立分流通道。存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔2〕存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔2〕

雙tipss

存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔3〕門(mén)靜脈血栓形成的TIPSS治療經(jīng)下腔靜脈和副門(mén)靜脈建立分流通道即在肝右靜脈和門(mén)靜脈右支建立分流道后閉塞，但也未能再通成功。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接門(mén)脈造影證實(shí)副門(mén)脈的存在經(jīng)下腔靜脈和副門(mén)靜脈建立分流通道存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔4〕存在問(wèn)題：再狹窄的處理〔4〕經(jīng)副門(mén)靜脈建立分流(TIPSS)

方法：例1例2例3例4適應(yīng)癥：禁忌癥：〔1〕肝功能?chē)?yán)重?fù)p害；〔2〕大量腹水；〔3〕有出血傾向；〔4〕敗血癥；〔5〕門(mén)脈狹窄阻塞、門(mén)脈血栓形成。評(píng)價(jià)

例1〔四〕經(jīng)皮穿脾門(mén)脈插管栓塞胃冠狀靜脈適應(yīng)癥：TIPSS或經(jīng)皮肝穿刺道有腫瘤組織；肝內(nèi)門(mén)脈狹窄或閉塞。禁忌癥：大量腹水凝血功能障礙脾體積過(guò)小1、脾動(dòng)脈造影顯示脾靜脈和脾門(mén)位置2、CT或MR掃描確定穿刺點(diǎn)和深度3、左8-10肋間隙腋中后連線(xiàn)中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)4、21GChiba針對(duì)準(zhǔn)脾門(mén)水平穿刺，邊退針邊注入造影劑，見(jiàn)脾靜脈大分支顯影后送入0.018導(dǎo)絲至門(mén)脈。5、退出穿刺針更換5F擴(kuò)張管和0.035超滑導(dǎo)絲，選入胃冠狀靜脈栓塞；6、如門(mén)脈存在狹窄，可行PTA和內(nèi)支架置入；7、穿刺道以鋼圈栓塞；8、局部脾栓塞以防止出血和解除脾亢。適應(yīng)癥：〔1〕肝硬化門(mén)脈高壓所致脾亢；〔2〕門(mén)脈高壓并消化道出血；〔3〕兒童脾亢；〔4〕地中海貧血；〔5〕慢性血小板減少性紫癜；〔6〕外傷后脾出血。禁忌癥：〔1〕全身感染；栓塞后可能引起脾膿腫；〔2〕嚴(yán)重肝功能不全伴黃疸和腹水者，栓塞治療預(yù)后差。并發(fā)癥：脾膿腫，主要原因是脾動(dòng)脈栓塞后脾靜脈壓力降低和脾臟缺血導(dǎo)致脾靜脈血流反向流動(dòng)，造成腸道細(xì)菌污染脾臟缺血血管床，脾實(shí)質(zhì)廣泛壞死使厭氧菌在缺氧失活的組織中生長(zhǎng)所致。方法學(xué)：〔1〕脾動(dòng)脈主干漂流栓塞法，栓塞體積60~70%是平安而有效的。〔2〕選擇性脾下極動(dòng)脈栓塞體積達(dá)30~40%療效也是可靠的，可能是超選注入較多微球徹底栓塞靶動(dòng)脈的結(jié)果。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)適應(yīng)癥方法經(jīng)右股靜脈入路，應(yīng)用多功能導(dǎo)管于左腎靜脈超選入分流通道，造影，而后根據(jù)分流道靜脈的直徑應(yīng)用略大于分流道的球囊導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。具體步驟是先將球囊充起，再注入5%魚(yú)肝油酸鈉，待血流明顯緩慢停止栓塞，10分鐘后造影證實(shí)胃底靜脈曲張消失并回抽局部殘留血液，結(jié)束操作。評(píng)價(jià)：此法全部經(jīng)靜脈操作，平安可靠，效果滿(mǎn)意。例１例２〔七〕肝靜脈阻塞型BCS的

介入治療

1、肝靜脈膜性或節(jié)段性狹窄阻塞

為肝靜脈流出道梗阻引起的竇后性門(mén)脈高壓癥。方法學(xué)：

〔1〕采用經(jīng)頸靜脈入路開(kāi)通肝靜脈；〔2〕采用經(jīng)皮肝入路開(kāi)通肝靜脈；〔3〕采用經(jīng)頸和經(jīng)皮肝入路開(kāi)通肝靜脈；〔4〕肝靜脈開(kāi)口部膜狀狹窄以球囊擴(kuò)張治療為主；〔5〕肝靜脈主干節(jié)段性狹窄在球囊擴(kuò)張根底上置入內(nèi)支架；〔6〕三支肝靜脈均閉塞，通過(guò)影像檢查證實(shí)肝靜脈主干和分支發(fā)育良好，并在肝內(nèi)廣泛建立側(cè)枝循環(huán)，只要開(kāi)通一支肝靜脈就能有效降低門(mén)脈壓，臨床效果滿(mǎn)意。病例1造影顯示下腔靜脈通暢，肝右靜脈阻塞經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示肝右靜脈階段性閉塞病例1球囊擴(kuò)張肝右靜脈擴(kuò)張后測(cè)壓肝靜脈壓力下降肝右靜脈內(nèi)放置支架后造影血流通暢病例2經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示下腔靜脈通暢造影顯示肝左靜脈阻塞病例2球囊擴(kuò)張肝左靜脈擴(kuò)張后進(jìn)一步造影顯示肝右靜脈阻塞病例2經(jīng)股靜脈穿刺導(dǎo)絲進(jìn)入肝右靜脈球囊擴(kuò)張肝右靜脈肝右靜脈內(nèi)放置支架病例3經(jīng)皮肝穿造影顯示肝右靜脈和下腔靜脈閉塞經(jīng)皮肝穿后導(dǎo)絲進(jìn)入右心房，經(jīng)頸靜脈對(duì)準(zhǔn)導(dǎo)絲穿刺病例3順導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈穿刺成功后，使用球囊擴(kuò)張肝右靜脈擴(kuò)張后造影顯示肝右靜脈通暢病例4經(jīng)頸靜脈穿刺造影顯示肝右靜脈阻塞球囊擴(kuò)張時(shí)可見(jiàn)狹窄病例4球囊對(duì)肝右靜脈進(jìn)行擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后血管內(nèi)植入支架，造影顯示血流通暢2、副肝靜脈的開(kāi)通適用于左右中三支肝靜脈狹窄阻塞并發(fā)育不良。3、肝靜脈廣泛狹窄閉塞型BCS的TIPSS治療

方法學(xué)：〔1〕應(yīng)用RUPS—100肝穿裝置仔細(xì)尋找明顯狹窄或閉塞的右肝靜脈開(kāi)口，并按肝靜脈的走行方向向肝內(nèi)穿刺約1—2cm，將RUPS—100硬質(zhì)導(dǎo)管跟進(jìn)，以向前向下的方向調(diào)整肝穿裝置的角度經(jīng)肝實(shí)質(zhì)穿刺門(mén)脈分支直到成功；〔2〕球囊擴(kuò)張和內(nèi)支架置入建立分流通道；方法學(xué)：〔3〕由于肝靜脈廣泛狹窄和閉塞導(dǎo)致肝淤血和體積增大，肝靜脈開(kāi)口與門(mén)脈分支之間的距離加大，因此分流道長(zhǎng)度增加，一般需置入2—3枚支架才能將分流道全部覆蓋。肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療〔八〕膜性或節(jié)段性下腔靜脈狹窄阻塞伴有或不伴有肝靜脈狹窄阻塞型BCS觀(guān)點(diǎn)1、下腔靜脈阻塞不伴有肝靜脈阻塞以下腔靜脈膜狀阻塞多見(jiàn)，臨床上除有下肢腫脹、胸腹壁靜脈顯露外，如腰升靜脈、椎旁靜脈側(cè)枝循環(huán)建立不好，往往也存在肝脾腫大等門(mén)脈高壓病癥。介入治療只要將下腔靜脈開(kāi)通就能獲滿(mǎn)意臨床效果。下腔靜脈造影見(jiàn)下腔靜脈入右房口處重度狹窄球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后造影2、下腔靜脈阻塞同時(shí)伴有肝靜脈阻塞