門靜脈高壓癥的介入治療課件

門靜脈高壓癥的介入治療北京軍區(qū)白求恩國際和平醫(yī)院全軍放射介入診療中心崔進國一、門靜脈高壓癥的定義二、門靜脈高壓癥的分型及病因三、門靜脈高壓癥的內(nèi)科治療四、門靜脈高壓癥的外科治療五、門靜脈高壓癥的介入治療六、結(jié)語一、門靜脈高壓癥的定義

門靜脈高壓癥〔PORTALHYPERTENSION〕是肝臟及其有關(guān)血管和膽道疾患所引起的綜合征。正常的門靜脈壓力為0.65~1.3KPa(5~10mmHg)，較下腔靜脈壓稍高。當(dāng)門靜脈壓高于下腔靜脈壓0.65KPa(5mmHg)以上，或門靜脈壓≥2.94KPa(22mmHg)時提示存在門脈高壓癥。二、門靜脈高壓癥的分型及病因

〔1〕肝前型：門靜脈先天性狹窄，血栓，癌栓，腫瘤壓迫；〔2〕肝后型：肝靜脈狹窄阻塞BCS〔血栓、膜狀狹窄阻塞、肝靜脈廣泛狹窄阻塞〕〔3〕肝型：肝硬化〔肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、膽汁性肝硬化〕三、門靜脈高壓癥并消化道出血的內(nèi)科治療

食管胃底靜脈曲張?zhí)自⒂不?、三腔管壓迫、靜脈點滴血管收縮藥〔垂體后葉素〕。由于不能降低門脈壓力，再發(fā)出血率高。四、門靜脈高壓癥并消化道出血的外科治療

五、門靜脈高壓癥并消化道出血的介入治療

適應(yīng)癥：禁忌癥：〔1〕嚴(yán)重門脈狹窄阻塞；〔2〕中—重度肝功能異常及肝性腦病前兆；〔3〕合并靠近第一、二肝門的肝癌；〔4〕難以糾正的凝血功能異常；〔5〕嚴(yán)重腎功能損害；〔6〕感染及敗血癥。并發(fā)癥：

〔1〕操作中的并發(fā)癥；〔2〕肝性腦?。淮嬖趩栴}：存在問題：再狹窄的處理〔1〕雙TIPSS即在肝右靜脈和門靜脈右支建立分流道后閉塞，未能再通成功。我們又通過肝中靜脈和門靜脈左支建立分流通道。存在問題：再狹窄的處理〔2〕存在問題：再狹窄的處理〔2〕

雙tipss

存在問題：再狹窄的處理〔3〕門靜脈血栓形成的TIPSS治療經(jīng)下腔靜脈和副門靜脈建立分流通道即在肝右靜脈和門靜脈右支建立分流道后閉塞，但也未能再通成功。經(jīng)腸系膜上動脈間接門脈造影證實副門脈的存在經(jīng)下腔靜脈和副門靜脈建立分流通道存在問題：再狹窄的處理〔4〕存在問題：再狹窄的處理〔4〕經(jīng)副門靜脈建立分流(TIPSS)

方法：例1例2例3例4適應(yīng)癥：禁忌癥：〔1〕肝功能嚴(yán)重?fù)p害；〔2〕大量腹水；〔3〕有出血傾向；〔4〕敗血癥；〔5〕門脈狹窄阻塞、門脈血栓形成。評價

例1〔四〕經(jīng)皮穿脾門脈插管栓塞胃冠狀靜脈適應(yīng)癥：TIPSS或經(jīng)皮肝穿刺道有腫瘤組織；肝內(nèi)門脈狹窄或閉塞。禁忌癥：大量腹水凝血功能障礙脾體積過小1、脾動脈造影顯示脾靜脈和脾門位置2、CT或MR掃描確定穿刺點和深度3、左8-10肋間隙腋中后連線中點為穿刺點4、21GChiba針對準(zhǔn)脾門水平穿刺，邊退針邊注入造影劑，見脾靜脈大分支顯影后送入0.018導(dǎo)絲至門脈。5、退出穿刺針更換5F擴張管和0.035超滑導(dǎo)絲，選入胃冠狀靜脈栓塞；6、如門脈存在狹窄，可行PTA和內(nèi)支架置入；7、穿刺道以鋼圈栓塞；8、局部脾栓塞以防止出血和解除脾亢。適應(yīng)癥：〔1〕肝硬化門脈高壓所致脾亢；〔2〕門脈高壓并消化道出血；〔3〕兒童脾亢；〔4〕地中海貧血；〔5〕慢性血小板減少性紫癜；〔6〕外傷后脾出血。禁忌癥：〔1〕全身感染；栓塞后可能引起脾膿腫；〔2〕嚴(yán)重肝功能不全伴黃疸和腹水者，栓塞治療預(yù)后差。并發(fā)癥：脾膿腫，主要原因是脾動脈栓塞后脾靜脈壓力降低和脾臟缺血導(dǎo)致脾靜脈血流反向流動，造成腸道細(xì)菌污染脾臟缺血血管床，脾實質(zhì)廣泛壞死使厭氧菌在缺氧失活的組織中生長所致。方法學(xué)：〔1〕脾動脈主干漂流栓塞法，栓塞體積60~70%是平安而有效的?！?〕選擇性脾下極動脈栓塞體積達(dá)30~40%療效也是可靠的，可能是超選注入較多微球徹底栓塞靶動脈的結(jié)果。評價評價適應(yīng)癥方法經(jīng)右股靜脈入路，應(yīng)用多功能導(dǎo)管于左腎靜脈超選入分流通道，造影，而后根據(jù)分流道靜脈的直徑應(yīng)用略大于分流道的球囊導(dǎo)管進行栓塞。具體步驟是先將球囊充起，再注入5%魚肝油酸鈉，待血流明顯緩慢停止栓塞，10分鐘后造影證實胃底靜脈曲張消失并回抽局部殘留血液，結(jié)束操作。評價：此法全部經(jīng)靜脈操作，平安可靠，效果滿意。例１例２〔七〕肝靜脈阻塞型BCS的

介入治療

1、肝靜脈膜性或節(jié)段性狹窄阻塞

為肝靜脈流出道梗阻引起的竇后性門脈高壓癥。方法學(xué)：

〔1〕采用經(jīng)頸靜脈入路開通肝靜脈；〔2〕采用經(jīng)皮肝入路開通肝靜脈；〔3〕采用經(jīng)頸和經(jīng)皮肝入路開通肝靜脈；〔4〕肝靜脈開口部膜狀狹窄以球囊擴張治療為主；〔5〕肝靜脈主干節(jié)段性狹窄在球囊擴張根底上置入內(nèi)支架；〔6〕三支肝靜脈均閉塞，通過影像檢查證實肝靜脈主干和分支發(fā)育良好，并在肝內(nèi)廣泛建立側(cè)枝循環(huán)，只要開通一支肝靜脈就能有效降低門脈壓，臨床效果滿意。病例1造影顯示下腔靜脈通暢，肝右靜脈阻塞經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示肝右靜脈階段性閉塞病例1球囊擴張肝右靜脈擴張后測壓肝靜脈壓力下降肝右靜脈內(nèi)放置支架后造影血流通暢病例2經(jīng)頸靜脈穿刺，造影顯示下腔靜脈通暢造影顯示肝左靜脈阻塞病例2球囊擴張肝左靜脈擴張后進一步造影顯示肝右靜脈阻塞病例2經(jīng)股靜脈穿刺導(dǎo)絲進入肝右靜脈球囊擴張肝右靜脈肝右靜脈內(nèi)放置支架病例3經(jīng)皮肝穿造影顯示肝右靜脈和下腔靜脈閉塞經(jīng)皮肝穿后導(dǎo)絲進入右心房，經(jīng)頸靜脈對準(zhǔn)導(dǎo)絲穿刺病例3順導(dǎo)絲經(jīng)頸靜脈穿刺成功后，使用球囊擴張肝右靜脈擴張后造影顯示肝右靜脈通暢病例4經(jīng)頸靜脈穿刺造影顯示肝右靜脈阻塞球囊擴張時可見狹窄病例4球囊對肝右靜脈進行擴張球囊擴張后血管內(nèi)植入支架，造影顯示血流通暢2、副肝靜脈的開通適用于左右中三支肝靜脈狹窄阻塞并發(fā)育不良。3、肝靜脈廣泛狹窄閉塞型BCS的TIPSS治療

方法學(xué)：〔1〕應(yīng)用RUPS—100肝穿裝置仔細(xì)尋找明顯狹窄或閉塞的右肝靜脈開口，并按肝靜脈的走行方向向肝內(nèi)穿刺約1—2cm，將RUPS—100硬質(zhì)導(dǎo)管跟進，以向前向下的方向調(diào)整肝穿裝置的角度經(jīng)肝實質(zhì)穿刺門脈分支直到成功；〔2〕球囊擴張和內(nèi)支架置入建立分流通道；方法學(xué)：〔3〕由于肝靜脈廣泛狹窄和閉塞導(dǎo)致肝淤血和體積增大，肝靜脈開口與門脈分支之間的距離加大，因此分流道長度增加，一般需置入2—3枚支架才能將分流道全部覆蓋。肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療肝靜脈廣泛狹窄閉塞的BCS的TIPSS治療〔八〕膜性或節(jié)段性下腔靜脈狹窄阻塞伴有或不伴有肝靜脈狹窄阻塞型BCS觀點1、下腔靜脈阻塞不伴有肝靜脈阻塞以下腔靜脈膜狀阻塞多見，臨床上除有下肢腫脹、胸腹壁靜脈顯露外，如腰升靜脈、椎旁靜脈側(cè)枝循環(huán)建立不好，往往也存在肝脾腫大等門脈高壓病癥。介入治療只要將下腔靜脈開通就能獲滿意臨床效果。下腔靜脈造影見下腔靜脈入右房口處重度狹窄球囊擴張球囊擴張后造影2、下腔靜脈阻塞同時伴有肝靜脈阻塞