傳染病學(xué)新：瘧疾幻燈片(第六版教材)

2022年10月，中國藥學(xué)家屠呦呦獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，理由是她發(fā)現(xiàn)了青蒿素，這種藥品可以有效降低瘧疾患者的死亡率。她成為首獲科學(xué)類諾貝爾獎(jiǎng)的中國人第二頁，共五十五頁。呦呦鹿鳴，食野之蒿。——?詩經(jīng)?宋代朱熹注稱，“蒿即青蒿也〞。第三頁，共五十五頁。掌握瘧疾的臨床表現(xiàn)及病原治療熟悉瘧疾的臨床特征、并發(fā)癥了解瘧疾病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及預(yù)防措施第四頁，共五十五頁。瘧疾：人體瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳播的常見寄生蟲病。瘧原蟲肝細(xì)胞發(fā)育繁殖紅細(xì)胞內(nèi)寄生增殖紅細(xì)胞周期性大批破壞發(fā)病。臨床特征：周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可屢次反復(fù)發(fā)作，久那么出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引起嚴(yán)重的、甚至致命的兇險(xiǎn)發(fā)作。

血第五頁，共五十五頁。【病原學(xué)】

人體瘧原蟲分四種:間日瘧原蟲〔Plasmodiumvivar)、惡性瘧原蟲(P.ovale)、三日瘧原蟲(P.malariae)、及卵形瘧原蟲(P.falciparum)瘧原蟲生活史包括兩個(gè)階段：人體內(nèi)無性增殖按蚊體內(nèi)有性增殖第六頁，共五十五頁。傳染性按蚊吮吸病人的血時(shí)：子孢子隨按蚊的唾液人體血液約經(jīng)30分鐘，血肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變成圓形核分裂〔無性的裂體生殖〕 惡性瘧原蟲5～6天，間日瘧8天卵形瘧9天，三日瘧11～12天 裂殖體成熟放出1.2～4萬個(gè)裂殖子一局部被巨噬細(xì)胞吞噬一局部侵入紅細(xì)胞，進(jìn)行裂體增殖，引起臨床發(fā)作〔一〕人體內(nèi)階段局部裂殖子侵入未被感染的RBC，新一輪無性繁殖周期性發(fā)作〔從早期的不同步變?yōu)橥健车谄唔?，共五十五頁。不同瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育周期：間日瘧和卵形虐：48h三日瘧：72h惡性瘧：36-48h，且發(fā)育先后不一臨床發(fā)作不規(guī)那么第八頁，共五十五頁。間日瘧和卵形瘧子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)的： 速發(fā)型子孢子：12-20d 遲發(fā)型子孢子〔休眠子〕:6-12m 〔發(fā)育成熟調(diào)控？〕 這些子孢子都是不同質(zhì)的。因此在肝細(xì)胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長有短，復(fù)發(fā)有近期、有遠(yuǎn)期的原因。第九頁，共五十五頁。 紅細(xì)胞內(nèi)原蟲環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段裂殖子 紅細(xì)胞破裂釋出裂殖子繼續(xù)侵犯其他紅細(xì)胞，

繼續(xù)無性增殖。經(jīng)過幾代增殖后〔？〕，一局部原蟲發(fā)育配子體按蚊蟄人 隨血液蚊胃配子雌雄配子結(jié)合合子動(dòng)合子腸壁外層

囊合子成熟后孢子囊〔內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過體腔入于涎腺，待機(jī)輸入人體〕

(二〕按蚊體內(nèi)階段第十頁，共五十五頁。蚊體內(nèi)：有性增殖人體內(nèi)：無性增殖發(fā)病第十一頁，共五十五頁。惡性瘧骨髓象〔集中視野〕1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細(xì)胞7晚幼紅細(xì)胞第十二頁，共五十五頁。三日瘧血象〔集中視野〕1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞第十三頁，共五十五頁。間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細(xì)胞7淋巴細(xì)胞第十四頁，共五十五頁?！玖餍胁W(xué)】

傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血母嬰平原區(qū)間日瘧：中華按蚊山區(qū)：微小按蚊丘陵地區(qū)：嗜人按蚊海南山林地區(qū)：大劣按蚊其他按蚊：多斑按蚊巴拉巴按蚊嵌斑按蚊等第十五頁，共五十五頁。

人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久帶蟲免疫：少量瘧原蟲增殖，但無瘧疾發(fā)作各型瘧原蟲之間無交叉免疫反復(fù)屢次感染

第十六頁，共五十五頁。

流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴(yán)重季節(jié)多以夏秋季較多疫情還嚴(yán)重：耐藥虐原蟲

第十七頁，共五十五頁。【發(fā)病機(jī)制】紅內(nèi)期一般無病癥。紅細(xì)胞破裂釋放出裂殖子同時(shí)，伴隨誘生多種細(xì)胞因子〔TNF-α、Γ-干擾素〕及代謝產(chǎn)物入血寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型病癥。瘧原蟲生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：繁殖周期中產(chǎn)生巨大量的子代抗原的多樣性瘧原蟲能夠在宿主體內(nèi)較長期存在，并在自然界持續(xù)傳播第十八頁，共五十五頁。病癥的嚴(yán)重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量----瘧原蟲的種類〔侵犯不同齡RBC〕惡性瘧原蟲：任何齡RBC20%間日瘧卵形瘧：年幼RBC三日瘧:較老RBC

兇險(xiǎn)發(fā)作：惡性瘧疾RBC增大球形黏附成團(tuán)微血管第十九頁，共五十五頁?！九R床表現(xiàn)】平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧13-15d，三日瘧24-30d，惡性瘧7-12d典型發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子所引起特殊類型瘧疾：

間日瘧三日瘧

卵形瘧惡性瘧第二十頁，共五十五頁。間日瘧多數(shù)起病急驟，尤其是復(fù)發(fā)患者。初發(fā)時(shí)可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)病癥。初起發(fā)熱大多不規(guī)那么，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。

典型發(fā)作可分為三期:123第二十一頁，共五十五頁。發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細(xì)速，血壓升高初覺寒冷，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，可以升達(dá)39～40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復(fù)發(fā)作后，那么此期可漸增長達(dá)30～45分鐘。第二十二頁，共五十五頁。發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止高熱升達(dá)39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴(yán)重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時(shí)。第二十三頁，共五十五頁。出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺舒適，但十分困倦此期約0.5～1h血象：WBC及NC在急性發(fā)作時(shí)可增加，發(fā)作過后那么正常屢次發(fā)作后，那么WBC減少而MC增多第二十四頁，共五十五頁。規(guī)律性：整個(gè)典型發(fā)作全程約6～10小時(shí)，間歇期無病癥典型者常48小時(shí)發(fā)作一次尤其是在復(fù)發(fā)時(shí)明顯影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)那么的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性第二十五頁，共五十五頁。三日瘧：多無前驅(qū)病癥發(fā)作周期多數(shù)是72小時(shí)(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時(shí)，發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期病癥劃清楚顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，而蛋白尿那么較常見病程長且復(fù)發(fā)率高，病程一般不超過三年。某些地區(qū)，兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。第二十六頁，共五十五頁。卵形瘧：前驅(qū)病癥不明顯常無惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再復(fù)發(fā)第二十七頁，共五十五頁。惡性瘧：前驅(qū)病癥常見發(fā)作時(shí)可有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐常見熱型常不規(guī)那么，一次發(fā)熱可長達(dá)20～36小時(shí)或更長貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯初發(fā)5～10天后，無免疫力患者易演變?yōu)?。兇險(xiǎn)發(fā)作第二十八頁，共五十五頁。

腦型瘧疾

兇險(xiǎn)發(fā)作類型過高熱型

胃腸型第二十九頁，共五十五頁。兇險(xiǎn)發(fā)作腦型：最多見病癥類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識障礙，如未及時(shí)救治，那么病情繼續(xù)開展，導(dǎo)致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達(dá)50%。 其發(fā)生于受染的紅細(xì)胞堵塞微血管、低血糖、細(xì)胞因子有關(guān)。進(jìn)食缺乏、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌第三十頁，共五十五頁。超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱枯燥或呈青紫色可數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡第三十一頁，共五十五頁。胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無腹瀉，常易誤認(rèn)為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細(xì)弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降，少尿或無尿第三十二頁，共五十五頁。肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液，亦可發(fā)生。第三十三頁，共五十五頁。慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)那么低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅(jiān)硬。第三十四頁，共五十五頁。孕婦瘧疾先天性瘧疾:母嬰傳播出生后1周無復(fù)發(fā)嬰幼兒瘧疾輸血瘧疾：潛伏期為7-10d間日虐臨床表現(xiàn)類似于蚊傳無復(fù)發(fā)〔無肝細(xì)胞內(nèi)繁殖期〕第三十五頁，共五十五頁。再燃(recrudescence):血液中殘存瘧原蟲病愈后1-4周，屢次出現(xiàn)復(fù)發(fā)〔relapse):遲發(fā)型子孢子病愈后3-6月間日虐卵形瘧第三十六頁，共五十五頁?！静l(fā)癥

】黑尿熱〔溶血尿毒綜合征〕瘧疾性腎病DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功能不全以及各種感染第三十七頁，共五十五頁。黑尿熱主要由于瘧原蟲感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他紅細(xì)胞酶有關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引起血尿及血紅蛋白尿，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色〔醬油色〕尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細(xì)胞及血紅蛋白。第三十八頁，共五十五頁。瘧疾性腎病急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和尿閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長期反復(fù)發(fā)作后，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差第三十九頁，共五十五頁。【診斷】臨床診斷：凡曾在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史的人發(fā)生原因未明的發(fā)熱，或伴有進(jìn)行性貧血及脾腫大，都應(yīng)想到瘧疾的可能性如有上述病史及現(xiàn)有典型發(fā)作過程，那么可作出初步診斷。第四十頁，共五十五頁。實(shí)驗(yàn)診斷： 1、血涂片(骨髓涂片〕：確診厚涂片薄涂片Giemsastain 2、免疫學(xué)診斷：檢測瘧原蟲抗原檢測抗瘧原蟲的特異性抗體 3、基因檢測：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直接測原蟲DNA 4、治療診斷法：第四十一頁，共五十五頁?！捐b別診斷】與發(fā)熱疾病鑒別：敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應(yīng)與乙腦、中毒性菌痢鑒別。黑尿熱：應(yīng)與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病鑒別。 最重要的鑒別診斷方法：病原學(xué)確實(shí)定第四十二頁，共五十五頁?！局委煛恐委熢敲矗?①應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好 ②適中選用抗瘧藥，要求平安、有效、簡便易行 a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲株的地區(qū)，對重癥及惡性 瘧患者，盡量防止采用氯喹 b.對有溶血病史或紅細(xì)胞缺乏G-6-PD的病人忌用伯氨喹啉類藥物。 ③力爭根治，以免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)成慢性。 ④重視對癥治療與護(hù)理，尤其是兇險(xiǎn)發(fā)作患者，更應(yīng)注意。第四十三頁，共五十五頁。一般治療與對癥治療

臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時(shí)可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉明顯者可輸液嚴(yán)重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時(shí)積極脫水監(jiān)測血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖第四十四頁，共五十五頁。病因治療〔抗瘧原蟲治療〕二大類藥物1、殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物氯喹青蒿素2、殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲原蟲配子體和遲發(fā)性子孢子的藥物磷酸伯氨喹他非諾喹第四十五頁，共五十五頁。病因治療

對氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療 1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g＝總量2.5g(RBC內(nèi)裂體增殖瘧原蟲〕其他：哌喹氨酚喹啉等 2、伯氨喹：13.2mgtid,連服8天控制復(fù)發(fā)〔RBC內(nèi)配子體和遲發(fā)性子孢子〕第四十六頁，共五十五頁。耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg一次頓服〔已有耐藥株〕 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g兩次口服，第2、3日各0.4g。 3、青蒿素：首劑1g，6-8h后0.5g，第2、3日各0.5g或蒿甲醚首劑300mgim,第2、3日各150mg或青蒿琥酯0.5〔首日1.0〕bid5d〔耐藥很低，兇險(xiǎn)發(fā)作孕婦等〕以青蒿素為根本藥物的聯(lián)合治療方法推薦首選 第四十七頁，共五十五頁。其他新藥物和少用的藥物奎寧