胸部損傷病人護(hù)理

胸部損傷病人護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肋骨骨折及氣胸的臨床表現(xiàn)；處理原則；胸腔閉式引流的護(hù)理第2頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內(nèi)側(cè)表面的一層纖維組織臟層胸膜：肺表面壁層胸膜：胸壁內(nèi)側(cè)縱隔胸膜：縱隔表面解剖生理第3頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱(chēng)作-胸膜腔.正常情況下胸膜腔不典型的，因?yàn)閮蓪有啬な腔ハ噘N攏的，其中有少量起潤(rùn)滑作用的液體存在.第4頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部結(jié)構(gòu)的主要作用胸壁：保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸膜：正常腔內(nèi)呈負(fù)壓（-8~10cmH2O）。

吸氣時(shí)，負(fù)壓增加，雙肺擴(kuò)張，靜脈回心血量增加，肺血流量增加；呼氣時(shí)，負(fù)壓變小，促進(jìn)肺靜脈血流入左心房。胸內(nèi)臟器：維持正常呼吸循環(huán)第5頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

功能的實(shí)現(xiàn)，除神經(jīng)支配外，取決于以下諸因素：

呼吸道通暢胸部結(jié)構(gòu)的完整肋間肌及膈肌的正常運(yùn)動(dòng)胸膜腔負(fù)壓的保持第6頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部外傷分類(lèi)

依據(jù)：損傷暴力的性質(zhì)鈍性傷穿透?jìng)?頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天依據(jù)：傷道是否穿破包括胸膜的全層胸壁，造成胸膜腔與外界相通。閉合傷：沖撞、擠壓、摔傷、墜落、爆震等開(kāi)放傷：火器或銳器。若同時(shí)累及胸、腹部的多發(fā)傷損傷通稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷。胸部外傷分類(lèi)第8頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肋骨骨折

肋骨的完整性和連續(xù)性中斷第9頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天在胸部外傷占第1位常為閉合性損傷多發(fā)生于4~7肋第1~3肋發(fā)生較少，（合并神經(jīng)、血管損傷）第8~12肋發(fā)生較少，（腹內(nèi)臟器和膈肌損傷）

概況

第10頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因外來(lái)暴力：直接暴力間接暴力病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療老年人骨質(zhì)疏松者：咳嗽、打噴嚏第11頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天外力直接暴力間接暴力外力

病因直接暴力：撞擊，打擊間接暴力：擠壓，墜落第12頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理肋骨骨折的分類(lèi)單純肋骨骨折：?jiǎn)胃鶈翁幓騿胃嗵幎喟l(fā)性肋骨骨折：兩根或兩根以上連枷胸（胸壁浮動(dòng)傷）：多根多處肋骨骨折第13頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理氣胸、血胸、皮下氣腫咳血痰、咯血出血第14頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣時(shí)呼氣時(shí)反常呼吸胸壁軟化連枷胸的特點(diǎn)第15頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天多發(fā)性肋骨骨折第16頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天反常呼吸運(yùn)動(dòng)后果通氣和彌散功能縱隔撲動(dòng)回心血流減少(呼吸和循環(huán)功能紊亂)第17頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及診斷局部疼痛、咯血、呼吸困難休克壓痛、骨折征象、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、皮下氣腫等并發(fā)氣胸、血胸輔助檢查：胸部X線(xiàn)或CT檢查均可確診第18頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天片中可見(jiàn)明顯骨折線(xiàn)第19頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天后肋骨折，可見(jiàn)骨折端移位第20頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

單純肋骨骨折

治療閉合性：寬膠布或胸帶固定胸廓(CD)鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡）

早期下床活動(dòng)，防治并發(fā)癥開(kāi)放性：清創(chuàng)、縫合，必要時(shí)髓內(nèi)針固定第21頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第1招---壓連枷胸--急救膠布或胸帶固定第22頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第2招---牽連枷胸--急救巾鉗懸吊牽引、支架牽引固定第23頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3招---插連枷胸--急救第24頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

密切觀(guān)察生命體征◆檢查及處理合并傷

后繼救治要點(diǎn)（一）第25頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆呼吸道護(hù)理◆鼓勵(lì)早下床有效咳嗽后繼救治要點(diǎn)（二）第26頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氣胸胸部損傷引起的胸膜腔積氣第27頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺組織、氣管、支氣管、食管破裂胸壁傷口穿破胸膜

氣體進(jìn)入胸腔的途徑

形成原因第28頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→影響循環(huán)功能

病理生理

第29頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天少量氣胸：﹤30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：﹥50%小量氣胸大量氣胸

分類(lèi)

第30頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸

常用分類(lèi)

第31頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、定義空氣進(jìn)入胸膜腔后,傷道立即閉合,氣體不再進(jìn)入胸膜腔胸內(nèi)壓低于大氣壓閉合性氣胸第32頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、診斷閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：由胸膜腔內(nèi)積氣量及速度決定。輕度：無(wú)癥狀或胸悶重度：明顯呼吸困難查體：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減低等。輔助檢查：胸部X線(xiàn)檢查示肺萎縮和胸膜腔積氣。第33頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天閉合性氣胸對(duì)癥：少量氣胸—無(wú)特殊處理大量氣胸—胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理第35頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義胸膜腔通過(guò)胸壁傷口與外界直接相通胸內(nèi)壓等于大氣壓開(kāi)放性氣胸第36頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→縱隔撲動(dòng)→循環(huán)功能障礙→休克開(kāi)放性氣胸病理生理第37頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張查體：氣體通過(guò)傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲；氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失等。輔助檢查：胸部X線(xiàn)檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位。診斷開(kāi)放性氣胸第38頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療開(kāi)放性氣胸急救：變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸進(jìn)一步處理：清創(chuàng)縫合傷口，并胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休克等第39頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、定義傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高胸內(nèi)壓大于大氣壓張力性氣胸第40頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)壓大于大氣壓（肺組織、氣管、支氣管損傷處形成活瓣，氣體進(jìn)入胸腔）胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→肺呼吸面積減少→影響肺通氣換氣功能→通氣/血流比例失衡→明顯呼吸困難胸膜腔積氣→傷側(cè)肺萎縮→縱隔移位→循環(huán)功能障礙→休克胸腔高壓→縱隔氣腫或胸、頸皮下氣腫病理生理第41頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、休克，危及生命查體：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失等。輔助檢查：胸部X線(xiàn)檢查示胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫。診斷張力性氣胸第42頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療張力性氣胸急救：粗針頭穿刺胸膜腔減壓，外接單向活瓣第43頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療張力性氣胸進(jìn)一步處理：胸腔閉式引流術(shù)抗生素預(yù)防感染治療。其它并發(fā)癥處理：給氧，抗休克治療等。第44頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸胸腔內(nèi)壓小于大氣壓等于大氣壓大于大氣壓損傷部位臟層胸膜等胸壁及壁層胸膜肺組織、氣管、支氣管病情一般急緊急治療抽氣閉式引流術(shù)封閉傷口閉式引流術(shù)粗針頭排氣閉式引流術(shù)小結(jié)第45頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康指導(dǎo)氣胸是一種良性疾病，大部分可痊愈，約20％的氣胸可復(fù)發(fā)，一般在2年之內(nèi)，因而要避免誘因，積極治療原發(fā)病，盡量避免屏氣用力，提取重物、劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，還應(yīng)保持大便通暢等。

如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促等癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

第46頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血稱(chēng)血胸

伴有氣胸者為血?dú)庑氐?7頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

出血來(lái)源

肺組織損傷壓力較低，可自行停止肋間血管或胸廓內(nèi)血管壓力較高，需手術(shù)治療心臟大血管損傷破裂

出血兇猛，緊急開(kāi)胸第48頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天少量血胸：＜500ml

X線(xiàn)肋膈角消失中量血胸：500ml~1000ml

X線(xiàn)積血上界達(dá)肺門(mén)平面

大量血胸：出血量＞1000ml

X線(xiàn)積血超肺門(mén)平面

分類(lèi)第49頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺臟受壓缺氧積血變化小量出血，去纖維蛋白作用血不凝大量快速出血，血液凝固凝固血胸胸膜表面纖維素沉積纖維胸血胸感染膿胸循環(huán)血量銳減心臟排血量下降失血性休克

通氣和交換功能下降

病理生理第50頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血的癥狀：面色蒼白，脈搏快、細(xì)弱，血壓下降影響呼吸：胸悶、氣短查體：肋間飽滿(mǎn)，叩診濁音，呼吸音減弱或消失

臨床表現(xiàn)

中等量以上血胸

第51頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史體征胸穿有不凝血X線(xiàn)胸片B超檢查

診斷右側(cè)大量血胸第53頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

少量血胸可自行吸收，不需特殊治療◆補(bǔ)：補(bǔ)足血容量，抗失血性休克◆抽：胸穿抽血◆排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計(jì)仍有出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)◆止：以上措施效果不明顯，開(kāi)胸止血

治療

第54頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第一招補(bǔ)－輸液及輸血

血胸治療第55頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第二招抽－胸腔穿刺術(shù)

血胸治療胸腔穿刺部位（腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7肋間）第56頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第三招排－胸腔閉式引流術(shù)

血胸治療第57頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第四招止－開(kāi)胸探查止血術(shù)

血胸治療第58頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈍性心臟損傷致傷原因：擠壓、撞擊、沖擊等心肌挫傷，心肌出血壞死，心律失?？蓚笆议g隔、瓣膜、乳頭肌和腱索等

心臟挫傷第59頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史：受傷史臨床表現(xiàn)：疼痛，心悸、氣短等胸部X線(xiàn)：心影可普遍增大心電圖：ST段抬高、心動(dòng)過(guò)速、早搏等化驗(yàn)檢查：CPK-MB、LDH二維超聲心動(dòng)圖檢查診斷第60頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀(guān)察：給氧，臥床休息強(qiáng)心利尿治療鎮(zhèn)痛控制可能致死并發(fā)癥治療第61頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟穿透?jìng)轰J器、彈片穿透心臟右心室最多見(jiàn)，其次為左室，右心房胸部、上腹、腋窩及后背部的穿透?jìng)殤岩尚呐K傷

心臟破裂第62頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天受傷史，胸部傷口出血休克：面色蒼白、呼吸淺快、血壓下降心臟壓塞：靜脈壓增高，心音遙遠(yuǎn)，脈壓差小胸部平片，B超心包穿刺臨床表現(xiàn)與診斷第63頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)前急救：抗休克：輸液、輸血心包穿刺減壓抗感染：手術(shù)急救：開(kāi)胸探查止血治療—急救第64頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胸腹聯(lián)合損傷穿透?jìng)瑫r(shí)造成胸部和腹部?jī)?nèi)臟損傷，并伴有膈肌破裂，稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷。癥狀體征：表現(xiàn)兼有胸、腹部損傷的癥狀。輔助檢查處理原則：首先處理威脅生命的損傷，同時(shí)手術(shù)探查。第65頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸部損傷病人護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育第66頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況輔助檢查心理和社會(huì)支持狀況第67頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷氣體交換受損心輸出量減少疼痛焦慮/恐懼清理呼吸道無(wú)效潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞第68頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救維持正常呼吸功能病情觀(guān)察維持正常心輸出量減輕疼痛與不適預(yù)防感染床旁急救心理護(hù)理第69頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)急救連枷胸：加壓包扎，糾正反常呼吸開(kāi)放性氣胸：立即封閉傷口張力性氣胸：立即胸腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流第70頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀(guān)察嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化觀(guān)察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。有無(wú)氣管移位、皮下氣腫有無(wú)心包填塞征象第71頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持呼吸功能保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息吸氧病情平穩(wěn)者取半臥位鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助病人咳嗽排痰遵醫(yī)囑使用袪痰藥?kù)F化吸入?yún)f(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥必要時(shí)吸痰必要時(shí)氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸第72頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天維持正常心輸出量迅速建立靜脈輸液通路合理補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡止血、輸血剖胸止血術(shù)第73頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天減輕疼痛與不適肋骨骨折：胸帶固定、1%普魯卡因封閉連枷胸：懸吊牽引、內(nèi)固定術(shù)非藥物性遵醫(yī)囑使用止痛劑第74頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)庑鼗颊咦o(hù)理第75頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理肺不張、肺感染腎功能衰竭肺水腫第76頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天床旁急救做好開(kāi)胸探查術(shù)前準(zhǔn)備心臟驟停，心肺復(fù)蘇快速輸血，抗休克治療第77頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天心理護(hù)理巡視交流傾聽(tīng)關(guān)心第78頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流病人的護(hù)理第79頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)目的

引流胸腔內(nèi)的滲液、血液和空氣，并預(yù)防其反流。重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張。平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后的病人。第80頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔引流管插入的位置

第81頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天第82頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的裝置一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路第83頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

單瓶第84頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日，星期天

雙瓶第85頁(yè),共92頁(yè)，2024年2月25日