第八章 外科病人的營養(yǎng)支持課件

外科病人

的營養(yǎng)支持

贛州市衛(wèi)生學(xué)校外科教研室郭闐廷第八章-外科病人的營養(yǎng)支持機(jī)體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維護(hù)生命活動的重要保證。外科病人常因疾病本身或手術(shù)打擊引起進(jìn)食不足或不能進(jìn)食。能量消耗增加和機(jī)體代謝的改變，存在不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可削弱病人對外科手術(shù)和感染的耐受力，增加手術(shù)的危險性以及影響術(shù)后的恢復(fù)。因此，外科病人的營養(yǎng)支持越來越受到重視。人們已經(jīng)認(rèn)識到營養(yǎng)支持是維持和改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal)。禁食時，機(jī)體的代謝雖會降低，但仍需消耗能量，此時，只能動用自身的能量儲備，但體內(nèi)碳水化合物的儲備量有限(肝糖原約200g，肌糖原約300g)，禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用，于是，維護(hù)生命器官如腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞等所需的能量轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需消耗蛋白質(zhì)75g。脂肪是機(jī)體最大的能源儲備，但機(jī)體需要一個過程才能利用脂肪供能。在禁食早期，如果每日從靜脈補充葡萄糖100g，雖然供給的能量有限，但可以明顯減少蛋白質(zhì)的糖異生。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持創(chuàng)傷及手術(shù)后體內(nèi)發(fā)生一系列的代謝變化，主要表現(xiàn)在以下幾個面：①能量代謝的增高與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比，同時出現(xiàn)胰島素抵抗，補充外源性葡萄糖對蛋白質(zhì)的節(jié)省作用不如禁食時明顯，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。②蛋白質(zhì)分解代謝加速：在手術(shù)或創(chuàng)傷后，可持續(xù)產(chǎn)生蛋白質(zhì)的分解代謝，一般持續(xù)數(shù)天。③糖代謝紊亂，表現(xiàn)為高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降及糖異生作用增強(qiáng)等。④動員體內(nèi)的能量儲備，主要是脂肪組織分解。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持外科病人營養(yǎng)狀況的評定

和營養(yǎng)支持的適應(yīng)證外科病人營養(yǎng)狀況的評定目前營養(yǎng)評定的方法尚不完善，常用的評價方法包括：人體測量、內(nèi)臟蛋白測定、免疫狀態(tài)測定以及氮平衡測定等四大類，其中氮平衡測定是相對較敏感的指標(biāo)。正常成人攝人食物中的含氮量和排泄物中的含氮量往往是相等的，這種氮出入相等的情況稱為氮平衡。氮平衡是衡量蛋白代謝的常用指標(biāo)，可動態(tài)反映蛋白質(zhì)代謝的平衡狀態(tài)。攝入的食物中的含氮量大于排泄物中的含氮量稱為正氮平衡。當(dāng)攝人的蛋白質(zhì)不足或有消耗性疾病時，蛋白質(zhì)的分解大于蛋白質(zhì)的合成，排出的氮量大于攝人的氮量，稱為負(fù)氮平衡。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持實用的估計營養(yǎng)不良的依據(jù)可歸納為：①有病因，如病人無法從胃腸道正常攝食或胃腸道吸收功能障礙、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等。②體重在短期(2周內(nèi))降低10％以上。③血清白蛋白低于35g／L。④氮平衡負(fù)值>0.5g／(kg·d)。⑤淋巴細(xì)胞計數(shù)少于1.5X109/L。⑥上臂中部肌肉周長小于正常參考值超過30％。

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的適應(yīng)證凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，都是營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。營養(yǎng)支持分腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。胃腸道有功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時經(jīng)胃腸外補充部分熱量、電解質(zhì)，胃腸道無功能者則選用腸外營養(yǎng)。從外科角度來看，腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證包括營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征、嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、急性腎功能衰竭、復(fù)雜手術(shù)后等，腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病，應(yīng)用腸外營養(yǎng)可使腸道休息，有利于病情緩解。因長時間的腸外營養(yǎng)可導(dǎo)致胃粘縮、腸道細(xì)菌移位等，因此，一旦胃腸道功能恢復(fù)后應(yīng)逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑給予適量的氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療目的的一種方法。PN在我國的開展已有近30年的歷史，近年在我國得到大范圍的普及應(yīng)用，臨床營養(yǎng)已挽救了無數(shù)的重危癥病人，成為外科危重病重要輔助治療手段。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)制劑1．葡萄糖葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)。每克供熱量17kJ(4kcal)。機(jī)體所有組織都能利用葡萄糖能量，通過血糖、尿糖的監(jiān)測能夠了解其利用情況，使用相當(dāng)方便。2．脂肪乳劑脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)的另一種重要能源。以大豆油或紅花油為原料，卵磷脂為乳化劑，制成的制劑有良好的理化穩(wěn)定性，按其脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三酯及甘油三酯兩種。10％溶液含熱量是4.18KJ(1kcal)／ml，為等滲液，可經(jīng)周圍靜脈輸注。3．復(fù)方氨基酸溶液復(fù)方氨基酸是腸外營養(yǎng)的惟一氮源。按不同的臨床需要，又可分為通用的平衡氨基酸及適用于不同疾病的特殊配方氨基酸兩類。平衡氨基酸溶液含必需氨基酸(EAA)8種，非必需氨基酸(NEAA)8～12種，其組成符合正常機(jī)體代謝的需要，適用于大多數(shù)病人。特殊氨基酸溶液專用于不同疾病，配方成分上作了必要調(diào)整。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)4．電解質(zhì)腸外營養(yǎng)時所使用的電解質(zhì)制劑為臨床常用的10％氯化鉀、10％氯化鈉、10％葡萄糖酸鈣和25％的硫酸鎂等，磷在合成代謝和能量代謝中發(fā)揮重要作用，腸外營養(yǎng)時的磷制劑為有機(jī)磷制劑，其成分是甘油磷酸鈉，含磷10mmol／10ml，為成人每日基本需5．維生素用于腸外營養(yǎng)的維生素有水溶性及脂溶性兩種，均為復(fù)方制劑，每支注射液含正常人各種維生素的每日基本需要量。6．微量元素也是復(fù)方制劑，每支含量也是成人正常需要量。短期內(nèi)腸外營養(yǎng)一般不會發(fā)生缺乏癥，若禁食超過1個月，則應(yīng)給予補充。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)全營養(yǎng)混合液腸外營養(yǎng)所供的營養(yǎng)素種類較多，為了保證機(jī)體最大限度地利用各種營養(yǎng)物質(zhì)，將各種營養(yǎng)素在體外混合在3L塑料袋內(nèi)(稱全營養(yǎng)混合液)再輸入的方法最為合理。全營養(yǎng)混合液的配制要在無菌條件下按下列順序進(jìn)行：①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中；②磷酸鹽加入另一瓶氨基酸或葡萄糖溶液中；③脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；④將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖溶液以三通路同時加入3L袋中；⑤最后加入脂肪乳劑，并不斷輕搖使之混勻。

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持全營養(yǎng)混合液的配方參見熱、氮需要

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)是指營養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、皮下、腹腔內(nèi)等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑。腸外營養(yǎng)亦可狹義地稱為靜脈營養(yǎng)(一)經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)

適用于靜脈置管時間長、營養(yǎng)液濃度較高者。對于代謝率明顯增高的危重患者，能量、營養(yǎng)素以及液體量需求均較高，常選擇中心靜脈途徑，同時可監(jiān)測中心靜脈壓。

置管部位以上腔靜脈系統(tǒng)為首選，因下腔靜脈導(dǎo)管多經(jīng)股靜脈插入，易污染，同時腎靜脈平面以下的腔靜脈血流量較上腔靜脈小，血栓形成、栓塞及損傷的危險性增加，故一般較少采用下腔靜脈途徑行腸外營養(yǎng)支持。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(二)經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)

外周靜脈穿刺操作簡單，無中心靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥。但由于營養(yǎng)液葡萄糖濃度與滲透壓較高，pH低時，常常引起局部疼痛與不適，甚至靜脈炎。營養(yǎng)液量較大時，患者多不耐受。外周靜脈可耐受的滲透壓最高為860mOsm/L，脂肪乳劑的滲透壓與血漿相似，所以對外周血管無刺激性，而氨基酸液的滲透壓多較高，復(fù)方微量元素注射液的滲透壓為l600mOsm/L。因此，應(yīng)以TNA液的形式輸注。外周靜脈輸注葡萄糖液的濃度應(yīng)低于12％-15％。

外周靜脈營養(yǎng)支持時應(yīng)考慮以下問題：①采取TNA的形式輸注；②每日更換輸注靜脈；③總療程不宜太長，一般少于10～14d；④患者總熱量、氮量及液體的需要量不宜太高。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可分為技術(shù)性、代謝性及感染性三類。技術(shù)性并發(fā)癥包括：氣胸、血胸、縱隔血腫、神經(jīng)損傷、空氣栓塞等?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥，空氣可在穿刺置管過程中或?qū)Ч芙宇^脫開時進(jìn)入靜脈，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重甚至導(dǎo)致死亡。代謝性并發(fā)癥可歸納為補充不足所致，糖代謝異常以及腸外營養(yǎng)本身所致。補充不足所致的并發(fā)癥主要有：血清電解質(zhì)紊亂，以低鉀血癥及低磷血癥較常見；微量元素缺乏，最多見的是鋅缺乏；必需脂肪酸缺乏癥。糖代謝紊亂所致的并發(fā)癥以高血糖常見，嚴(yán)重的高血糖(血糖濃度超過40mmol／L)可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷。葡萄糖的大量輸入可引起肝脂肪變性而致肝功船損害。腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥包括膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成，膽汁淤積及肝酶譜升高，腸屏障功能減退。感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道口服或通過管飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為適合機(jī)體代謝的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。制劑大致可分成兩類：一類為以整蛋白為主的制劑，如勻漿飲食、牛奶基礎(chǔ)膳等，適用于胃腸道功能正常者，另一類為以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主的制劑，以不需消化或很容易消化的糖類為主要供能物質(zhì)，混以礦物質(zhì)、維生素及少量必需脂肪酸。適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管、經(jīng)腸瘺口遠(yuǎn)端置管等。臨床上應(yīng)用最多的是經(jīng)鼻胃管和空腸造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法有按時一次性輸注、間歇重力滴注和連續(xù)輸注三種方式。目前多主張采用連續(xù)輸注方式。

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證1、胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等。2、胃腸道功能不全，如消化道瘺病人可在瘺的遠(yuǎn)端經(jīng)管或空腸造瘺輸入營養(yǎng)液，短腸綜合征病在初級階段采用腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持，以后在適用的時候可兼用腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)。3、胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝腎衰竭者。4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

第八章-外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1．胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹