亞低溫在急性呼吸窘迫綜合征

ARDS病因多樣，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，無特效的治療方法，只是根據(jù)其病理生理改變和臨床癥狀進(jìn)行針對性或支持性的治療。目前認(rèn)為，多器官功能障礙綜合征（MSDS）是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）或混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）發(fā)展的結(jié)果。ARDS實(shí)際上就是MODS在肺部的表現(xiàn)，在此過程中，過度炎癥反應(yīng)激活大量效應(yīng)細(xì)胞，并釋放炎性介質(zhì)參與肺損傷。亞低溫用于治療ARDS處于起步，但已經(jīng)現(xiàn)出其可能具有的前景。.ARDS

發(fā)病機(jī)制錯綜復(fù)雜，但病變主要分為兩大部分：（1）呼吸功能障礙（2）肺部的炎癥反應(yīng)ARDS患者肺泡—毛細(xì)血管間隔水腫，氣體交換功能障礙，同時殘存的有通氣功能的肺泡大大減少。這不但造成機(jī)體缺氧，而且為了維持必須的氣體交換，還帶來了與呼吸機(jī)有關(guān)的肺損傷。細(xì)胞因子大量釋放，并通過“扳機(jī)樣作用”觸發(fā)炎癥介質(zhì)的“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”。巨噬細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基、溶酶體酶等損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，而且還產(chǎn)生細(xì)胞因子，促使大量中性粒細(xì)胞（PMN)向肺組織微血管內(nèi)聚集?；罨腜MN黏附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，釋放氧自由基、蛋白溶解酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，還可通過誘導(dǎo)釋放炎性介質(zhì)，激活補(bǔ)體、凝血和纖溶功能紊亂致微栓子形成，肺泡毛細(xì)血管損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡也參與ARDS的發(fā)病?！Ｗo(hù)作用不僅限于降低機(jī)體代謝，還通過多種機(jī)制減輕缺血—再灌注損傷或創(chuàng)傷后的繼發(fā)性損傷，如氧供需失衡、氧化反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、興奮性氨基酸釋放、腦水腫、血腦脊液屏障受損、白三烯生成、顱內(nèi)高壓、炎性因子釋放及PMN聚集等。腦損傷后損傷組織中有大量PMN聚集，亞低溫可抑制損傷后PMN浸潤從而減輕組織損傷。Maier等發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后1小時的亞低溫可減少PMN浸潤達(dá)75%，2小時后減低程度為72%。其可能是通過保持血—腦脊液屏障的完整性或減少相關(guān)炎性因子的釋放來抑制PMN浸潤的。亞低溫不但減少浸潤PMN數(shù)量，還抑制其功能。有報(bào)道當(dāng)溫度從370C降至330C時，PMN釋放的氧自由基減少4倍。亞低溫可以顯著地抑制炎癥早期TNF-a和IL-1表達(dá)。低溫降低機(jī)體的代謝率，并有可能改變一些酶等蛋白質(zhì)分子的結(jié)構(gòu)，降低其生物活性，這可能是低溫抑制機(jī)體炎癥因子釋放的機(jī)制之一。一般認(rèn)為血管通透性增高是由于：內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞收縮所致；另外，在病理情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，連接破壞也可導(dǎo)致通透性增高。近年來發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡亦是原因之一。亞低溫可降低腦代謝，抑制所有的酶促反應(yīng)，從而減少氧自由基產(chǎn)生，減少內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。多種生理刺激、物理損傷可誘發(fā)凋亡。如TNF-a可直接與靶細(xì)胞上其受體結(jié)合誘發(fā)凋亡，組織缺血本身也可誘發(fā)凋亡。實(shí)驗(yàn)證實(shí)局部組織60分鐘的低溫（100C）治療可直接阻斷TNF-a與其受體結(jié)合而發(fā)揮保護(hù)作用。有研究證實(shí)亞低溫對于壞死的細(xì)胞無影響，但顯著減少凋亡的細(xì)胞，這提示亞低溫可特異性地抑制細(xì)胞凋亡，但其死亡過程將持續(xù)一段時間，這就為亞低溫阻斷相關(guān)的生化反應(yīng)過程提供了可能。低溫可增加創(chuàng)傷患者術(shù)中失血量，減少血小板數(shù)量，抑制其功能，并提高纖溶酶活性。常被人們認(rèn)為是副作用之一。但只要維持溫度于330C以上，其對臨床并無顯著影響，在某些病理情況下，這反而可能成為益處。膿毒血癥是ARDS最常見的誘因和首位的死因。炎性介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外源性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處于高凝狀態(tài)而發(fā)生DIC，抗凝成為治療的手段，此外ARDS本身也伴有凝血功能紊亂，肺部大量微血栓形成。1、增強(qiáng)機(jī)體對缺氧的耐受性2、抑制過度的炎性反應(yīng)3、理論上講，對于那些既有缺血、缺氧病程，又有過度炎癥反應(yīng)的病變，亞低溫恰恰可以最大限度地發(fā)揮其保護(hù)作用，如ARDS、缺血-再灌注損傷、重癥胰腺炎等。亞低溫一方面可降低機(jī)體代謝，減少機(jī)體氧量，從而減輕肺負(fù)擔(dān)，防止與呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷；另一方面，亞低溫具有抑制PMN浸潤、氧自由基和細(xì)胞因子釋放、細(xì)胞凋亡、血栓形成及降低血管通透性等作用，這些特性使其在急性肺損傷或ARDS治療方面可能具有意想不到的效果。20世紀(jì)90年代VILLAR等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、對照的臨床實(shí)驗(yàn)，將19位膿毒癥伴發(fā)ARDS患者隨機(jī)分為2組，一組接受常規(guī)治療，另一組接受常規(guī)治療+亞低溫（32~350C）。結(jié)果顯示，亞低溫能夠顯著降低患者的病死率、心率、動脈—肺泡氧分壓差等，而2組間氧耗量無明顯差別，但低溫組氧攝取量增加。結(jié)果說明對于膿毒癥伴發(fā)ARDS患者，亞低溫能有效提高患者氧合能力，降低其死亡率。目前亞低溫治療對ARDS影響方面的研究仍處于起步階段，需要解決的問題很多，如