難治性BPPV的診斷與治療策略

難治性BPPV與困難耳石復(fù)位的原因分析與應(yīng)對策略區(qū)永康中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科中山大學(xué)聽力與言語研究所耳鳴眩暈康復(fù)治療中心

BPPV困難復(fù)位命名與定義難治性（頑固性）BPPVGross:反復(fù)發(fā)作超過1年以上，手法復(fù)位無效的持久型BPPV其它：反復(fù)（次數(shù)？）復(fù)位治療、3~5周無效BPPV困難復(fù)位難治性BPPV：反復(fù)手法復(fù)位治療無效、反復(fù)發(fā)作伴基礎(chǔ)疾病、體位受限并發(fā)癥（管石嵌頓、植物神經(jīng)功能紊亂明顯）GrossEM，RessBD，ViirreES，etai．Intractablebenignparoxysmalpositionalvertigo\inpatientswithMeniere’sdisease．Laryngoscope，2000，1lO(4)：655-659．文獻(xiàn)報(bào)道不多,差異較大本中心>5000例BPPV：復(fù)位不成功<1%原定義為難治性BPPV再復(fù)位治療>80%獲愈或明顯好轉(zhuǎn)沒有破壞或手術(shù)病例(MD伴發(fā)病例例外)

------難治性BPPV亦是相對Angeli，UtricularDysfunctioninRefractoryBenignParoxysmalPositionalVertigo。OriginalResearch—OtologyandNeurotology，2015151(2)發(fā)生率常見困難復(fù)位的可能因素解剖因素耳石器(橢圓囊)功能損傷:C-\O-VEMP異常耳石器官退變伴內(nèi)耳病：前庭神經(jīng)炎：迷路炎—橢圓囊-前庭上神經(jīng)突聾：血管因素、感染因素\迷路水腫-梅尼埃病：膜迷路膨脹和破裂、損害耳石釋放、內(nèi)淋巴的循環(huán)異常外傷:伴或不伴耳石器官損害慢性長病程：膜迷路損傷急性起病一次性復(fù)位效果好病例：耳石管轉(zhuǎn)換后幾乎一次性復(fù)位成功BPPV:半規(guī)管里有些什么鬼困難復(fù)位BPPV類型典型BPPV不典型BPPV包括特殊類型多管型BPPV不同半規(guī)管BPPV均發(fā)生一次性復(fù)位成功率:后半規(guī)管(≈90%)>水平半規(guī)管(≈75%)≧上半規(guī)管(≈72%)困難復(fù)位的原因1復(fù)位成功的前提正確定管---確定責(zé)任半規(guī)管正確定側(cè)--確定患側(cè)眼震判斷困難重視眼震特征的正確觀察眼震過于強(qiáng)烈或伴嘔吐嚴(yán)重眼震微弱\持續(xù)時(shí)間過短或暈感不明顯雙側(cè)誘發(fā)眼震類型者：強(qiáng)弱難分水平半規(guī)管BPPV上半規(guī)管BPPV雙側(cè)發(fā)病:臨床難以確定2011年9月~2013年9確診BPPV1281例PSC-BPPV746例（58.2%）HSC-BPPV290例（22.6%)ASC-BPPV共149例（11.6%）混合型BPPV96例（7.5%）

定位：不同半規(guī)管眼震特點(diǎn)不同機(jī)理：EwaldⅠ、Ⅱ定律不同半規(guī)管壺腹嵴內(nèi)動毛細(xì)胞位置相關(guān)不同半規(guī)管與支配的眼肌相關(guān)興奮后引起相應(yīng)的眼震方向等特征

判斷耳石發(fā)生的可能部位管石癥半規(guī)管長臂半規(guī)管短臂嵴頂（帽）結(jié)石癥壺腹嵴長臂側(cè)壺腹嵴短臂側(cè)前庭型耳石癥:游離應(yīng)對困難復(fù)位的策略1

提高診斷正確性復(fù)位不成功需重新檢視每個(gè)半規(guī)管BPPV確認(rèn)均有兩種位置(變位)試驗(yàn)半規(guī)管準(zhǔn)確判斷主要在于誘發(fā)眼震的方向特征，但都有最敏感的位置試驗(yàn)每次檢查重復(fù)2次的必要性關(guān)注干擾因素易疲勞性服用抑制前庭藥物的影響(停藥-發(fā)作-檢查)特殊類型或不典型類型的判定視頻眼震圖眼震觀察PC-BPPV診斷試驗(yàn)1

Dix-Hallpike試驗(yàn)PC-BPPV診斷試驗(yàn)2

Side-lyingTest（側(cè)頭位）HC--BPPV診斷試驗(yàn)1：

ROLLTestHC--BPPV診斷試驗(yàn)2Side-LyingT（直頭位）Head-BendingTLying-DownNystagmus

AC--BPPV診斷試驗(yàn)1

Dix—HallpikeTestDeep

Dix-Hallpike(更大的仰臥角度）.>60AC--BPPV診斷試驗(yàn)2

StraightHead—Hanging(更大的仰臥角度）困難復(fù)位原因2

復(fù)雜眼震雙側(cè)誘發(fā)眼震：根據(jù)眼震強(qiáng)弱判斷患側(cè)嵴頂結(jié)石癥特殊類型BPPV混合型BPPV

復(fù)雜眼震1：

HC-BPPV變位性眼震特點(diǎn)方向：雙側(cè)水平方向相反性眼震

強(qiáng)弱有差別水平向地性眼震：

眼震強(qiáng)側(cè)為患側(cè)（）水平背地性眼震：

眼震弱側(cè)為患側(cè)

分兩亞型：長臂側(cè)和短臂側(cè)

長臂側(cè)：持續(xù)時(shí)間〉1分鐘，持續(xù)與誘發(fā)體位保持一致（嵴頂結(jié)石癥）短臂側(cè)：持續(xù)時(shí)間≈1分鐘（管石癥、嵴頂結(jié)石癥？？？）

Li-ChenChu,etal.ASimpleAlgorithmforTreatingHorizontalBenignParoxysmalPositionalVertigoOtology&Neurotology35:1621Y1625_x0001_2014,復(fù)雜眼震2：

AC-BPPV

垂直下跳眼震帶旋轉(zhuǎn)成分，其水平方向即為患側(cè)D-H試驗(yàn)雙側(cè)誘發(fā)眼震，弱側(cè)為患側(cè)共軛平面的復(fù)雜眼震與類型

右D-H逆時(shí)針Counterclockwisenystagmus右PC順時(shí)針Clockwisenystagmus（共軛）

左AC右APC左D-H

順時(shí)針Clockwisenystagmus左PC逆時(shí)針Counterclockwisenystagmus（共軛）右AC左APC特殊類型眼震與不典型眼震1

反向逆時(shí)針眼震-順時(shí)針旋轉(zhuǎn)上跳nonampullaryPC-BPPVorcommoncrusPC-BPPV

Apogeotropicposteriorcanal（APC）BPPV

特殊類型BPPV與不典型眼震2病史與癥狀、位置性眼震均不典型：1Sitting-upvertigo平臥眩暈、眼震（—）坐起眩暈、眼震（+）總腳或前庭型BPPV困難復(fù)位的治療策略一次性復(fù)位有效率：70~90%準(zhǔn)確作出定側(cè)、定位是選擇合適復(fù)位技術(shù)治療的關(guān)鍵前提掌握兩種不同治療物理機(jī)理不同的復(fù)位方法當(dāng)一種方法無效時(shí)，可改用另一種或多種方法，可試行對不同側(cè)別治療反復(fù)多次重新位置試驗(yàn)及排查鑒別不同方法的物理治療機(jī)理重力角加速度:流出線性加速度:甩出

重力角加速度線性加速度

(速度慢)(快速)PCEpleySemontHCBarbecue

Asprella-Gufoni

GufoniACReverseEpleyYacovinoLIPC-BPPV

Epley耳石復(fù)位法CRPSement耳石解脫法HC-BPPCV(管石、嵴頂)

Barbecue翻滾法HC-BPPCV（管石）

Asprella-Gufoni療法向健側(cè)倒StepByStepSTEP1：Gufoni療法使嵴頂結(jié)石（背地性眼震）脫落（轉(zhuǎn)換）為游離的管結(jié)石（向地性眼震）

STEP2：水平向地性眼震-管石癥復(fù)位：排出半規(guī)管Barbecue翻滾法Asprella-Gufoni療法向患側(cè)倒水平背地性眼震HC-BPPV

（嵴頂型）AC-BPPV

反向Epley法AC-BPPV

Yacovino法AC-BPPV

theLirepositioningmanoeuvres混合型-多管型BPPV

（multiplecanalBPPV）治療策略從難到易PC-BPPV:一次性復(fù)位成功率最高(>90%）可先進(jìn)行一管，觀察后再復(fù)查需要更多的復(fù)位治療次數(shù):multiplecanalBPPV(average3.2±2.9sessions)thanforsinglecanalBPPV(average1.5±1.1sessions)

Shim，etal

BenignParoxysmalPositionalVertigowithSimultaneousInvolvementofMultipleSemicircularCanals。

KoreanJAudiol2014;18(3):126-130雙側(cè)BPPV

bilateralcanalBPPV假性：PseudobilateralposteriorcanalBPPV對側(cè)耳D-H試驗(yàn)：不準(zhǔn)確的頭位引發(fā)患耳側(cè)耳石向壺腹方向移位：抑制性眼震雙側(cè)的強(qiáng)度、幅度不一致雙側(cè)眼震誘發(fā)型BPPV：ASC-BPPV、HSC-BPPV難以診斷治療性診斷：按單側(cè)管治療后復(fù)查困難復(fù)位的半規(guī)管因素半規(guī)管結(jié)構(gòu)的異常和畸形半規(guī)管損傷：耳石粘附停留總腳未排除：PC-BBBV復(fù)位后耳石不排除平臥后折返復(fù)位后不要馬上復(fù)查D-H試驗(yàn)復(fù)位治療后短期體位直立（體位控制）排出：突發(fā)摔倒（Tumarkin耳石危象）

Epley法復(fù)位過程的頭位2、4、5均出現(xiàn)的典型眼震變化21345BPPV手法復(fù)位的成功預(yù)測：癥狀與眼震的觀察耳石易（移）位PC-BPPV最常見耳石折返耳石管轉(zhuǎn)換預(yù)防規(guī)范-標(biāo)準(zhǔn)化頭位復(fù)位軌跡治療后不立即復(fù)查試驗(yàn)治療后適當(dāng)?shù)捏w位限定判斷眩暈不消失，或加重，誘發(fā)眩暈體位改變在治療過程中或治療結(jié)束后的異常頭位變動或復(fù)查中出現(xiàn)突發(fā)眩暈、特征眼震、眼震變化不相一致進(jìn)一步的變位試驗(yàn)確證馬上復(fù)位策略幫助耳石排除的外力與器械振動強(qiáng)迫體位治療：12小時(shí)強(qiáng)迫延長體位（forcedprolongedposition）：，關(guān)鍵在側(cè)別PC-BPPV：未見報(bào)道HC-BPPV：AC-BPPV家庭自行復(fù)位可行注意保護(hù)，防摔倒Brandt-DaroffExercises

可根據(jù)半規(guī)管改良機(jī)械或電動復(fù)位治療：提供更多的加速度與變位角度？終極治療難治性BPPVBPPV的治療方法WAITNI