品管圈活動(dòng)在降低神經(jīng)外科急診患者便秘發(fā)生率中的實(shí)踐應(yīng)用

品管圈活動(dòng)在降低神經(jīng)外科急診患者便秘發(fā)生率中的實(shí)踐應(yīng)用

[摘要]目的：探討開展品管圈活動(dòng)對(duì)降低神經(jīng)外科急診患者便秘發(fā)生率的有效性。方法：2017年2月成立品管圈，采用品管圈的方法對(duì)2016年7-12月52例急診患者（腦外傷、腦出血）的便秘問題進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)對(duì)策并予以實(shí)施，再調(diào)查2017年3-6月50例急診患者便秘情況，對(duì)兩者進(jìn)行比較。結(jié)果：對(duì)急診患者便秘問題進(jìn)行品管圈干預(yù)后，患者的便秘率由71.1%降低至27.8%。結(jié)論：急診患者便秘主要是慢傳輸型排便困難，針對(duì)此原因，針對(duì)性提供措施：追溯院前排便情況、早期干預(yù)，幫助患者解除便秘，降低腹內(nèi)壓，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸?！娟P(guān)鍵詞】品管圈、急診患者、便秘神經(jīng)外科急診入院的患者通常因顱腦外傷、腦血管意外等入院[1]。此類患者多存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷，處于高度應(yīng)激狀態(tài)，該狀態(tài)下患者交感神經(jīng)興奮，全身血流重新分布，胃腸道血流減少，從而引起胃腸道功能障礙，結(jié)腸傳輸延緩，導(dǎo)致便秘[2-5]。便秘對(duì)神經(jīng)外科患者非常不利,因?yàn)槠淇梢鸹杳曰颊邿┰瓴话?而導(dǎo)致明顯血壓升高、顱壓增高，可致腦出血加重或者腦疝的發(fā)生,不利于病情的控制[6]；而對(duì)于清醒患者,便秘致使患者排便時(shí)費(fèi)力,進(jìn)而引起腹壓、顱壓升高等，導(dǎo)致病情惡化；同時(shí)腸道內(nèi)產(chǎn)生的大量毒素被吸收，可誘發(fā)腦水腫及繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命[7]。受傷后的3-7天水腫期，顱內(nèi)高壓將會(huì)加重胃腸道功能障礙，因此早期干預(yù)便秘，解除受傷前腸道內(nèi)殘存的糞便是非常重要的。綜上所述，神經(jīng)外科急診入院患者并發(fā)便秘大大影響了此類患者的預(yù)后，對(duì)急診患者便秘的早期干預(yù)已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員不可忽視的問題。品管圈是由同一部門的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，小組成員在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，應(yīng)用各種品質(zhì)管理工具，以全員參與方式對(duì)自己工作場(chǎng)所的質(zhì)量管理項(xiàng)目進(jìn)行分析，解決存在的問題，以達(dá)到不斷對(duì)自己的工作場(chǎng)所進(jìn)行維護(hù)與改善的活動(dòng)。我科在2017年2月成立品管圈，通過對(duì)急診患者便秘的原因分析，提出相應(yīng)對(duì)策，切實(shí)降低患者的便秘率，現(xiàn)報(bào)告如下：1品管圈成立由科室護(hù)理骨干擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員8名，其中包括3名主管護(hù)師，5名護(hù)師。小組成員年齡為27～48歲，學(xué)歷為大專及本科，均為自愿參加，活動(dòng)時(shí)間2017年2月至2017年12月，每1～2周召開1次圈會(huì)，時(shí)間約為0.5～1h。在第二次圈會(huì)上投票確定“神通圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意希望在病痛中的患者在神經(jīng)外科護(hù)士的精心護(hù)理下可以展露愉悅、感受神清氣爽。2主題選定圈員列舉出工作中發(fā)現(xiàn)的問題點(diǎn)，依據(jù)護(hù)士重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用“5、3、l”的評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——“降低神級(jí)外科急診患者便秘率”。主題選定的理由為早期干預(yù)急診患者便秘，避免加重患者病情，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早期康復(fù)。自2017年2月開展品管圈活動(dòng)，選取活動(dòng)開展前(2016年7月-12月）前52例急診入院患者作為對(duì)照組，活動(dòng)開展后（2017年3-6月）50例急診入院患者為品管圈組。3現(xiàn)況分析通過科室“出入院登記本”查找出急診入院患者，通過科室“先聯(lián)電子系統(tǒng)”中“歸檔患者”一欄回顧性統(tǒng)計(jì)2016年7月-12月電子病歷顯示3天未解大便者，結(jié)果顯示：總?cè)藬?shù)52例，其中大于3天未排大便為37人，發(fā)生率為71.1%。調(diào)查表結(jié)果顯示，導(dǎo)致患者便秘發(fā)生的原因?yàn)椋鹤o(hù)士原因41例，患者及家屬原因9例，醫(yī)生原因5例，環(huán)境原因4例，其他原因2例。按照80/20原則，主要原因?yàn)樽o(hù)士原因及患者、家屬原因。具體見圖14目標(biāo)設(shè)定圈能力是基于品管圈每一個(gè)成員就管理目標(biāo)對(duì)自己能力進(jìn)行1-5分評(píng)估而推算的。計(jì)算品管圈成員的能力為95%，按品管圈相關(guān)公式計(jì)算出目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=71.1-(71.1x99.89%x95%)=36.29確定目標(biāo)為到2017年12月將神經(jīng)外科急診患者便秘率降低至36.29%。5要因分析通過繪制魚骨圖（圖2）來進(jìn)行特征性要因分析，以尋找出急診患者便秘的管理中出現(xiàn)的問題根源。要因主要包括：護(hù)士未追溯入院前進(jìn)食情況，未早期采取干預(yù)措施；責(zé)任護(hù)士未評(píng)估腹部情況（腹脹、腸蠕動(dòng)慢）；對(duì)便秘原因不識(shí)別、而采取無效的干預(yù)措施。圖26干預(yù)措施6.1相關(guān)人員培訓(xùn)對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，包括：便秘原因的分析，便秘的病理機(jī)制、急診患者的評(píng)估流程及如何采取針對(duì)性的干預(yù)措施。6.2制定科室的質(zhì)量控制指標(biāo)將“急診患者48h便秘干預(yù)有效率”和“每日臥床患者腹脹評(píng)估”兩項(xiàng)內(nèi)容納入2017年的質(zhì)量控制指標(biāo)，并由科室質(zhì)控人員進(jìn)行每日抽查質(zhì)控，并及時(shí)指導(dǎo)到責(zé)任人，反饋內(nèi)容進(jìn)行再次的統(tǒng)計(jì)分析。6.3制定急診患者便秘干預(yù)的護(hù)理流程路徑6.4措施實(shí)施神經(jīng)外科排便困難病人中，常見的主要有3種類型：慢傳輸型排便困難、出口梗阻型和混合型排便困難[8]。在急診患者中較常見的是慢傳輸型排便困難。神經(jīng)外科病人病情重且復(fù)雜，顱高壓、低鉀、臥床時(shí)間較長、使用藥物等因素易使病人出現(xiàn)慢傳輸型排便困難，常伴腹脹、腹痛、食欲不佳、腹內(nèi)壓增高等一系列癥狀，甚至誘發(fā)腦疝的形成，影響病人康復(fù)［9］。食物殘?jiān)谀c道內(nèi)經(jīng)過18-72h可形成糞便，通過詳細(xì)評(píng)估，追溯患者受傷前進(jìn)食及排便情況，對(duì)受傷前未排便，且已經(jīng)患者，入院即給予便秘干預(yù)，降低受傷后因應(yīng)激或顱高壓原因?qū)е碌呐疟阏系K。6.41入院當(dāng)天排除手術(shù)或病情不穩(wěn)定需禁食的患者，即給予食用麻油。清醒患者三餐將10ml麻油加入流質(zhì)中；昏迷患者每天鼻飼30ml。監(jiān)測(cè)血清鉀水平，如血清鉀《3.5mmol/L,即提醒醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)鉀。保證每日飲水量1500-2000ml。進(jìn)行腹部按摩，護(hù)士握拳由患者肝下緣滾動(dòng)式向左側(cè)肋骨下緣按壓，在左側(cè)向下沿直腸方向，反復(fù)按壓，滾動(dòng)，深度3~4cm，每次15-20分鐘，每天3次。6.42患者自院前進(jìn)食3天后仍未排便，在早晨進(jìn)食后，給予肛門牽張[10]：帶手套，涂潤滑油，中指、食指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴(kuò)張，以緩解內(nèi)括約肌和外擴(kuò)約肌的痙攣，同時(shí)擴(kuò)大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。然后給予開塞露40mg接吸痰管，插入肛門30cm給藥。如病人大便仍未排除，在當(dāng)日下午16時(shí)再次使用開塞露40mg接吸痰管，插入肛門30cm給藥。6.43針對(duì)出口梗阻型患者，往往是大便干結(jié)者，給予開塞露肛門給藥，必要時(shí)進(jìn)行人工取便。7效果評(píng)價(jià)7.1有形效果急診患者便秘率由71.1%降至27.8%。7.2無形效果品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就品管手法、工作積極性、責(zé)任心、解決問題能力、自信心、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力及和諧度8個(gè)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為0～5分。分別統(tǒng)計(jì)8項(xiàng)內(nèi)容的總分，計(jì)算出平均分并與改進(jìn)前比較，效果顯著（圖4）圖48.討論品管圈是一個(gè)科學(xué)、務(wù)實(shí)的工作流程，通過PDCA循環(huán)的不斷反饋和完善急診患者便秘預(yù)防管理的流程，病區(qū)形成了規(guī)范的急診患者便秘的評(píng)估和預(yù)防方法，明確了如何給予不同患者相應(yīng)的干預(yù)措施。8.1通過品管圈活動(dòng)制定急診患者便秘護(hù)理干預(yù)流程通過品管圈活動(dòng)明確急診患者便秘處理效果欠佳的原因，給予針對(duì)性處理，并且通過總結(jié)分析急診患者便秘的原因，制定出干預(yù)流程。標(biāo)準(zhǔn)流程可以規(guī)范護(hù)理工作同時(shí)對(duì)低年資護(hù)士及進(jìn)修生，實(shí)習(xí)生的帶教更加具有指導(dǎo)意義。8.2通過品管圈活動(dòng)制定科室質(zhì)量控制指標(biāo)—急診患者48h便秘干預(yù)有效率責(zé)任護(hù)士通過追溯急診入院患者受傷前進(jìn)食及排便情況，評(píng)估患者入院后是否存在便秘風(fēng)險(xiǎn)，通過早期干預(yù)，有效排出糞便，降低住院期間便秘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)[1].孫敬偉等,影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的臨床因素分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016.15(3):279-283[2].何靜,神經(jīng)外科重癥顱腦損傷患者便秘因素的分析及相應(yīng)護(hù)理措施的探討.中國醫(yī)藥指南,2013(30):233-234[3].岳雨珊,經(jīng)脛神經(jīng)電剌激療法干預(yù)脊髓損傷后便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),2015,南京中醫(yī)藥大學(xué).[4].D'Hespel,O.,[Disordersoftransita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