自殺行為的危險(xiǎn)因素知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合

自殺行為的危險(xiǎn)因素：

知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合李獻(xiàn)云背景有關(guān)自殺行為危險(xiǎn)因素的研究已持續(xù)200余年。如何將知識(shí)運(yùn)用于預(yù)防自殺工作的實(shí)踐中去一直是一個(gè)爭議很大的問題。回顧歷史對于了解目前的研究和預(yù)防自殺現(xiàn)狀非常有幫助。歷史視角危險(xiǎn)因素研究1790年：Moore1828年：Burrows1856年：Lisle列出48種原因（N=52000例）1892年：Tuke自殺預(yù)防的醫(yī)學(xué)模式1828年：Burrows社會(huì)的缺陷1838年：由Peuchet提出社會(huì)學(xué)角度1897年：Durkheim遺傳因素1790年：Moore1979年：Schulsinger的收養(yǎng)和雙生子研究20世紀(jì)提出的其它危險(xiǎn)因素1993年：WHO提出“預(yù)防自殺的6個(gè)基本步驟”循證醫(yī)學(xué)沒有依據(jù)表明針對自殺的干預(yù)措施有效1994年：Wilkinson1994年：GunnelandFrankel1998年：Hawton’sreview2001年：Burgess’sreview二十世紀(jì)后期循證醫(yī)學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)對這些綜述或評論起了推動(dòng)作用但是，需要考慮的重點(diǎn)是：自殺是一個(gè)低發(fā)生率事件，加上臨床和研究的局限性，從而影響到治療效果的評估循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）近50年來面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)是發(fā)現(xiàn)那些可能死于自殺的人，而采用某種研究方法預(yù)防此類行為的發(fā)生必然需要發(fā)現(xiàn)那些可能死于自殺的人。1954年Rosen首次注意到預(yù)測有自殺傾向的個(gè)體罕見事件發(fā)生的局限性：自殺本身的發(fā)生率低，預(yù)測有傳統(tǒng)自殺危險(xiǎn)因素的個(gè)體的自殺發(fā)生的假陽性的概率又很大。1983年，Pokorny強(qiáng)調(diào)我們不能從個(gè)體水平預(yù)測哪個(gè)人將來會(huì)自殺死亡。循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）由于自殺的危險(xiǎn)因素缺乏特異性，所以要開展總的結(jié)論性數(shù)據(jù)分析需要的樣本量大得嚇人。如：1994年Gunnel和Frankel對降低精神病醫(yī)院出院病人自殺率的樣本量計(jì)算；降低有自殺未遂史的人的自殺率的樣本量計(jì)算；1997年Lewis等人提供了一個(gè)數(shù)學(xué)模型來計(jì)算評估自殺預(yù)防措施在高危人群中的效果所需的樣本量這樣大的樣本量使得自殺預(yù)防措施的效果評估研究的可行性和經(jīng)濟(jì)上的可承受性受到了影響循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）與相應(yīng)的自殺研究相比，評估預(yù)防自殺行為反復(fù)發(fā)生的效果研究所需的樣本量略微小一些，但樣本量仍很嚇人。以前Hawton等人發(fā)表了一篇有名的綜述，其中提到為了評估預(yù)防自殺行為反復(fù)發(fā)生的效果，即使是一項(xiàng)結(jié)合了20個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析，樣本量仍然太小；并估計(jì)了未來開展降低自殺行為反復(fù)發(fā)生效果評估研究所需的試驗(yàn)組和對照組的樣本量有關(guān)多中心、合作試驗(yàn)?zāi)芊駶M足評估預(yù)防自殺行為反復(fù)發(fā)生干預(yù)項(xiàng)目所許需的樣本量仍有爭議，如WHO/EU的一項(xiàng)研究循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）1998年Hawton進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：如果沒有足夠的樣本量，讓病人參與這樣的研究是時(shí)間和金錢的浪費(fèi)，也是不道德的基于上述觀點(diǎn)，我們就可以寬恕那些承擔(dān)自殺預(yù)防責(zé)任的人所持的消極觀點(diǎn)。但是，這些評述不僅沒有支持臨床上長期以來所持的觀點(diǎn)，而且忽視了所謂金標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)以外的研究方法的重要性投資者意識(shí)到金價(jià)的波動(dòng)，隨機(jī)對照試驗(yàn)的價(jià)值也應(yīng)有波動(dòng)，特別是當(dāng)此類試驗(yàn)在邏輯上幾乎不可行時(shí)。此時(shí)就需要其它的研究方法，因此在考慮其它研究時(shí)需要考慮采用更具預(yù)防性的方法，這樣才能給臨床醫(yī)生以實(shí)踐中降低自殺行為的信心實(shí)用循證醫(yī)學(xué)緩解危險(xiǎn)因素可以對自殺行為產(chǎn)生影響，這是合乎邏輯的。自殺行為不僅僅是指自殺或自殺未遂，也應(yīng)包括自殺意念，鑒于自殺意念和自殺、自殺未遂的關(guān)系，應(yīng)將自殺意念作為一個(gè)結(jié)果評估指標(biāo)。過去幾十年開展的許多研究采用了不同的研究方法，如心理解剖研究、雙生子研究、嚴(yán)重自殺未遂的病例對照研究、回顧性人群研究、縱向的隊(duì)列分析及以大樣本人口為基礎(chǔ)的巢式病例對照研究等，發(fā)現(xiàn)了許多重要的自殺危險(xiǎn)因素。實(shí)用循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）那些危險(xiǎn)因素中的許多因素，如童年和青少年時(shí)期的危險(xiǎn)因素，并非自殺行為特有的危險(xiǎn)因素，因?yàn)檫@些因素與成年的精神障礙有關(guān)。一些問題很重要，如性虐待、父母的家庭暴力和失業(yè)，不僅需要得到衛(wèi)生專家的關(guān)注，也需要得到社會(huì)的關(guān)注。對于過去已發(fā)生的事情，臨床醫(yī)生無法改變，盡管他們希望自己的游說能夠促使社會(huì)發(fā)生改變，從而影響到下一代。但考慮到目前自殺預(yù)防的實(shí)踐，重要的是從正確的角度認(rèn)識(shí)各種危險(xiǎn)因素的相對重要性。實(shí)用循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）丹麥的登記系統(tǒng)研究非常有價(jià)值，他們使用了人群歸因危險(xiǎn)度（PAR）統(tǒng)計(jì)量來評估自殺行為不同危險(xiǎn)因素的不同影響，并且將其置于人群的角度來看待。PAR：某種疾病（狀況）的發(fā)生多大程度（比例）上是由于暴露于某種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的；或者如果某種危險(xiǎn)因素消除的話，能夠在多大程度上減少這種疾?。顩r）的發(fā)生。覃萍的研究：曾住過精神病醫(yī)院、失業(yè)、因疾病曠工、經(jīng)濟(jì)狀況處于低層、有殘疾和退休金的自殺PAR分別是40.3%、2.8%、6.4%、8.8%、3.2%和10.2%，由此可見重點(diǎn)關(guān)注人群是曾住過精神病醫(yī)院的人群。Agerbo的研究亦如此。實(shí)用循證醫(yī)學(xué)（續(xù)）其它使用PAR統(tǒng)計(jì)量的研究得出了類似的結(jié)果Beautrais對心境障礙與嚴(yán)重自殺未遂的研究Beautrais對美國自殺研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了再分析其它有關(guān)抑郁與自殺意念關(guān)系的PAR研究，發(fā)現(xiàn)臨床抑郁與自殺意念密切相關(guān)，而其它心理社會(huì)因素的相關(guān)性沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它研究同樣指出識(shí)別與恰當(dāng)治療精神疾病在自殺預(yù)防工作中的作用自殺當(dāng)時(shí)接受的精神科治療和心理解剖做出的診斷類型之間缺乏連續(xù)性沒有恰當(dāng)?shù)脑u估和治療、醫(yī)患溝通及關(guān)系差、沒有恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管及醫(yī)療護(hù)理缺乏連續(xù)性自殺是可以預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療證實(shí)對有自殺行為的先證者進(jìn)行治療能夠預(yù)防此類行為的發(fā)生是目前面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)研究已證實(shí)常規(guī)臨床醫(yī)療的價(jià)值包括兩類：非藥物方法和藥物治療方法非藥物治療的方法增強(qiáng)與有自殺傾向的人的有效接觸：危機(jī)電話服務(wù)、自殺預(yù)防中心效果評估依然是個(gè)方法學(xué)難題，結(jié)果也不一致斯里蘭卡農(nóng)村地區(qū)的一個(gè)情感支持項(xiàng)目（有對照）的結(jié)果很有成效與自殺未遂者進(jìn)行看起來很簡單的持續(xù)接觸：Motto和Bostrom的項(xiàng)目和DeLeo的老年服務(wù)項(xiàng)目更加具體有效的心理治療干預(yù)：包含認(rèn)知、行為和支持性心理治療的辨證行為治療；基于自我心理學(xué)的連貫的心理治療等減少媒體的傳播及限制自殺工具的方便易得總之，非藥物治療的方法對減少自殺行為有效藥物治療的方法自殺死亡者中嚴(yán)重精神障礙的患病率高，而這些人當(dāng)中僅有很少比例的人在自殺當(dāng)時(shí)服用精神科藥物治療包含抗抑郁劑治療、心境穩(wěn)定劑的使用和抗精神病藥物治療抗抑郁劑：降低相應(yīng)人群自殺意念的出現(xiàn)率和自殺率；治療抑郁癥可以降低自殺率是基于人群研究而非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究心境穩(wěn)定劑：連續(xù)使用鋰鹽；抗癲癇的心境穩(wěn)定劑的效果（丙戊酸鈉）——非隨機(jī)對照試驗(yàn)研究抗精神病藥物：氯氮平上述提到的藥物治療并非專門針對自殺的預(yù)防；相反，它們是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)提供的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療中的一部分大樣本的人口研究許多國家的政府制定了國家自殺預(yù)防計(jì)劃，但僅兩個(gè)國家——一個(gè)是西方國家、一個(gè)是發(fā)展中國家——的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒1985年芬蘭衛(wèi)生行政部門頒布一個(gè)了計(jì)劃：未來十年使自殺率降低20%作為發(fā)展中國家的斯里蘭卡最近頒布了國家計(jì)劃美國空軍的自殺干預(yù)計(jì)劃德國紐倫堡的抑郁研究項(xiàng)目結(jié)論多數(shù)研究沒有符合隨機(jī)對照試驗(yàn)所需的標(biāo)準(zhǔn)，而后者是循證研究常用的金標(biāo)準(zhǔn)。但自殺行為畢竟是一個(gè)低發(fā)生率事件，不可能安排大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn)并非是真實(shí)情況的寫照Eliot的評論：“我們在知識(shí)海洋里迷失的智慧在哪里？”全球令人難以接受的自殺率是可以降低的對我們的啟示如何辨證地看待紛繁復(fù)雜的研究結(jié)果？自殺確實(shí)是可以預(yù)防的，其效果取決于所采取的自殺預(yù)防措施的連續(xù)性預(yù)防自殺并不意味著使用高深莫測的方法或措施，簡單的方法一樣有效