社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀

社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀大腸癌是目前全球最常見的惡性腫瘤之一。在歐美國家，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分別列第4及第2位。在我國，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、居民生活方式的西方化，特?e是高脂肪和高熱量飲食增多，大腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，而上海市居民中大腸癌發(fā)病率的增長尤為明顯。我國超過60%的大腸癌患者被確診時已經(jīng)處于中晚期，即使是醫(yī)療條件較好的上海地區(qū)，大腸癌的I期診斷比例也僅為12%，與發(fā)達國家存在較大差距。大腸癌防控的目標是降低死亡率和提高生存率，通過人群篩查提高早期診斷比例最為關(guān)鍵。2011年，社區(qū)居民大腸癌篩查被列為上海市新增重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，旨在提高居民參與大腸癌早發(fā)現(xiàn)的意識，通過開展篩查服務(wù)，提高上海地區(qū)大腸癌早期診斷比例，降低大腸癌死亡率和遠期發(fā)病率。上海市疾病預(yù)防控制中心在上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會的指導(dǎo)下，制定和實施了《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范》（《工作規(guī)范》），以明確相關(guān)機構(gòu)工作職責和要求，規(guī)范篩查工作，落實各項技術(shù)措施，提高篩查服務(wù)效果。本文對《工作規(guī)范》中相關(guān)技術(shù)細節(jié)進行介紹。1篩查流程以篩查對象為中心，梳理和分解篩查過程中的具體工作，形成標準的篩查流程，指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)的工作。篩查流程包括針對目標人群的宣傳發(fā)動、知情同意書的簽署、篩查登記、危險度評估和糞便隱血檢測、初篩結(jié)果判定、診斷性檢查以及針對不同結(jié)果篩查對象的隨訪管理（見圖1）。2知情同意篩查中的風險包括篩查技術(shù)本身對篩查對象的影響以及篩查可能沒有發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的疾病。因此，《工作規(guī)范》要求每名參與篩查的居民知情同意書簽署率要達到100%，未簽署知情同意書的居民無法接受篩查服務(wù)。知情同意書中詳細介紹了參加篩查需要完成的檢查內(nèi)容、可能得到的收益和風險、個人信息的保護以及退出機制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員可以采用召集或入戶的方式，詳細告知知情同意書的內(nèi)容并回答篩查參與對象的問題，在自愿的原則下簽署知情同意書。3目標人群的界定對于目標人群的界定，既要考慮不同人群大腸癌的風險，使目標篩查對象覆蓋到風險最高的人群，也要考慮篩查資源的可及性以及目標篩查對象對不同篩查檢查的順應(yīng)性，使篩查項目的成本效果最優(yōu)化。發(fā)達國家普遍把50歲作為大腸癌篩查的起始年齡。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥早診早治項目技術(shù)方案（2011年版）》，以及近年來的多項研究結(jié)果和專家意調(diào)整。6初篩結(jié)果的判斷2次糞便隱血檢測中有任意1次或2次結(jié)果均為陽性則判定為糞便隱血檢測陽性，糞便隱血檢測陽性、危險度評估陽性或兩者皆陽性的篩查對象判定為初篩結(jié)果陽性。上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目第1輪篩查數(shù)據(jù)顯示，初篩對象中危險度評估陽性為42.68%，糞便隱血陽性檢出率為47.84%，兩者同時陽性占9.48%。表明在初篩中，危險因素評估與糞便隱血試驗的檢出能力相似，絕大多數(shù)受檢者只有其中的一項陽性，兩者均為陽性者較少。糞便隱血檢測中，第1次檢測中檢出了66.03%的陽性對象，第2次檢測檢出了54.28%的陽性對象，2次糞便隱血試驗同時陽性的占20.31%。因此，采用規(guī)范的初篩結(jié)果判定標準可以減少篩查中漏診的可能。由于危險度評估中各問題在結(jié)果判定中所占的比例不同，因此《工作規(guī)范》要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在進行結(jié)果判定前必須將危險度評估問卷內(nèi)容錄入大腸癌登記管理系統(tǒng)，由系統(tǒng)根據(jù)問卷填寫情況進行判定，避免人工判定可能帶來的疏漏。7篩查人群管理隨著篩查工作的持續(xù)開展，越來越多的居民參與到篩查中，會有大量的居民重復(fù)參與篩查。根據(jù)專家建議，篩查過程中目標人群涉及3種情況的處理意見如下：第1次參加篩查的居民，按照篩查流程進行登記并提供篩查服務(wù)；已參加過篩查，最近一次篩查的結(jié)果是初篩陽性，但腸鏡檢查未見異常的居民，建議其在第2年繼續(xù)參加初篩，如果初篩結(jié)果依然為陽性，建議其前往區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的篩查門診進行咨詢；已參加過篩查，最近一次篩查的結(jié)果是初篩陰性的居民，原則上建議每3年為其提供1次篩查服務(wù)；最近一次初篩結(jié)果為陽性的居民，如果滿足本人息肉史、本人癌癥史或大腸癌家族史這3條中的任意1條，則判定為高危人群，可選擇前往區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或市級篩查支持中心進行診療咨詢（見圖2）。本工作規(guī)范屬于指導(dǎo)性文件，各篩查執(zhí)行機構(gòu)在篩查實施過程中可能會遇到規(guī)范中未涉及的問題，可以在不違反篩查流程和技術(shù)要求的情況