社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀

社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范解讀大腸癌是目前全球最常見的惡性腫瘤之一。在歐美國家，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分別列第4及第2位。在我國，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民生活方式的西方化，特?e是高脂肪和高熱量飲食增多，大腸癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，而上海市居民中大腸癌發(fā)病率的增長尤為明顯。我國超過60%的大腸癌患者被確診時已經(jīng)處于中晚期，即使是醫(yī)療條件較好的上海地區(qū)，大腸癌的I期診斷比例也僅為12%，與發(fā)達(dá)國家存在較大差距。大腸癌防控的目標(biāo)是降低死亡率和提高生存率，通過人群篩查提高早期診斷比例最為關(guān)鍵。2011年，社區(qū)居民大腸癌篩查被列為上海市新增重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，旨在提高居民參與大腸癌早發(fā)現(xiàn)的意識，通過開展篩查服務(wù)，提高上海地區(qū)大腸癌早期診斷比例，降低大腸癌死亡率和遠(yuǎn)期發(fā)病率。上海市疾病預(yù)防控制中心在上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會的指導(dǎo)下，制定和實施了《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范》（《工作規(guī)范》），以明確相關(guān)機(jī)構(gòu)工作職責(zé)和要求，規(guī)范篩查工作，落實各項技術(shù)措施，提高篩查服務(wù)效果。本文對《工作規(guī)范》中相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行介紹。1篩查流程以篩查對象為中心，梳理和分解篩查過程中的具體工作，形成標(biāo)準(zhǔn)的篩查流程，指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作。篩查流程包括針對目標(biāo)人群的宣傳發(fā)動、知情同意書的簽署、篩查登記、危險度評估和糞便隱血檢測、初篩結(jié)果判定、診斷性檢查以及針對不同結(jié)果篩查對象的隨訪管理（見圖1）。2知情同意篩查中的風(fēng)險包括篩查技術(shù)本身對篩查對象的影響以及篩查可能沒有發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的疾病。因此，《工作規(guī)范》要求每名參與篩查的居民知情同意書簽署率要達(dá)到100%，未簽署知情同意書的居民無法接受篩查服務(wù)。知情同意書中詳細(xì)介紹了參加篩查需要完成的檢查內(nèi)容、可能得到的收益和風(fēng)險、個人信息的保護(hù)以及退出機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員可以采用召集或入戶的方式，詳細(xì)告知知情同意書的內(nèi)容并回答篩查參與對象的問題，在自愿的原則下簽署知情同意書。3目標(biāo)人群的界定對于目標(biāo)人群的界定，既要考慮不同人群大腸癌的風(fēng)險，使目標(biāo)篩查對象覆蓋到風(fēng)險最高的人群，也要考慮篩查資源的可及性以及目標(biāo)篩查對象對不同篩查檢查的順應(yīng)性，使篩查項目的成本效果最優(yōu)化。發(fā)達(dá)國家普遍把50歲作為大腸癌篩查的起始年齡。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥早診早治項目技術(shù)方案（2011年版）》，以及近年來的多項研究結(jié)果和專家意調(diào)整。6初篩結(jié)果的判斷2次糞便隱血檢測中有任意1次或2次結(jié)果均為陽性則判定為糞便隱血檢測陽性，糞便隱血檢測陽性、危險度評估陽性或兩者皆陽性的篩查對象判定為初篩結(jié)果陽性。上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目第1輪篩查數(shù)據(jù)顯示，初篩對象中危險度評估陽性為42.68%，糞便隱血陽性檢出率為47.84%，兩者同時陽性占9.48%。表明在初篩中，危險因素評估與糞便隱血試驗的檢出能力相似，絕大多數(shù)受檢者只有其中的一項陽性，兩者均為陽性者較少。糞便隱血檢測中，第1次檢測中檢出了66.03%的陽性對象，第2次檢測檢出了54.28%的陽性對象，2次糞便隱血試驗同時陽性的占20.31%。因此，采用規(guī)范的初篩結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)可以減少篩查中漏診的可能。由于危險度評估中各問題在結(jié)果判定中所占的比例不同，因此《工作規(guī)范》要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在進(jìn)行結(jié)果判定前必須將危險度評估問卷內(nèi)容錄入大腸癌登記管理系統(tǒng)，由系統(tǒng)根據(jù)問卷填寫情況進(jìn)行判定，避免人工判定可能帶來的疏漏。7篩查人群管理隨著篩查工作的持續(xù)開展，越來越多的居民參與到篩查中，會有大量的居民重復(fù)參與篩查。根據(jù)專家建議，篩查過程中目標(biāo)人群涉及3種情況的處理意見如下：第1次參加篩查的居民，按照篩查流程進(jìn)行登記并提供篩查服務(wù)；已參加過篩查，最近一次篩查的結(jié)果是初篩陽性，但腸鏡檢查未見異常的居民，建議其在第2年繼續(xù)參加初篩，如果初篩結(jié)果依然為陽性，建議其前往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的篩查門診進(jìn)行咨詢；已參加過篩查，最近一次篩查的結(jié)果是初篩陰性的居民，原則上建議每3年為其提供1次篩查服務(wù)；最近一次初篩結(jié)果為陽性的居民，如果滿足本人息肉史、本人癌癥史或大腸癌家族史這3條中的任意1條，則判定為高危人群，可選擇前往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級篩查支持中心進(jìn)行診療咨詢（見圖2）。本工作規(guī)范屬于指導(dǎo)性文件，各篩查執(zhí)行機(jī)構(gòu)在篩查實施過程中可能會遇到規(guī)范中未涉及的問題，可以在不違反篩查流程和技術(shù)要求的情況