臨床風(fēng)濕性心臟病臨床表現(xiàn)、病理及影像表現(xiàn)

臨床風(fēng)濕性心臟病臨床表現(xiàn)、病理及影像表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病包括急性風(fēng)濕性心肌炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病。前者是風(fēng)濕熱累及心肌。包括心包、心肌、心內(nèi)膜，以心肌受累較重，影像學(xué)改變無特異性。后者是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害。

可以發(fā)生于任何瓣膜，二尖瓣損害最常見，其次為主動(dòng)脈瓣。隨著生活水平的改善此病的發(fā)病率有下降趨勢。

臨床與病理慢性風(fēng)濕性心臟病的基本病理改變?yōu)椋喊耆~不同程度增厚、卷曲，可伴鈣化，瓣葉交界粘連開放受阻，造成瓣口狹窄，瓣口變形，乳頭肌和肌索縮短、粘連，使瓣膜關(guān)閉不全。本病的血流動(dòng)力學(xué)改變因受累瓣膜不同和受累部位不同而異。

多發(fā)生2-10歲，女性略多，瓣膜損害較輕或心功能代償期，臨床雖有相應(yīng)的體征，可無明顯癥狀，或僅活動(dòng)后心慌。失代償時(shí)癥狀加重。二尖瓣狹窄時(shí)，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、咯血等，心尖痛；隆隆樣舒張期雜音。

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，表現(xiàn)為心悶、氣短、左心衰竭癥狀，心尖部葉叩及收縮期來民主動(dòng)脈瓣損害時(shí)患者可有心絞痛、頭暈、是散等。

如是上動(dòng)脈瓣決損，胸骨左緣第2肋間時(shí)聞及粗糙的收縮期雜音，并向頸部傳一號，如為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，胸骨人緣，肋間可1聞及哈氣樣雜音，脈壓差增大伴周圍血管征。

影像表現(xiàn)

1、X線表現(xiàn)

（1）二尖瓣狹窄時(shí)，心影呈三尖瓣形，肺動(dòng)脈段突出，左房及右室增大，伴有三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左房亦有增大。肺瘀血時(shí)表現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，肺靜脈升高，同時(shí)有肺動(dòng)脈壓升高表現(xiàn)。

有時(shí)二尖瓣區(qū)及左房蚓人出現(xiàn)鈣化，肺野出現(xiàn)1-2mm大小顆粒狀密度增高影，為含鐵血黃素沉著的表現(xiàn)。二尖瓣關(guān)閉不全所致的返流，左房可輕度增大，肺靜脈高壓表現(xiàn)；中度以上返流時(shí)左房、室明而增大。出現(xiàn)肺瘀血、肺靜脈高壓表現(xiàn)，左房、室搏動(dòng)增強(qiáng)。

（2）主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心影正常或主動(dòng)脈型，左室不同程度增大，左房增大但較左室增大輕，多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)張，上動(dòng)脈瓣區(qū)可見鈣化。升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)；伴有不同程度肺靜脈高壓表現(xiàn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多數(shù)心影呈主動(dòng)脈型，左房為中度以上增大，左室增大，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓普遍擴(kuò)張；左中、主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。左房增大及肺靜脈壓增高表現(xiàn)似主動(dòng)脈瓣狹窄。聯(lián)合瓣膜損傷時(shí)，心臟常導(dǎo)高度增大，當(dāng)瓣膜受累程度不同時(shí)，X線常僅顯示受累較重的瓣膜病變的征象；本癥一般不需造影檢查。

2、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

一二尖瓣狹窄：超聲心動(dòng)表現(xiàn)如下：

（1）M尖瓣回聲增粗，反射增強(qiáng)：F斜率隨病情的發(fā)展而逐漸減慢，A峰逐漸消失，使正常的雙峰曲線呈平臺(tái)樣，一瓣休彈性尚。

（2）舒張期瓣體可向左室流出道膨出，使二尖瓣前葉呈氣球樣改變。鶴索等服下結(jié)構(gòu)也可增粗，二尖瓣開放明顯受限，二尖瓣開放面積縮小。舒張期二尖瓣后葉與前葉呈同相運(yùn)動(dòng)。

（3）左房、右室擴(kuò)大。

（4）多普勒超聲心動(dòng)圖，頻譜多普勒顯示二尖瓣口舒張期血流速度增快，E峰下降速率明顯減慢，且與狹窄程度相關(guān)。彩色多普勒顯示舒張期經(jīng)二尖瓣口血流呈五彩鑲嵌，似噴泉狀，二尖瓣口左房側(cè)可見血流加速形成的半圓形血流會(huì)聚區(qū)。經(jīng)食管超聲。心動(dòng)圖，左房內(nèi)血栓尤其是左心耳部血栓常需經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。

二尖瓣關(guān)閉不全：切面圖上可見瓣葉增厚、反射增強(qiáng)，收縮期瓣口對合欠佳，多普勒檢查左房內(nèi)可見收縮期血液返流引起的湍流信號。間接征象是在房、左室擴(kuò)大。

主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚、開放幅度變?。ǎ?2mm），重者瓣葉幾何運(yùn)動(dòng)。左室壁增厚、流出道增寬。多普勒超聲顯示瓣日血流頻譜明而展覽、血流速度加快。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉個(gè)全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)呈雙線，二尖瓣前葉舒張期震顫。左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度增大。多普勒超聲曲線廠舒張期在主動(dòng)脈根部有逆流血液通過，出現(xiàn)頻譜展寬的血液湍流圖形。聯(lián)合瓣膜病具有上述征象的不同組合，但國互相之間的影響，與單一瓣膜病變的表現(xiàn)略有不同。

CT表現(xiàn)：常規(guī)CT檢查可見瓣葉的鈣化及房、定增大，并可顯示左房后壁及左房付壁的血栓。EleCT的心動(dòng)電門控電影掃描，可顯示瓣膜的運(yùn)動(dòng)受限及瓣口的狹窄，計(jì)算，評估瓣膜面