原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療進(jìn)展流行病學(xué)資料NIH得資料估計(jì),在美國(guó)發(fā)病率大約為每年1～2／百萬(wàn)。在美國(guó)每年新診斷得PPH患者為500～1000人。女性多于男性,大約比例為3～

4:1,但在兒童患者中,男女比例沒(méi)有差異。在服用食欲抑制劑人群中,PPH得發(fā)病率比普通人群要高25～50倍。PPH可以累及各個(gè)年齡段得人群,包括老年人和幼兒,但在確診時(shí)得平均年齡36歲,青年患者為多。目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人種對(duì)PPH發(fā)病得影響。國(guó)內(nèi)阜外心血確診最年輕得一例PPH患者為9歲。流行病學(xué)資料目前認(rèn)為PPH就是一極度惡性疾病,其自然病程較短,患者往往病情展快,如無(wú)正確治療,很快會(huì)死于難以糾正得右心衰竭,平均生存時(shí)間為2～3年,且國(guó)內(nèi)外均呈逐年增多得趨勢(shì)。PPH得初診誤診率很高,治療也比較混亂,主要原因就是對(duì)PPH得診斷程序不清楚,不熟悉肺動(dòng)脈高壓得分類,沒(méi)有掌握PPH得規(guī)范化治療所致。WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓得分類1、肺動(dòng)脈高壓1、1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1、2家族性肺動(dòng)脈高壓1、3相關(guān)因素所致

(a)膠原性血管病

(b)分流性先天性心內(nèi)畸形

(c)門靜脈高壓

(d)HIV感染

(e)藥物／毒性物質(zhì):(1)食欲抑制劑;(2)其她

(f)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

(g)其她WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓得分類2、肺靜脈或肺毛細(xì)血管病變引起得肺動(dòng)脈高壓2、1、肺靜脈閉塞病2、2、肺毛細(xì)血管瘤2、3、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓3、左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓3、1、主要累及左房或左室得心臟疾病3、2、左心瓣膜病WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓得分類4、與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)得肺動(dòng)脈高壓4、1慢性阻塞性肺疾病4、2間質(zhì)性肺疾病4、3睡眠呼吸障礙4、4肺泡低通氣綜合征4、5慢性高原病

·4、6肺泡—毛細(xì)血管發(fā)育不良WHO關(guān)于肺動(dòng)脈高壓得分類5、慢性血栓或栓塞性肺動(dòng)脈高壓5、1血栓栓塞近端肺動(dòng)脈5、2血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈5、3肺血栓性肺栓塞(腫瘤,蟲卵和／或寄生蟲,外源性物質(zhì))6、直接侵犯肺血管床而引起得肺動(dòng)脈高壓6、1免疫性疾病

(a)血吸蟲病

(b)結(jié)節(jié)病

(c)其她6、2肺毛細(xì)血管瘤診斷與鑒別診斷

目前確診PPH主要還就是依靠傳統(tǒng)方法,根據(jù)前文所述NIH得診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈高壓以后,必須測(cè)定患者得肺毛細(xì)血管嵌壓,只有所測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓屬正常范圍,并排除所有已知繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓得病因后,才能確診為PPH。

因肺動(dòng)脈高壓較易識(shí)別,PPH得診斷難點(diǎn)及其關(guān)鍵之處為排除其她繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及獲取患者得肺毛細(xì)血管嵌壓。要正確診斷PPH,首先必須熟悉可引起肺動(dòng)脈高壓得各種疾病得病理生理及臨床特點(diǎn),然后從病史采集、體格檢查方面細(xì)致捕捉診斷線索,然后合理安排實(shí)驗(yàn)室檢查,一一排除,并進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查,測(cè)取肺毛細(xì)血管嵌壓。而確立PPH得診斷。診斷與鑒別診斷1、病史

(1)一般情況:PPH病人多見于育齡婦女,平均患病年齡為36歲,女性與男性比為2～3:1,兒童也不少見且在兒童之間男女比例相當(dāng)。

(2)主訴:病人多因氣短或不明原因暈厥就診,咯血、乏力、胸痛。

(3)現(xiàn)病史:PPH病人早期無(wú)任何癥狀,從出現(xiàn)癥狀到確診平均需2年時(shí)間,一旦出現(xiàn)癥狀而就診時(shí)肺動(dòng)脈平均壓多已>45mmHg,多數(shù)病人已有右心肥厚或右心衰竭,需指出胸痛就是右心缺血所致,性質(zhì)同心絞痛,其機(jī)制為右心肥厚引起冠脈供血不足,這也就是PPH病人右心衰竭重要機(jī)制。雷諾現(xiàn)象發(fā)生率約10％,如出現(xiàn)則提示預(yù)后不佳。有得病人出現(xiàn)聲音嘶啞,系肺動(dòng)脈擴(kuò)張擠壓左側(cè)喉返神經(jīng)所致,此征并不多見,咯血也就是PPH病人主訴之一,主要就是肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂所致。應(yīng)警惕小量消化道不易覺(jué)察得出血就是晚期PPH病人貧血得重要原因,宜監(jiān)測(cè)大便潛血。

另外應(yīng)詳細(xì)記錄病人有無(wú)各種皮疹、紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等病史,就是排除膠原性血管疾病得重要依據(jù)。診斷與鑒別診斷(4)既往史:①肝炎史:肝炎后肝硬化可致肝肺綜合征高壓;②心臟雜音史:尤其就是青少年病人應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)出生時(shí)有無(wú)心臟雜音提示先天性心臟病。③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史:須注意臨床上啞型二尖瓣狹窄(有狹窄無(wú)雜音)并不少見,常規(guī)體檢往往這部分病人關(guān)節(jié)炎病史常陽(yáng)性。④避孕藥接觸史:提示患者可能有慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓。⑤減肥藥接觸史:在服用食欲抑制劑等減肥藥得人群中,PPH發(fā)病率顯著升高,可能與此類藥物損害肺動(dòng)脈內(nèi)皮有關(guān)。診斷與鑒別診斷(5)個(gè)人史:應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)吸毒、不潔性交及同性戀史等HIV感染高危因素。還需注意有無(wú)與有毒油類接觸史,因?yàn)槭秤梦廴静俗延?、長(zhǎng)期接觸印刷油及其她可揮發(fā)性工業(yè)油得人群,PPH發(fā)病率顯著增高。

(6)婚育史:對(duì)女性病人應(yīng)注意有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史,因?yàn)榱?xí)慣性流產(chǎn)就是抗磷脂抗體綜合征得重要臨床特點(diǎn),而抗磷脂抗體綜合征可引起栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

(7)家族史:因6％PPH為家族性,應(yīng)詢問(wèn)其直系家屬有無(wú)類似疾病發(fā)作史,目前在國(guó)內(nèi)此類家系少見;對(duì)于男性病人應(yīng)注意詢問(wèn)其母親、姐妹有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史。應(yīng)注意有無(wú)家族性靜脈血栓栓塞史。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜診斷與鑒別診斷2、體格檢查

對(duì)疑及PPH得患者,除了常規(guī)體格檢查外,需注意以下幾點(diǎn):

(1)血壓與脈搏:PPH病人就診時(shí)血壓一般較低,脈搏細(xì)速,但大動(dòng)脈炎往往會(huì)累及肺動(dòng)脈而引起肺動(dòng)脈高壓,查體就是診斷大動(dòng)脈炎得重要手段,其典型體征:高血壓、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱、外周血管雜音。

(2)皮膚、淋巴結(jié)與關(guān)節(jié):皮疹、面部紅斑、淺表淋巴結(jié)腫大、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)畸形等就是結(jié)締組織疾病得重要體征,但PPH病人應(yīng)為陰性;黃疸就是肝炎及重癥肝病得重要表現(xiàn),但PPH病人罕有此征。

(3)甲狀腺:自身免疫性甲狀腺炎也町引起肺動(dòng)脈高壓。

診斷與鑒別診斷(4)心肺查體:因引起繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓得大部分疾病就是胸科疾病,所以心肺查體對(duì)于確診PPH非常重要,要點(diǎn)就是捕捉異常心音、心臟雜音及異常呼吸音、特殊干、濕羅音。

(5)腹部:嚴(yán)重肝病可因肝肺綜合征致肺動(dòng)脈高壓,就是腹部查體重點(diǎn)。但晚期PPH患者常會(huì)因右心衰竭而出現(xiàn)肝大腹水等體征。(6)下肢:靜脈曲張或靜脈炎提示靜脈血栓形成可能,而靜脈血栓形成可致慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓,就是與PPH鑒別重點(diǎn)。(7)杵狀指:PPH病人不會(huì)出現(xiàn)杵狀指,如有杵狀指則提示其她心肺疾病或肝臟診斷與鑒別診斷3、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)化驗(yàn)檢查風(fēng)濕全套,肝功能與肝炎病毒標(biāo)記物,HIV抗體,血?dú)夥治觥?2)心電圖:不僅能反應(yīng)右心肥厚與右心缺血及右房擴(kuò)大,而且可幫助判斷病情、對(duì)治療得反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后。常出現(xiàn)得心電圖電軸右偏,RV1>0、5mv,RV1／SV1>1及右束枝阻滯,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦多見,多見于有胸痛得PPH病人,與右室肥厚及右心缺血有關(guān)。

診斷與鑒別診斷(3)多普勒超聲心動(dòng)圖:就是診斷PPH得重要無(wú)創(chuàng)檢查方法。①排除先天性心臟病及二尖瓣狹窄等可引起肺動(dòng)脈高壓得常見疾病;②定量化測(cè)定肺動(dòng)脈壓:最常用得方法就是三尖瓣反流壓差法,,因肺動(dòng)脈高壓常伴有三尖瓣反流,測(cè)反流速度,用努力方程計(jì)算反流壓差,加右房壓即等于肺動(dòng)脈收縮壓,(+左房壓)此值與心導(dǎo)管實(shí)測(cè)值顯著相關(guān)。但需指出多普勒超聲心動(dòng)圖不能直接確診PPH。(4)肺功能測(cè)定:屬有幫助得檢查。PPH病人可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低,部分重癥病人可出現(xiàn)殘余容積增加及最大通氣量降低。如出現(xiàn)其她表現(xiàn)往往提示可排除PPH。診斷與鑒別診斷(5)肺通氣灌注掃描:就是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓得重要手段,PPH病人可呈彌漫性稀疏或基本正常。(6)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè):因10％～20％得睡眠呼吸障礙病人合并有肺動(dòng)脈高壓,可疑病人應(yīng)行睡眠監(jiān)測(cè)。

診斷與鑒別診斷(7)右心導(dǎo)管術(shù):強(qiáng)調(diào),無(wú)右心導(dǎo)管資料不能確診PPH,所以建議如應(yīng)盡量為患者行右心導(dǎo)管術(shù)。右心導(dǎo)管術(shù)在診斷PPH得作用有:①準(zhǔn)確測(cè)定肺動(dòng)脈壓力及肺毛細(xì)血管嵌壓;②藥物試驗(yàn)估測(cè)肺血管反應(yīng)性及藥物療效;③鑒別診斷:PPH得肺動(dòng)脈壓力增高應(yīng)屬肺毛細(xì)血管前壓力增高,而肺毛細(xì)血管嵌壓應(yīng)正常,即使晚期PPH病人其肺毛細(xì)血管嵌壓略增高,亦不應(yīng)該>16mmHg,如>16mmHg,高度提示此患者為肺靜脈壓增高所致肺動(dòng)脈高壓;診斷與鑒別診斷(8)經(jīng)胸腔鏡肺活檢:

①有時(shí)可依靠病理發(fā)現(xiàn)臨床難以發(fā)現(xiàn)得早期間質(zhì)性肺炎而排除PPH;②對(duì)PPH進(jìn)行病理分型,病情程度分級(jí),判斷病變就是否可逆,幫助評(píng)估預(yù)后;③提高臨床醫(yī)師對(duì)PPH得認(rèn)識(shí),從而使更多得PPH病人受益。胸腔鏡使創(chuàng)傷減小到最低程度,為積極開展肺活檢提供了方便,但對(duì)心功能差得病人應(yīng)避免手術(shù)?；顧z時(shí)應(yīng)注意取材,深入肺內(nèi)lcm,肺組織應(yīng)大于2、5cmX1、5cmXlcm診斷與鑒別診斷(9)胸部X線檢查:①胸片輕到中度PPH病人胸片可正常較重病人胸片可見:

a中到高度得肺動(dòng)脈段突出,肺門動(dòng)脈明顯b、整個(gè)肺野清晰,紋理纖細(xì),與擴(kuò)張得肺門動(dòng)脈形成鮮明對(duì)比C右心房、右心室擴(kuò)大。②普通CT與高分辨CT:CT能準(zhǔn)確顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均擴(kuò)張,周圍肺血管得纖細(xì)對(duì)比鮮明,并能觀察到右心肥厚與擴(kuò)張;高分辨CT能有助于排除肺間質(zhì)維化、肺泡蛋白沉積癥等肺部疾病。③肺動(dòng)脈造影術(shù):不常用于PPH得診斷,但通氣灌注掃描有問(wèn)題時(shí),造影可明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓及栓塞部位。診斷與鑒別診斷(10)骨形成蛋白2型受體基因就是PPH致病基因,大多數(shù)家族性PPH患者和至少26％散發(fā)性PPH患者有此基因突變,利用此遺傳信息制作基因芯片,進(jìn)行PPH患者基因診斷就是一很有前途得方法,可簡(jiǎn)化PPH得診斷程序,目前這項(xiàng)研究正在進(jìn)行之中。

PPH得治療1、一般治療措施

首先,采取措施消除可誘發(fā)PPH患者病情加重得因素,如:避免感冒;避免中等強(qiáng)度以上得體力活動(dòng),以防猝死,尤其就是要避免等張運(yùn)動(dòng);避免接觸高原等可刺激血管收縮得環(huán)境;乘坐飛機(jī)時(shí),可建議患者吸氧以對(duì)抗高空氣壓等。因女性PPH患者居多,故應(yīng)在育齡女性患者中強(qiáng)調(diào)采取避孕措施。2、內(nèi)科治療

(1)抗凝治療:PPH患者肺動(dòng)脈原位血栓形成以及靜脈血栓栓塞事件發(fā)生得危險(xiǎn)性均增加。有研究證實(shí),抗凝治療確可改善PPH患者得預(yù)后。目前對(duì)于PPH患者得抗凝治療一般采用華法林,對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(1NR)達(dá)1、5—2、0即可。如應(yīng)用華法林有禁忌,可間斷使用低分子量肝素。PPH得治療

(2)利尿治療:對(duì)于合并右心衰竭得PPH患者,適量使用利尿劑可減輕肝淤血、降低容量負(fù)荷,從而改善患者得一般狀況。但應(yīng)避免時(shí)間較長(zhǎng)得過(guò)度利尿,因PPH患者得右心功能呈前負(fù)荷依賴。使用利尿劑原則為由小劑量開始,根據(jù)體征和腎功能得情況掌握遞增劑量得尺度。

(3)地高辛:除非伴有左心衰竭,或使用大劑量鈣拮抗劑需要地高辛對(duì)抗其負(fù)性肌力得情況下,可使用地高辛治療PPH患者。一般情況下,不推薦對(duì)PPH患者使用洋地黃類藥物。PPH得治療

(4)氧療:只有PPH患者氧飽和度低于90％,且動(dòng)脈氧分壓低于60mmHg得時(shí)候,才考慮應(yīng)用氧療,而且也只有在混合靜脈血氧含量或通氣／灌注比例下降得患者中,應(yīng)用氧療才可獲益。低流量低濃度給氧。PPH得治療

(5)血管擴(kuò)張劑:最理想得血管擴(kuò)張劑應(yīng)該滿足以下幾個(gè)條件:可降低肺動(dòng)脈壓,減低肺血管阻力;增加心輸出量;對(duì)體循環(huán)血壓影響少;使用方便;價(jià)格低廉便于長(zhǎng)期應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外用于治療PPH得血管擴(kuò)張劑之中,基本沒(méi)有滿足上述條件得藥物。

PPH得治療

鈣離子拮抗劑:在PPH得治療中就是應(yīng)用歷史最久、效果最好得常規(guī)擴(kuò)血管藥物。在使用鈣拮抗劑之前,應(yīng)該為患者行右心導(dǎo)管急性藥物反應(yīng)試驗(yàn),如表明患者肺循環(huán)對(duì)所注射藥物敏感,可選為口服治療。目前研究顯示,僅25％左右得PPH患者對(duì)鈣拮抗劑敏感,還有接近50％得患者在注射鈣拮抗劑后,雖心輸出量增加,但肺動(dòng)脈壓并不降低。剩余得25％患者,禁忌使用鈣拮抗劑,因注射藥物后不管肺動(dòng)脈壓力與心輸出量變化如何,體循環(huán)壓力首先下降明顯。所以,僅有1／4得PPH患者可以使用鈣拮抗劑治療,其余患者只能選用其她治療方案。PPH得治療

使用鈣拮抗劑得原則就是從低劑量開始,逐漸加大服藥劑量和服藥次數(shù),服藥期間應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖,保證患者血壓在90／60mmHg之上比較安全。在國(guó)外,一般選用硝苯地平和地爾硫草,二者推薦最大劑量分別為120—240mg／d及540—900mg／d。國(guó)內(nèi)應(yīng)用地爾硫卓經(jīng)驗(yàn)較多,一般從每天3次每次30mg開始服藥,逐漸加量。

應(yīng)用鈣拮抗劑得主要副作用就是可引起心輸出量降低、低血壓及水腫,其中水腫需要和右心衰竭鑒別。另外,有些已經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性卵圓孔開放而導(dǎo)致右向左分流得患者,應(yīng)用鈣拮抗劑可能會(huì)使這些患者通氣血流比值進(jìn)一步失調(diào)而導(dǎo)致低氧血癥加重。而且鈣拮抗劑所致組織灌注減少可使混合靜脈血氧飽和度進(jìn)一步降低。如CI<2、1L/min/m2

,肺動(dòng)脈氧飽和度<63%和右房壓>10mmHg,不應(yīng)給予鈣拮抗劑。。

PPH得治療

前列環(huán)素及其類似物就是目前治療重度肺動(dòng)脈高壓最理想得血管擴(kuò)張劑,可增加心輸出量,降低肺循環(huán)阻力,提高患者得運(yùn)動(dòng)耐量,能夠明顯改善重度肺動(dòng)脈高壓患者預(yù)后,也使很多患者有時(shí)間和機(jī)會(huì)等待供體準(zhǔn)備進(jìn)行肺／心肺移植。其機(jī)制除了擴(kuò)張肺動(dòng)脈、抗血小板聚集以外,還包括改善肺動(dòng)脈重構(gòu),抗炎等方面。PPH得治療

靜脈持續(xù)泵人前列環(huán)素

就是美國(guó)政府最早批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床,使用需皮下埋置中心靜脈導(dǎo)管,外接便攜式微量電子注射泵,將配好得藥物利用注射泵以勻速泵人,起始劑量為2～4μg／kg／min,然后逐漸加量,遞增速度為1～2μg／kg／min,直到患者臨床癥狀明顯改善或出現(xiàn)副作用。大多數(shù)專家推薦對(duì)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)得重度肺動(dòng)脈高壓患者得一線治療。目前已知得副作用有:面色潮紅、頭痛、惡心、下頜痛、下肢痛及腹瀉等,另外伴隨治療而來(lái)得重要問(wèn)題還有中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)得感染、血栓形成,電子泵故障和導(dǎo)管移位都會(huì)使