醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理》

急性腦梗死靜脈溶栓的護(hù)理

腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦梗死的發(fā)病率為110/10萬(wàn)，約占全部腦卒中的60%~80%。我國(guó)平均12秒即有1人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人。2腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘：腦梗死34＊綠色通道

＊科學(xué)的流程

爭(zhēng)分奪秒腦梗死的最主要病因5

——?jiǎng)用}粥樣硬化血栓形成腦梗死常見的發(fā)病機(jī)制6堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足、腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈脂質(zhì)板塊破裂、血栓形成

溶栓治療

早期溶栓再通是防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。

作用：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注

減輕神經(jīng)元損傷

挽救缺血半暗帶

關(guān)鍵：抓住治療時(shí)機(jī)

掌握適應(yīng)癥

選擇適當(dāng)?shù)乃幬?適應(yīng)癥①年齡18-75歲。②發(fā)病在3~4.5小時(shí)以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS評(píng)分7-22分）。④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。8禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。9④口服抗凝藥及凝血酶原時(shí)間>15S；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（部分酶原時(shí)間超出正常范圍）。⑤血小板計(jì)數(shù)〈10萬(wàn)者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。⑧妊娠。溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）

---愛通立（規(guī)格：20mg/50mg）11藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用rt-PA不良反應(yīng)：出血：最常見的不良反應(yīng)很常見：1、血管損傷處出血（如血腫）2、注射部位處出血（穿刺部位處出血，導(dǎo)管放置部位處血腫，導(dǎo)管放置部位處出血）常見：1、治療急性缺血性腦梗死患者時(shí)發(fā)生的顱內(nèi)出血（如腦出血，腦血腫，出血性卒中，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等）rt-PA不良反應(yīng)2、呼吸道出血（如咽部出血，咯血等）3、胃腸道出血（如胃出血，胃潰瘍出血，直腸出血，嘔血，黑便，口部出血，牙齦出血等）4、瘀斑5、泌尿生殖器出血（如血尿，泌尿道出血）不常見：1、心包積血rt-PA不良反應(yīng)2、腹膜后出血（如腹膜后血腫）罕見：實(shí)質(zhì)臟器的出血（如肝臟出血，肺出血）非常罕見：眼出血免疫系統(tǒng)異常：神經(jīng)系統(tǒng)異常：心臟系統(tǒng)異常:胃腸道異常：rt-PA的禁忌癥對(duì)本品的活性成分和任何其他組成成分過(guò)敏者。本品不可用于有高危出血傾向者，如：1、目前或過(guò)去6個(gè)月中有顯著的出血疾??；2、已知出血體質(zhì)；3、口服抗凝血藥；4、顯著的或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；5、已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；6、疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；rt-PA的禁忌癥

7、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；8、最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；9、嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；10、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；11、急性胰腺炎；12、最近3個(gè)月有胃潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；rt-PA的禁忌癥13、出血傾向的腫瘤；14、最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。溶栓流程溶栓前的準(zhǔn)備rt-PA用法溶栓的觀察及護(hù)理18溶栓前準(zhǔn)備工作病情評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、生命體征）準(zhǔn)備好床單位（鋪好產(chǎn)墊和中單）吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)、微量泵輸液一套（留置針、敷貼，采血針，采血管）耳溫計(jì)、血糖儀、秤溶栓藥物患者、家屬的宣教及心理護(hù)理19溶栓藥物用法rt-PA用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過(guò)90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10%在1-2分鐘內(nèi)立即iv，其余90%在60分鐘iv.drip完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管。（推注延長(zhǎng)管內(nèi)的藥物）20用藥注意事項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注溶栓配合（白天）病人入科→稱體重→安置患者溶栓前分工護(hù)士A：和急診護(hù)士交接班。護(hù)士B：吸氧，監(jiān)護(hù)，測(cè)量生命體征并記錄。護(hù)士C：打留置針，開通2路靜脈通路，采集標(biāo)本溶栓時(shí)分工護(hù)士B：配置溶栓藥物.護(hù)士A:抽取總劑量10%藥物一分鐘內(nèi)靜脈推注，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥護(hù)士C:抽取剩余劑量藥物微泵1小時(shí)推注完.溶栓后的觀察及護(hù)理2315minutes×最初2hours30minutes×隨后6hours60minutesuntil24hours1、生命體征監(jiān)測(cè)24評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：01231b.意識(shí)水平提問(wèn)：0121c.意識(shí)水平指令：0122.凝視：0123.視野01234.面癱：01235.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0128.感覺：019.語(yǔ)言:012310.構(gòu)音障礙：0111.忽視癥：012

2、NIHSS（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度指標(biāo)）評(píng)估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢復(fù)良好；每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%。評(píng)分范圍0-42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，分級(jí)如下：0-1分：正?；蚪跽?；1-4分：輕度卒中；5-15分：中度卒中；15-20分：中-重度卒中；21-42分：重度卒中。3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：有無(wú)胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：有無(wú)血尿顱內(nèi)出血：有無(wú)意識(shí)加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時(shí)后復(fù)查）26274、血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日項(xiàng)目名稱參考值范圍凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）11-14秒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶時(shí)間(thrombintime,TT)15-18秒285、并發(fā)癥的觀察顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克296、溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)1、防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛

如有應(yīng)及時(shí)處理302、24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管3、用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管4、仔細(xì)聆聽病人主訴：如

腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）

四肢局部疼痛