病理學(xué) 7.心血管疾病學(xué)習(xí)課件

第六章心血管系統(tǒng)疾病

風(fēng)濕病動(dòng)脈粥樣硬化癥高血壓病12/31/20241

風(fēng)濕病

（rheumatism）12/31/20242一、概述

A族乙型溶血性鏈球菌感染誘導(dǎo)的全身結(jié)締組織的變態(tài)反應(yīng)性炎癥常累及心臟、關(guān)節(jié)、血管、皮膚、腦急性期：風(fēng)濕熱（5-15歲多見）反復(fù)發(fā)作→慢性心臟瓣膜?。?0-40歲）12/31/20243（一)病因

A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性疾病

二、病因和發(fā)病機(jī)制12/31/20244（二）發(fā)病機(jī)制抗原抗體交叉反應(yīng)學(xué)說菌體M-蛋白、C-多糖、溶血素“O”↓

抗體

↓

結(jié)締組織（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）↓

損傷

12/31/20245病變過程可分三期1.變質(zhì)滲出期

(持續(xù)1月左右)：

變質(zhì)：粘液樣變和纖維蛋白樣壞死滲出：漿液、纖維素及淋、中、漿細(xì)胞三、基本病理變化12/31/202462.增生期(肉芽腫期）（持續(xù)約2一3月）：

特點(diǎn)：巨噬細(xì)胞增生形成風(fēng)濕小體，又稱Aschoff小體。纖維素樣壞死風(fēng)濕小體增生的風(fēng)濕細(xì)胞少量纖維母細(xì)胞、淋巴、漿細(xì)胞部位：梭形，多見于心肌間的小血管旁。12/31/20247風(fēng)濕小體12/31/20248風(fēng)濕細(xì)胞（Aschoff細(xì)胞）：

胞漿豐富，單核或多核，呈卵圓形空泡狀，染色質(zhì)濃集于核中央，橫切面似梟眼，縱切面呈毛蟲樣。來源：?jiǎn)魏?-巨噬細(xì)胞

風(fēng)濕小體是風(fēng)濕病特征性病變，具有病理診斷意義。12/31/20249梟眼細(xì)胞12/31/2024103.纖維化期（硬化期）（2一3月）：

壞死物質(zhì)被吸收，風(fēng)濕細(xì)胞→纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維→梭形瘢痕

反復(fù)發(fā)作，各期病變共存→纖維化和瘢痕→功能障礙。12/31/202411瘢痕12/31/2024121.風(fēng)濕性心臟?、偶毙燥L(fēng)濕性心臟病病變累及心內(nèi)膜、心肌、心外膜時(shí)稱風(fēng)濕性全心炎。

四、各器官的風(fēng)濕病變12/31/202413①風(fēng)濕性心外膜炎（心包炎）病變：心包積液，絨毛心。滲出物不能完全吸收，機(jī)化致心包膜臟、壁層粘連形成縮窄性心包炎。性質(zhì)：漿液或纖維素性炎12/31/202414心包積液絨毛心12/31/202415②風(fēng)濕性心肌炎累及心肌間質(zhì)，在小血管附近形成風(fēng)濕小體，機(jī)化后形成梭形小瘢痕。若病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可引起傳導(dǎo)阻滯。

12/31/202416③風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

部位：主要累及二尖瓣，其次為二尖辮和主動(dòng)脈瓣同時(shí)受累。病變：瓣膜腫脹增厚→閉鎖緣處形成白色血栓

—疣狀心內(nèi)膜炎。12/31/202417

肉眼：二尖瓣或主動(dòng)脈瓣閉鎖緣見灰白色粟粒大贅生物呈串珠狀排列。附著牢固，不易脫落。反復(fù)發(fā)作機(jī)化，可引起慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。12/31/20241812/31/202419結(jié)局

瓣膜、腱索贅生物機(jī)化↓

瓣膜縮短、粘連，腱索增粗、縮短↓

瓣膜狹窄或/和關(guān)閉不全12/31/202420⑵慢性風(fēng)濕性心瓣膜病

急性風(fēng)濕心瓣膜病反復(fù)發(fā)作的結(jié)果→瓣膜口關(guān)閉不全和/或狹窄。常見于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，也可兩個(gè)瓣膜同時(shí)或先后發(fā)生。

12/31/202421二尖瓣主動(dòng)脈瓣12/31/202422

瓣膜間粘連，變硬，瓣環(huán)縮小和硬化→瓣膜口狹窄，在開放時(shí)不能充分張開→血流通過障礙。例：二尖瓣狹窄→左房代償性擴(kuò)張、右心室代償肥大、擴(kuò)張。心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，心影呈梨形。12/31/202423瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短→關(guān)閉不全，引起部分血液反流例：二尖瓣關(guān)閉不全→左房、左室擴(kuò)張→右室肥大擴(kuò)張，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，心影呈球形12/31/202424(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(2)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(3)皮膚病變(4)腦的風(fēng)濕性病變2.心臟外器官風(fēng)濕病變12/31/202425感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis）由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其是心瓣膜而引起的炎性疾病，在贅生物中含有病菌。12/31/202426一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SBE)特點(diǎn)：

1.瓣膜有基礎(chǔ)疾病

2.病因：草綠色鏈球菌

3.病程：遷延6周以上12/31/202427鏡下：贅生物本質(zhì)為感染性血栓，由血小板、纖維素、細(xì)菌和壞死物構(gòu)成感染性心內(nèi)膜炎肉眼：基礎(chǔ)病變瓣膜上菜花狀灰黃、污穢贅生物，干燥易碎、易脫落；瓣膜可破潰、穿孔。12/31/202428二、急性感染性心內(nèi)膜炎（ABE）特點(diǎn)：

1.發(fā)生于無病變的心瓣膜

2.病因：致病力強(qiáng)的化膿菌

3.病程短，癥狀重12/31/202429鏡下：贅生物感染性血栓，由血小板、纖維素、炎癥細(xì)胞、細(xì)菌和壞死物構(gòu)成感染性心內(nèi)膜炎肉眼：瓣膜破潰、穿孔；贅生物大、松軟、含大量細(xì)菌、易脫落，引起栓塞、梗死和繼發(fā)性膿腫。12/31/202430動(dòng)脈粥樣硬化

（atherosclerosis，AS）

AS是一組以動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈疾病。主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等大中動(dòng)脈。

12/31/202431

病變特征——血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積導(dǎo)致內(nèi)膜灶性纖維性增厚及管壁壞死、崩解，形成粥樣物，使動(dòng)脈壁變硬。臨床——心、腦等缺血引起的癥狀。12/31/2024321.高脂血癥:2．高血壓3．吸煙4．糖尿病和高胰島素血癥5.遺傳因素6．其它因素:性別、年齡、體重超重或肥胖、感染二、病因和發(fā)病機(jī)制12/31/202433高脂血癥高血壓糖尿病吸煙四大危險(xiǎn)因素12/31/202434（一）基本病變

1．脂斑與脂紋肉眼：于動(dòng)脈內(nèi)膜面，見黃色1-2mm的斑點(diǎn)或條紋，平坦或微隆起。三、病理變化12/31/202435光鏡：

病灶處大量泡沫細(xì)胞聚集（來源：巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞）。

12/31/2024362.纖維斑塊肉眼：不規(guī)則隆起斑塊，淡黃、瓷白色，狀如蠟滴狀。12/31/202437鏡下：

表層––纖維帽下方––泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)等

12/31/2024383．粥樣斑塊or粥瘤肉眼：灰黃色斑塊向內(nèi)膜表面隆起12/31/202439光鏡：

內(nèi)膜

表面：纖維帽深部:粥樣物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶及鈣化。底部及周邊部:肉芽組織、少量泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。12/31/202440粥樣斑塊或粥腫12/31/202441針形或梭形膽固醇結(jié)晶空隙12/31/2024424．繼發(fā)性病變①斑塊內(nèi)出血→梗死②

血栓形成→阻塞管腔、栓塞③

斑塊破裂→血栓形成④

鈣化→動(dòng)脈壁變硬、脆⑤動(dòng)脈瘤形成→夾層動(dòng)脈瘤12/31/20244312/31/2024441．主動(dòng)脈粥樣硬化

部位：主動(dòng)脈后壁和其分支開口處，以腹主動(dòng)脈最重（二）重要器官的AS12/31/2024452.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（見后）3．頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。12/31/202446腦動(dòng)脈粥樣硬化12/31/202447

4．腎動(dòng)脈粥樣硬化

腎內(nèi)梗死灶機(jī)化后遺留較大瘢痕12/31/2024485．四肢動(dòng)脈粥樣硬化

間歇性跛行干性壞疽12/31/202449冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟?CHD）

12/31/202450

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：

左冠狀動(dòng)脈前降支最重，管腔呈偏心性狹窄。管腔狹窄程度可分為4級(jí)：

Ⅰ級(jí)，≤25%；

Ⅱ級(jí)，26%—50%；

Ⅲ級(jí)，51%—75%；

Ⅳ級(jí)，>76%

2.冠狀動(dòng)脈痙攣

3.冠狀動(dòng)脈炎癥冠心病的原因

12/31/202451

冠脈供血不足使心肌暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。陣發(fā)性心前區(qū)或胸骨后疼痛、壓榨和緊縮感，并放射至左肩、左臂。穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異性心絞痛一、心絞痛12/31/202452二、心肌梗死心肌持續(xù)性缺血缺氧而壞死劇烈而較持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類不能完全緩解。12/31/20245312/31/202454類型（按范圍和深度分）（1）薄層梗死：＜1/2

（2）厚層梗死:＞1/2,未到全層（3）全層梗死：全層12/31/202455心肌梗死的形態(tài)變化貧血性梗死/凝固性壞死

6小時(shí)肉眼可以辨認(rèn)，3周形成瘢痕

12/31/20245612/31/202457心肌梗死的生化改變心肌梗死的合并癥及后果心臟破裂、室壁瘤、附壁血栓形成、心力衰竭、心律失常、心源性休克12/31/202458室壁瘤心肌梗死伴心臟破裂12/31/202459

高血壓病以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的疾病,晚期常引起心、腦、腎等重要臟器病變。

收縮壓≧140mmHg（18.4kPa）

舒張壓≧90mmHg（12.0kPa）原發(fā)性(特發(fā)性)繼發(fā)性高血壓(癥狀性)12/31/202460一、病因與發(fā)病機(jī)制

1．高鈉攝入：水鈉潴留

2．精神心理因素

3．遺傳因素

4.其他：肥胖超重、年齡、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等

12/31/202461二、類型和病理變化類型：緩進(jìn)型和急進(jìn)型高血壓（一）良性高血壓（緩進(jìn)型高血壓）多見于中、老年人病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢嚴(yán)重者可死于心、腦病變。12/31/202462病理變化分為三期：1．功能紊亂期

全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣無血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性病變。臨床表現(xiàn)：高血壓，血壓波動(dòng)12/31/2024632．血管病變期（1）細(xì)動(dòng)脈血漿蛋白滲入內(nèi)皮下腎入球動(dòng)脈和脾中央動(dòng)脈最明顯。鏡檢：細(xì)動(dòng)脈壁增厚、玻變，管腔變小12/31/20246412/31/202465(2）小動(dòng)脈部位：腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈。病變：血漿蛋白滲入，平滑肌增生，管壁增厚，管腔狹窄。12/31/2024663．內(nèi)臟病變期（1）心臟

高血壓性心臟病心臟增大、重量↑，左心室肥大

向心性肥大—左心室增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)大，甚至略縮小。12/31/202467向心性肥大臨床無明顯癥狀12/31/202468離心性肥大

心肌收縮力減弱，左心室失代償，心腔擴(kuò)張臨床：左心衰12/31/202469（2）腎臟原發(fā)性顆粒性固縮腎肉眼：雙腎對(duì)稱性縮小，重量↓，質(zhì)地變硬表面呈均勻彌漫的細(xì)顆粒狀切面腎皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清腎盂周圍脂肪組織增生12/31/20247012/31/202471鏡下：腎入球小動(dòng)脈玻變、肌性動(dòng)脈硬化部分腎小球：萎縮、纖維化和玻璃樣變，相應(yīng)腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維化、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

其余腎單位代償肥大12/31/202472入球小動(dòng)脈玻變腎小球玻變代償肥大的腎小球12/31/202473