中國(guó)TBHIV雙重感染防治2017-9-18-周林

TB/HIV雙重感染防治中國(guó)CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心周林主要內(nèi)容結(jié)核病和艾滋病的流行特征TB/HIV雙重感染防治策略TB/HIV雙重感染診斷及治療艾滋病并發(fā)肺結(jié)核防治工作進(jìn)展一、結(jié)核病和艾滋病的流行特征（一）TB/HIV疫情2015年估算全球1040萬(wàn)結(jié)核患者---11%同時(shí)感染了HIV2016年WHO《全球結(jié)核病報(bào)告》估計(jì)，2015年中國(guó)有TB/HIV病人15000例（12000-19000）2009-2015年中國(guó)TB/HIV估算數(shù)據(jù)(WHO年報(bào))年TB/HIV2009150002010180002011130002012730020134500201413000201515000中國(guó)TB/HIV疫情（二）TB/HIV雙重感染流行特征TB/HIV病人的來(lái)源大部分TB/HIV病人是由于HIV/AIDS機(jī)體免疫力降低時(shí)，感染結(jié)核菌或原有結(jié)核菌潛伏感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核（先HIV后結(jié)核）；少部分TB/HIV病人是由于結(jié)核病人有高危行為而感染HIV（先結(jié)核后HIV）。TB/HIV病人的地域分布有艾滋病疫情的地區(qū)就可能有TB/HIV病人。艾滋病疫情越高、流行時(shí)間越長(zhǎng)（患者經(jīng)過(guò)5-10年進(jìn)入艾滋病期），TB/HIV病人就越多。（三）艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)全球結(jié)核病合并HIV/AIDS病例在逐年上升1990年占所有結(jié)核患者的4.2%1995年上升到8.9%2015年全球TB/HIV占所有結(jié)核患者11%1、結(jié)核病對(duì)HIV的影響HIV感染者一旦感染了結(jié)核，會(huì)大大縮短發(fā)病的潛伏期,迅速發(fā)展為艾滋病并快速惡化至死亡結(jié)核是唯一可在沒有密切接觸的情況下易傳給他人的機(jī)遇感染2、HIV對(duì)結(jié)核影響研究發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比HIV感染者感染結(jié)核菌患活動(dòng)性肺結(jié)核危險(xiǎn)高113倍艾滋病病人感染結(jié)核菌患活動(dòng)性結(jié)核危險(xiǎn)高170倍在HIV感染與TB感染均常見的地區(qū)，結(jié)核的患病率顯著增加如：在非洲的某些地區(qū)結(jié)核病患者書過(guò)去10年增加了3-5倍，這些地區(qū)的結(jié)核病患者HIV血清學(xué)檢查陽(yáng)性率達(dá)75%增加了肺結(jié)核診斷、治療的難度艾滋病合并結(jié)核以肺結(jié)核多見，常伴肺外結(jié)核（60-70%），尤其以淋巴結(jié)結(jié)核最多當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型，以中下部病變?yōu)槎啵ゼ皟煞位蚱渌鞴?、縱隔淋巴結(jié)腫大較多痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)多為陰性結(jié)核是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差HIV感染增加結(jié)核病患者的死亡HIV陽(yáng)性和HIV陰性結(jié)核病人治療轉(zhuǎn)歸2013：HIV陽(yáng)性患者治療成功率明顯降低HIV陽(yáng)性者死亡率明顯高于HIV陰性患者數(shù)據(jù)來(lái)源：WHO2015年結(jié)核病報(bào)告（一）基本概念結(jié)核菌感染者結(jié)核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）雙重感染艾滋病病毒感染者艾滋病合并結(jié)核病病人圖1結(jié)核病與艾滋病關(guān)系示意圖

結(jié)核病病人二、TB/HIV雙重感染防治策略未感染結(jié)核菌的HIV/AIDS感染結(jié)核菌的HIV/AIDS活動(dòng)性肺結(jié)核HIV/AIDSHIV/AIDS避免感染結(jié)核菌措施：在HIV/AIDS密集的場(chǎng)所制定和實(shí)施結(jié)核感染控制計(jì)劃降低結(jié)核菌感染者發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)措施：結(jié)核病的預(yù)防性治療提高機(jī)體免疫力措施：抗病毒治療避免發(fā)生HIV感染措施：宣傳和干預(yù)普通人群未感染HIV和TB（二）TB/HIV控制策略——兩級(jí)預(yù)防雙向篩查兩項(xiàng)治療免費(fèi)（三）我國(guó)TB/HIV涉及的工作指標(biāo)“十三五”規(guī)劃要求對(duì)艾滋病病毒感染者和病人進(jìn)行結(jié)核病篩查在艾滋病流行重點(diǎn)縣（市、區(qū)），為結(jié)核病患者提供艾滋病病毒檢測(cè)服務(wù)負(fù)責(zé)結(jié)核病和艾滋病診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全合作機(jī)制，共同做好結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染者的篩查、診治和管理工作三、艾滋病合并肺結(jié)核診斷及治療1、結(jié)核病癥狀篩查HIV/AIDS患者合并結(jié)核90%有結(jié)核相關(guān)癥狀未治療肺結(jié)核患者傳染性最強(qiáng)診斷延誤是治療療效不滿意重要因素（一）HIV/AIDS合并結(jié)核診斷結(jié)核病可疑癥狀問(wèn)卷篩查HIV/AIDS的結(jié)核病可疑癥狀篩查問(wèn)卷（供艾防相關(guān)機(jī)構(gòu)使用）病人姓名

性別

年齡

電話

郵編

詳細(xì)地址

最近是否出現(xiàn)下列情況：1、咳嗽、咳痰持續(xù)3周以上是否2、反復(fù)咳出的痰中帶血是否3、反復(fù)低燒持續(xù)2周以上是否4、夜間經(jīng)常出汗是否5、無(wú)法解釋的體重明顯下降是否6、經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促是否7、淋巴結(jié)腫大是否醫(yī)生簽字：日期：1、對(duì)近期有與肺結(jié)核病人密切接觸史者，要重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)以上癥狀。2、如果病人出現(xiàn)上述一個(gè)或多個(gè)癥狀，立即轉(zhuǎn)診病人或病人痰標(biāo)本到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)做結(jié)核病的進(jìn)一步檢查。注：結(jié)防機(jī)構(gòu)地址:

電話:

2、結(jié)核病檢查1）病原學(xué)檢查2）X線胸片檢查3）肺外結(jié)核相應(yīng)的檢查（1）痰涂片檢查簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率低，含菌量為1000～10000條/ml痰液中，其痰直接涂片陽(yáng)性率為40％～50％對(duì)所有HIV/AIDS中發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病可疑癥狀者，由接診患者的機(jī)構(gòu)收集當(dāng)日即時(shí)痰、夜間痰、次日晨痰各一份，送檢即時(shí)痰：病人就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液。晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口和第3口痰液。合格的痰標(biāo)本包括干酪痰、血痰、粘液痰，唾液或口水用于病人確診時(shí)為不合格痰標(biāo)本。1）病原學(xué)檢查（2）分枝桿菌分離培養(yǎng)包括：固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)有條件的單位，對(duì)涂片檢查陰性的HIV/AIDS選取2份質(zhì)量好的痰陰性標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)液體培養(yǎng)的陽(yáng)性率較羅氏培養(yǎng)基高約10～20%，建議以液體培養(yǎng)代替固體培養(yǎng)有條件的單位應(yīng)常規(guī)對(duì)HIV陽(yáng)性患者分離到的分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定，以確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨福?）分子生物學(xué)檢查敏感性可達(dá)98%～100%，假陽(yáng)性較高液體培養(yǎng)與常規(guī)診斷方法在HIV/AIDS中結(jié)核檢出比較

類別HIV/AIDS確診TB/HIV檢出率（%）實(shí)驗(yàn)組216230614.1對(duì)照組6718615252.32011-2012年，中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目在安徽、河南、新疆、廣西、云南5個(gè)省，HIV/AIDS液體培養(yǎng)試點(diǎn)數(shù)據(jù)2）影像學(xué)檢查（1）病變部位不典型，多呈多葉多段分布，可以雙上肺受累為主，亦可雙下葉或全肺同時(shí)受累。單葉受累較為少見，無(wú)特定的好發(fā)部位（2）多種形態(tài)的病灶陰影共存，且主要為片狀或斑片狀陰影，嚴(yán)重者有融合趨勢(shì)，有的伴有播散性改變。在CT上主要表現(xiàn)為段性陰影，融合性陰影及小葉中心性陰影等。有報(bào)道認(rèn)為在CD4+T淋巴細(xì)胞耗減的同時(shí)，繼而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等功能低下，故病變多表現(xiàn)肺部的滲出性改變（3）病灶可形成空洞，可單發(fā)或多發(fā)，部分可有液平出現(xiàn)（4）肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率高，CT平掃密度均勻，增強(qiáng)后部分均勻強(qiáng)化（增殖性病變），大部分為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，中心干酪樣壞死不強(qiáng)化（5）合并胸膜炎為常見改變，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，少量至中等量。（1）病變部位不典型，多呈多葉多段分布（2）多種形態(tài)的病灶陰影共存（3）可形成空洞，可單發(fā)或多發(fā)，可有液平出現(xiàn)（4）常伴肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大

（5）常合并胸膜炎6．肺外結(jié)核發(fā)病率高1、治療時(shí)機(jī)

總原則：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療，待病人耐受抗結(jié)核治療后，盡早考慮艾滋病的抗病毒治療（二）TB/HIV病人治療2、TB/HIV雙重感染抗病毒治療時(shí)機(jī)WHO《使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防艾滋病毒感染的綜合指南》(2013年版)為所有合并結(jié)核病患者提供抗病毒治療（1）改善患者機(jī)體狀況早期治療可以防止HIV感染者因免疫系統(tǒng)缺陷而感染其他疾病,包括結(jié)核病等而引發(fā)死亡（2）減少HIV傳播AletheaW.McCormick發(fā)表state-transition模型，模擬兩個(gè)MSM研究隊(duì)列的臨床和病毒學(xué)過(guò)程在未接受治療的隊(duì)列中，估計(jì)每個(gè)HIV陽(yáng)性的個(gè)體經(jīng)過(guò)10，20，30年可以傳給1.9，2.5，2.5個(gè)人接受治療的隊(duì)列，估計(jì)經(jīng)過(guò)10，20，30年,每個(gè)HIV陽(yáng)性的感染者可以傳給1.4，1.8和2.3個(gè)人經(jīng)過(guò)33年以后，接受抗病毒治療的個(gè)體傳播的總數(shù)將會(huì)超過(guò)未接受抗病毒治療的個(gè)體德國(guó)一個(gè)義診中心2009年4月發(fā)表的文章指出如果一個(gè)患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：HIV陽(yáng)性伴侶的病毒載量測(cè)不到6個(gè)月以上，良好的服藥依從性和粘膜屏障沒有受損，等同于100%安全套使用,傳播風(fēng)險(xiǎn)很低2008年，WHO專家在柳葉刀雜志上發(fā)表了一篇“檢測(cè)即治療”的數(shù)學(xué)模型認(rèn)為如果所有人都自愿進(jìn)行HIV檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)陽(yáng)性后立即開始抗病毒治療，艾滋病將會(huì)被消滅3、抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則及治療方案與未感染HIV患者相同。主張使用固定劑量復(fù)合制劑，每日治療。由于合并艾滋病的結(jié)核患者治療更困難，藥物不良反應(yīng)較多，因而對(duì)HIV感染合并結(jié)核患者應(yīng)實(shí)行直接監(jiān)督下的治療。雙重感染患者抗結(jié)核治療的管理與單純肺結(jié)核患者治療管理方法相同?？共《舅幬锱c抗結(jié)核藥物的相互作用，不良反應(yīng)增加，降低抗病毒療效，應(yīng)密切觀察。（1）抗結(jié)核和抗病毒藥品時(shí)不良反應(yīng)特點(diǎn)雙重感染患者抗結(jié)核和抗病毒同時(shí)治療，常見不良反應(yīng)是胃腸道，血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟，皮膚過(guò)敏反應(yīng)，骨關(guān)節(jié)，腎、視力、耳等。各系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于單純結(jié)核病抗結(jié)核治療或單純艾滋病抗病毒治療，胃腸道及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)更為明顯。70%不良反應(yīng)發(fā)生在同時(shí)治療1個(gè)月以內(nèi)，80%患者不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間在2～4周不良反應(yīng)類別多，常表現(xiàn)多系統(tǒng)損害，癥狀不典型，難于辨別由何種藥物引起，不良反應(yīng)治療困難，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)（2）艾滋病的抗結(jié)核治療注意事項(xiàng)活動(dòng)性肺結(jié)核患者要與普通的HIV感染者進(jìn)行隔離有些患者可能會(huì)在抗病毒治療期間，尤其是在抗病毒治療初期出現(xiàn)新的結(jié)核病癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑免疫重建綜合征的可能對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者，應(yīng)避免用利福噴丁代替利福平治療結(jié)核病。艾滋病合并結(jié)核病患者，標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核療程同普通結(jié)核，如果患者開始抗結(jié)核治療兩個(gè)月后仍有臨床癥狀或者細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性者，抗結(jié)核治療療程可適當(dāng)延長(zhǎng)（三）HIV/AIDS患者結(jié)核病預(yù)防性治療1、預(yù)防治療機(jī)理使用一種或多種抗結(jié)核藥，減少體內(nèi)休眠菌的數(shù)量，使其復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。在預(yù)防性治療期間，也可以有效地防止新的潛伏感染的發(fā)生。2、預(yù)防治療對(duì)象預(yù)防性服藥對(duì)象所有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核、無(wú)服藥禁忌HIV/AIDS不宜預(yù)防性服藥對(duì)象對(duì)所用結(jié)核藥過(guò)敏有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或不能耐受預(yù)防治療藥物者血白細(xì)胞低于2,000/mm3，肝功能（轉(zhuǎn)氨酶或和膽紅素）大于正常值上限2倍者血常規(guī)和肝功能恢復(fù)正常后可以開始預(yù)防治療伴有其他機(jī)會(huì)感染，并尚未治愈的患者也不適于接受異煙肼預(yù)防性治療。3、抗結(jié)核預(yù)防治療方案（1）單用異煙肼成人每日300mg兒童每日不超過(guò)300mg（10～15mg/kg）療程6-9個(gè)月研究單用