重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理制度

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理規(guī)定，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于重癥醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員。3.基本原則遵循醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律，運(yùn)用科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

二、組織管理1.科室質(zhì)量管理小組成立以科主任為組長，護(hù)士長為副組長，各醫(yī)療組長、護(hù)理組長為成員的科室質(zhì)量管理小組。負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)和措施，并組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。2.職責(zé)分工科主任：全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期組織質(zhì)量管理會議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量問題，對重大醫(yī)療質(zhì)量事件進(jìn)行決策。護(hù)士長：負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，制定護(hù)理質(zhì)量控制方案，組織護(hù)理質(zhì)量檢查和評估，確保護(hù)理安全和質(zhì)量。醫(yī)療組長：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療組的質(zhì)量管理，組織本組成員進(jìn)行病例討論、質(zhì)量分析，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。護(hù)理組長：負(fù)責(zé)本科室護(hù)理小組的質(zhì)量管理，組織護(hù)理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度：對危重癥患者實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行全面體格檢查、及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。不得以任何理由推諉患者。規(guī)范執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度：科主任、副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理。查房內(nèi)容包括對患者病情評估、診療方案制定與調(diào)整、疑難問題討論等。認(rèn)真落實(shí)會診制度：科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師主持，組織本科室相關(guān)人員進(jìn)行討論，明確診斷和治療方案。科間會診應(yīng)及時(shí)填寫會診申請單，由會診科室派主治醫(yī)師以上人員前往會診。緊急會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度：對疑難、危急重癥病例，應(yīng)及時(shí)組織全科病例討論。術(shù)前病例討論應(yīng)在術(shù)前12天完成，死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行，尸檢病例待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等，并做好記錄。完善分級護(hù)理制度：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。各級護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范要求進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，確?；颊甙踩?.醫(yī)療文書書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范：住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，科主任或副主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成首次查房記錄。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般每天至少記錄1次，對病情突然變化或搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄。護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理文書書寫規(guī)范要求，認(rèn)真記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果評價(jià)等內(nèi)容，做到字跡清晰、無涂改。加強(qiáng)醫(yī)療文書的審核與管理：科室指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的審核，確保文書質(zhì)量。醫(yī)療文書應(yīng)妥善保管，不得丟失、涂改、偽造、隱匿、銷毀。3.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：科室開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)過醫(yī)院技術(shù)管理部門審批同意后方可實(shí)施。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，確保每位醫(yī)護(hù)人員熟練掌握本專業(yè)各項(xiàng)技術(shù)操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，防止因操作不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療事故。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)警機(jī)制：對開展的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，制定相應(yīng)的防范措施和應(yīng)急預(yù)案。密切關(guān)注醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用過程中的安全隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.藥品與醫(yī)療器械管理規(guī)范藥品管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。藥品應(yīng)分類存放，定位放置，定期檢查藥品有效期，及時(shí)清理過期、變質(zhì)藥品。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑審核制度，確保用藥安全、合理、有效。加強(qiáng)對毒麻藥品、精神藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行"五專"制度（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。加強(qiáng)醫(yī)療器械管理：建立健全醫(yī)療器械管理制度，對醫(yī)療器械進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。新購醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照采購流程進(jìn)行審批和驗(yàn)收，確保設(shè)備質(zhì)量合格。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)療器械的操作技能，正確使用設(shè)備，防止因設(shè)備故障或操作不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療事故。5.醫(yī)院感染防控建立醫(yī)院感染管理小組：由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，各醫(yī)療組長、護(hù)理組長為成員。負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染防控計(jì)劃和措施，組織實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作，定期對科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行檢查和評估。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，防止交叉感染。加強(qiáng)病房環(huán)境管理：保持病房清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期對病房進(jìn)行消毒，對醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行規(guī)范消毒處理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測：定期對科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測，包括發(fā)病率、病原菌分布、抗菌藥物使用情況等監(jiān)測指標(biāo)的收集與分析。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

四、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)警建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制：對重癥醫(yī)學(xué)科患者的病情、治療方案、護(hù)理措施等進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評估，識別潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)醫(yī)療安全預(yù)警：對可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員采取措施加以防范。如對病情變化快、治療效果不佳、患者及家屬情緒不穩(wěn)定等情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，提前做好溝通解釋工作，避免矛盾激化。2.醫(yī)療糾紛防范與處理加強(qiáng)醫(yī)患溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)向其介紹患者的病情、治療方案、預(yù)后等情況，耐心解答患者及家屬的疑問，取得他們的理解和信任。在診療過程中，遇到重要的檢查結(jié)果、治療方案調(diào)整、病情變化等情況應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬，并做好記錄。規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程：一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門。積極配合醫(yī)院調(diào)查處理，提供真實(shí)、完整的醫(yī)療資料。妥善保管與糾紛相關(guān)的各種原始資料，不得篡改、偽造或銷毀。在處理醫(yī)療糾紛過程中，要保持冷靜、理智，避免與患者及家屬發(fā)生沖突。3.輸血安全管理嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理制度：臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵循輸血申請、血型鑒定、交叉配血、輸血核對等流程。輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血結(jié)果等信息，確保輸血安全。加強(qiáng)輸血過程監(jiān)測：輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)格控制輸血速度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存24小時(shí)，以備核查。4.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度：鼓勵(lì)科室醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療器械故障、醫(yī)院感染暴發(fā)等。對主動(dòng)報(bào)告且積極采取措施減少不良后果的人員，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。對隱瞞不報(bào)的人員，一經(jīng)查實(shí)，將嚴(yán)肅處理。及時(shí)分析與處理醫(yī)療安全不良事件：科室對發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時(shí)組織討論分析，查找原因，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。醫(yī)院相關(guān)部門對上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行匯總分析，提出針對性的防范措施和建議，不斷完善醫(yī)療安全管理體系。

五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.質(zhì)量控制指標(biāo)設(shè)定制定重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制指標(biāo)體系：根據(jù)科室特點(diǎn)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求，設(shè)定關(guān)鍵質(zhì)量控制指標(biāo)，如重癥患者死亡率、醫(yī)院感染發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率等。明確指標(biāo)目標(biāo)值：結(jié)合科室歷史數(shù)據(jù)、同行業(yè)先進(jìn)水平等，確定各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的目標(biāo)值，作為科室質(zhì)量管理的努力方向。2.質(zhì)量監(jiān)控與數(shù)據(jù)收集定期開展質(zhì)量檢查：科室質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控等工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫、診療操作規(guī)范執(zhí)行、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、病房環(huán)境管理等方面。收集質(zhì)量控制數(shù)據(jù)：醫(yī)護(hù)人員按照規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確收集各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，如患者基本信息、診療過程記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等，并進(jìn)行整理分析。3.質(zhì)量分析與反饋定期進(jìn)行質(zhì)量分析：每月組織科室質(zhì)量分析會議，對收集到的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找存在的問題和原因，評估各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)完成情況。及時(shí)反饋質(zhì)量問題：將質(zhì)量分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，針對存在的問題提出整改意見和建議，明確整改期限和要求。4.持續(xù)改進(jìn)措施實(shí)施制定改進(jìn)措施：相關(guān)責(zé)任人根據(jù)質(zhì)量分析反饋意見，制定具體的持續(xù)改進(jìn)措施，措施應(yīng)具有針對性、可操作性和有效性。跟蹤改進(jìn)效果：對實(shí)施的改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤評估，定期檢查改進(jìn)效果，根據(jù)效果調(diào)整改進(jìn)措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

六、培訓(xùn)與教育1.業(yè)務(wù)培訓(xùn)制定培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展需求和醫(yī)護(hù)人員實(shí)際情況，制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)人員等。開展多樣化培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)理論知識、臨床技能操作、新業(yè)務(wù)新技術(shù)等。培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、病例討論、模擬演練、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等多種形式，提高培訓(xùn)效果。定期考核評估：對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行定期考核評估，考核方式包括理論考試、技能操作考核、病例分析等?？己私Y(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參加培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。2.安全教育加強(qiáng)醫(yī)療安全意識教育：定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療安全知識，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識和法律意識。開展醫(yī)療安全警示教育：通過分析醫(yī)療糾紛案例、觀看醫(yī)療安全警示教育片等形式，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行警示教育，吸取教訓(xùn)，防止類似事件發(fā)生。進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)：針對重癥醫(yī)學(xué)科常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，如病情變化快、多器官功能障礙、醫(yī)療技術(shù)操作復(fù)雜等，開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力。

七、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組定期檢查：科室質(zhì)量管理小組按照本制度要求，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控、醫(yī)療安全等工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督：鼓勵(lì)科室醫(yī)護(hù)人員之間相互監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度的行為及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。2.考核評價(jià)建立考核評價(jià)機(jī)制：制定重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面進(jìn)行全面考核評價(jià)。定期考核與不定期抽查相結(jié)合：定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行年度考核，不定期進(jìn)行抽查考核。考核結(jié)果作為醫(yī)護(hù)人員職稱晉升