心外科術(shù)后出血與止血

心外科術(shù)后出血與止血血管中流動(dòng)得血液為什么不凝固破損得血管為什么能止血機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜得凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血一、生理性止血正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁(vesselwall)血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystem)抗凝及纖溶系統(tǒng)(anticoagulation&fibrinolytic)病理生理基礎(chǔ)(一)血管壁得止血作用

1、血管壁得完整性

就是防止出血得重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁得完整性和通透性得維持一、血管壁得止血作用血管壁完整性破壞得出血機(jī)制Vitc缺乏或plt減少管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血當(dāng)血管壁受損后得一系列變化1、神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血

/停止2、內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附3、釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑4、暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑血小板結(jié)構(gòu)包膜糖蛋白:GPIaIbIIbⅢaⅨ磷脂:代謝產(chǎn)生花生四烯酸,TX膜下:微管與微絲框架胞漿:血栓收縮蛋白靜態(tài)下血小板形態(tài)特殊顆粒:

-顆粒、致密顆粒、溶酶體二、血小板得止血機(jī)能

1、粘附功能(adhesionfunction)

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其她異物表面得能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWFIII型膠原纖維結(jié)合蛋白(Fn)血小板功能指活化后得血小板與血小板之間相互連接得特性

參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑:

ADP(二磷酸腺苷)、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸IIbIIb2、聚集功能1、維持血管壁得完整性,通透性2、粘附、聚集在血管破損處,形成白色血栓3、釋放活性物質(zhì),促進(jìn)血小板聚集,增強(qiáng)血管收縮4、促進(jìn)凝血過程5、血塊收縮,形成穩(wěn)固血栓血小板止血功能

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。就是由一系列凝血因子參加得、復(fù)雜得酶促反應(yīng)和分子聚合過程。三、凝血系統(tǒng)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流1

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、ⅧⅢ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+內(nèi)源性凝血外源性凝血

在組織損傷血管破裂得情況下,由血管外得凝血因子Ⅲ(組織因子)與血液接觸而啟動(dòng)得凝血過程。外源性凝血由于激活因子Ⅻ而啟動(dòng),只需血漿內(nèi)得凝血因子參與即可完成得凝血過程。

內(nèi)源性凝血共同途徑機(jī)體的抗凝血體系細(xì)胞抗凝體系體液抗凝體系單核-巨噬細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）肝細(xì)胞血漿抗凝血因子(AT、TFPI)纖維蛋白溶解系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)四、抗凝系統(tǒng)二、一般止血藥一、作用于血管類二、影響凝血酶類三、抗纖溶酶類四、其她:類血凝酶去氨加壓素一、作用于血管類止血藥1、卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)2、卡洛磺鈉(洛葉)3、酚磺乙胺(止血敏)機(jī)制:1)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷得抵抗力2)降低毛細(xì)血管得通透性3)促進(jìn)受損毛細(xì)血管端回縮而止血二、影響凝血酶類止血藥1、維生素K2、凝血酶原復(fù)合物(康舒寧)3、凝血酶(凝血因子II)機(jī)制:促進(jìn)凝血因子合成或釋放、增強(qiáng)凝血因子活性、直接補(bǔ)充凝血因子三、抗纖溶類止血藥1、氨甲環(huán)酸2、氨甲苯酸(PAMBA)3、6-氨基乙酸(6-EACA)4、抑肽酶:廣譜蛋白酶抑制劑機(jī)制:1)抑制纖溶酶原得多種激活因子2)直接抑制纖維蛋白溶解四、其她止血藥1、蛇毒類血凝酶(巴曲亭、錦州)2、去氨加壓素3、立止血機(jī)制:常用止血藥得藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K香豆素類產(chǎn)生相互拮抗作用大劑量水楊酸類、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等可影響維生素K療效氨甲環(huán)酸避孕藥或雌激素增加血栓形成危險(xiǎn)止血敏右旋糖酐降低酚磺乙胺得療效氨基己酸聯(lián)合注射可引起中毒卡絡(luò)磺鈉

與抗組胺藥、抗膽堿藥合用可降低卡巴克洛止血效果與抗精神病藥、抗癲癇藥共用可降低合用藥物得療效魚精蛋白胰島素可延長胰島素作用凝血酶原復(fù)合物抗纖溶藥(氨甲環(huán)酸)增加發(fā)生血栓并發(fā)癥得危險(xiǎn)三、CICU出血與止血一、原因、危險(xiǎn)因素二、出血評(píng)估三、止血措施一一、出血原因一二、高危因素一三、出血評(píng)估一三、出血評(píng)估一四、止血措施TOPICS一、生理性止血二、常用止血藥三、CICU出血與止血

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程(瀑布學(xué)說)PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子(III)XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子:所需時(shí)間:XXa(凝血旁路)VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min三、正常凝血、纖溶過程和PC系統(tǒng)

KPKⅫa

膠原HKⅩaⅫⅫa

選擇通路TFⅪⅪaⅦaⅦCa2+Ca2+

ⅨⅨⅧ傳統(tǒng)通路（大量）

ⅩⅩⅤⅩⅢCa2+Ⅹa、ⅡaF1+2ⅩⅢaⅡaⅡCa2+FPA/FPBFbgFMFbnIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayⅩaⅤaPL+Ca2+ⅨaⅧaPL+Ca2+

（少量）

Bloodcoagulation

血小板來自骨髓成熟得巨核細(xì)胞(一)靜態(tài)下血小板形態(tài)

糖蛋白glycoproteinGP

如:GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面(PF3)

一、血小板在止血機(jī)能中得作用①包膜主要止血藥得適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥名應(yīng)用注意事項(xiàng)蛇毒類血凝酶可治療和防止多種原因引起得出血,主要推薦用于圍手術(shù)期止血。大中動(dòng)脈、大靜脈出血,必須同時(shí)行外科手術(shù)處理;DIC導(dǎo)致出血時(shí)慎用;有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血嚴(yán)禁注射;須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用;如出現(xiàn)過敏癥狀應(yīng)立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進(jìn)狀態(tài)下得出血用量過大,可促進(jìn)血栓形成;對(duì)有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺鈉毛細(xì)血管通透性增加所致鼻出血、視網(wǎng)膜出血咯血等。大量出血和動(dòng)脈出血療效差主要止血藥得適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥名應(yīng)用注意事項(xiàng)止血敏血小板減少性紫癜及毛細(xì)血管性出血,如鼻出血、眼底出血等毒性低,但靜注有發(fā)生休克得報(bào)道魚精蛋白因注射肝素過量而引起得出血,以及自發(fā)性出血如咳血注射宜緩慢醋酸去氨加壓素控制或預(yù)防某些疾病