頸椎間盤突出中醫(yī)病歷材料模板

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入院記錄

科別：中醫(yī)科病房：床號：住院號：13469

中醫(yī)科住院病歷第1次過敏史：無

姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX

職業(yè)：農民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45

現住址：XXX郵編：453400病史采集:2018年3月12日11:00

工作單位：XXX入院情況：一般身份證明號：XXX

聯系人：本人與患者關系：本人病史敘述者：本人

聯系人地址：同上電話：XXX可靠程度：可靠

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主訴：頸項部疼痛2c天，加重4天c

現病史：患者20天前無明顯誘因出現頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服

活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發(fā)，就診于XXX,行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度

突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診

以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項部疼痛，頸椎活動輕度受限，偶見頭痛頭暈，未見

暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質紅，苔白，脈細數。入院以來，患者神

清，精神可，睡眠、飲食可，二便調，體重無明顯變化。

既往史：無“消渴、眩暈、心悸”等病史，否認“肺痍、黃疸”等傳染病史，否認外傷.

手術史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：生長于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史，無血吸蟲病史，無放射性物

質接觸史，無吸煙、飲酒史，否認冶游史。

婚育史、月經史:適齡結婚，配偶體健。夫妻恩愛，家庭和睦，14歲月經初潮，量中等，

色暗紅，無痛經史，孕2產2,產1子1女，無難產史。

家族史：父母均體健，兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，否認家族性遺傳及傳染

性疾病史。

體格檢查

T36.6℃P70次/分R18次/分BP120/70mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，精神可。自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染

XXX病歷續(xù)頁

姓名：XXX性別：女年齡：45歲床號：住院號：13469

及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔

等大等圓，直徑約3.0mm,對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻

粘膜正常，無異常分泌物?？诖郊t潤，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居

中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音宵，未聞及

干濕性啰音。心界無擴大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平

坦無膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾

肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無

壓痛及叩擊痛。

?？茩z查:頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎，右側風池穴、頸1椎體壓痛，椎間

孔擠壓試驗（十），旋頸試驗（十）,臂從神經牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常，陽日

難立試驗（一），霍夫曼氏征（一）。

望聞問切：

神色形態(tài)：神識清，精神可，面色白，形體正常，步態(tài)正常

聲息氣味：語聲響亮，吐字清晰，無異常氣味聞及。

皮膚毛發(fā)：毛發(fā)正常，間有蒼白，有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。

舌象：舌質紅，苔白，舌邊無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。

脈象：脈細數。

輔助檢查

（外院）頸椎VRI示：頸椎間盤突出。

初步診斷

中醫(yī)：項痹癥

氣滯血瘀

西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥

住院醫(yī)師:

XXX病歷續(xù)頁

姓名：XXX性別：女年齡：45歲床號：住院號：13469

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2018年3月12日11:20首次病程記錄

病例特點：患者，XXX,女，45歲，以“頸項部疼痛20天,加重4天”為主訴于2018

年3月12日10:45入院?；颊?0天前無明顯誘因出現頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未

見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發(fā)，就診于XXX,行頸椎MRI提示：

C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日

就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項部疼痛，頸椎活動輕度受限，

偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質紅，苔白，脈細數。既

往史：既往體健，查體：BP120/65mrnHg,神志清，精神可。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，

雙側眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，兩耳及鼻無畸形，無異常分泌物。舌體

居中，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大.胸廓對稱，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，

無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。?？茩z查二頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎，

右側風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+）,旋頸試驗（+）,臂從神經牽拉試驗（+）,

肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（一），霍夫曼氏征（一）。初步診斷二中醫(yī)：項痹（氣

滯血瘀證）西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷依據：患者以“頸項部疼痛20天，加重

4天”為主癥入院，屬中醫(yī)“項痹”范疇。中年女患，結合“舌質紅，苔白，脈細數，符合中

醫(yī)“氣滯血瘀”。中醫(yī)鑒別診斷：1、肌痹癥：本病好發(fā)于20-50歲的女性，其證候是頸部、肩

部、背部、腰部、髓部均疼痛。自覺晨起關節(jié)僵硬，并伴畏寒、少汗等癥，有交替性腹瀉、

便秘。西醫(yī)診斷依據：1中年女患；2、因“頸項部疼痛20天，加重4天”入院；3查體：頸

強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎，右側風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+）,

旋頸試驗（+）,臂叢神經牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（一），

霍夫曼氏征（一）。西醫(yī)鑒別診斷二1、頸肋綜合征：臨床上主要表現為肩、臂及手的疼痛、麻

木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、槎動脈搏動減弱，外院CT可以鑒別。診療計劃：1、

中醫(yī)科HI級護理。2三日內完善各項輔助檢查。3、普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療。4、

根據病情變化，隨時調整治療方案。

住院醫(yī)師：

2018年3月13日08:39XXX主治醫(yī)師查房記錄

今日XXX主治醫(yī)師查房，頸項部疼痛未見好轉，診視病人后分析：（1）45歲女性，頸

項部疼痛20天,加重4天（2）外院查頸椎MRI示：頸椎間盤突出。（3）查體：BP120/70mmHg,

神志清楚，精神可，頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯測彎，右側風池穴、頸1椎體壓痛，

椎間孔擠壓試驗（+）,旋頸試驗（+）,臂叢神經牽拉試驗（+）,肱二、三頭肌腱反射正常，

閉目難立試驗（一），霍夫曼氏征（一），根據病史及輔助檢查目前可診斷為頸椎間盤突出，

治療應該：1、中醫(yī)科III級護理。2完善各項輔助檢查。3、頸椎推拿、牽引、普通針刺、

小針刀等治療，4、患者酸痛部位較廣，小針刀應該多人部位同時松解。5、根據病情變化，

隨時調整治疔方案。向家屬說明預后，遵照指示執(zhí)行。

住院醫(yī)師：

2018年3月14日08:15

患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜

聽診區(qū)未聞及病理性雜音。患者頸項部疼痛未見明顯好轉，治療方案不變，

住院醫(yī)師：

2018年3月15日08:23

今日查房，患者病情穩(wěn)定，精神可，飲食佳，睡眠、飲食可，查體：BP：125/75mrnHg,

頸項部疼痛未見明顯好轉，心肺聽診正常，治療方案不變，觀察病情變化。

住院醫(yī)師:

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2018年3月16日08:27

近日來，患者病情穩(wěn)定，一般情況可，頸項部疼痛未見明顯好轉，雙肺呼吸音清，未聞

及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療同前。

住院醫(yī)師：

2018年3月17日08:43XXX主治醫(yī)師查房錄

今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉，心肺聽診正常，

李醫(yī)師指示:患者病情未見明顯好轉，建議患處進行“刺絡放血、拔罐”治療，密切觀察病情

變化，隨時調整治疔方案，現已遵照指示。

住院醫(yī)師：

2018年3月19H08:31

今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉，，查體：BP：

120/80mmHg,心肺聽診正常,為患者口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、厄痹片、活血止痛膠囊”等

藥物，其余治療不變。

住院醫(yī)師：

2018年3月23日08:20

患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，查體：BP：120/80mmHgo雙肺呼吸音清，未聞

及干濕性啰音，患者頸項部疼痛好轉，在推拿不變的基礎上，為患者進行小針刀治療。

住院醫(yī)師：

2018年3月24日08:25

患者病情穩(wěn)定，一般情況可?；颊哳i項部疼痛進一步好轉，查體：BP：135/70mmHg。心

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肺聽診正常。治療不變。

住院醫(yī)師：

2018年3月26日08:16

今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，患者頸項部疼痛進一步好轉，查體：BP：

130/80皿nHg,心肺聽診正常，治療繼續(xù)。

住院醫(yī)師：

2018年3月27日08:28

今口查房，患者意識清，精神可，飲食佳，未訴明顯不適?；颊哳i項部疼痛進一步好轉，查

體：BP：120/80mmHg,心肺聽診正常，患者病情好轉，家屬強烈要求出院，征求患者本人意

見，同意患者出院，遂為其辦理出院手續(xù)。

住院醫(yī)師：

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出院記錄

姓名：XXX性別：女年齡：45歲住院號：134692018年3月27日

入院日期2018年3月13日出院日期2018年3月27日住院天數16天

入院時情況（主要病史、癥狀、體征、化驗）：以“頸項部疼痛20天，加重4