超聲介入科手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥處理預(yù)案

超聲介入科手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥處理預(yù)案?一、引言超聲介入作為一種在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下，將穿刺針準(zhǔn)確刺入目標(biāo)病灶進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域。了解其手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及掌握并發(fā)癥處理預(yù)案對(duì)于保障手術(shù)安全、提高治療效果至關(guān)重要。

二、超聲介入科手術(shù)適應(yīng)癥

（一）肝臟疾病1.肝囊腫單純性肝囊腫直徑大于5cm，有壓迫癥狀，如腹痛、腹脹等，可考慮超聲介入穿刺硬化治療。通過穿刺抽出囊液，注入無(wú)水乙醇等硬化劑，使囊腫壁粘連、閉合，達(dá)到治療目的。多囊肝患者，若較大囊腫引起明顯不適，可對(duì)部分較大囊腫進(jìn)行穿刺減壓或硬化治療，緩解癥狀。2.肝膿腫對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫，在抗生素治療的基礎(chǔ)上，超聲引導(dǎo)下穿刺引流可迅速降低膿腫內(nèi)壓力，促進(jìn)炎癥吸收。抽出膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。阿米巴性肝膿腫，穿刺抽膿可有效緩解癥狀，同時(shí)可注入甲硝唑等藥物進(jìn)行局部治療。3.肝癌對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的肝癌患者，超聲介入可作為一種姑息性治療手段。如經(jīng)皮肝穿刺射頻消融術(shù)（RFA），適用于直徑≤5cm的單發(fā)肝癌或直徑≤3cm的多發(fā)肝癌。通過射頻電流產(chǎn)生的熱量使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到滅活腫瘤的目的。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌的重要治療方法。在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管超選擇性插入肝動(dòng)脈，注入化療藥物和栓塞劑，阻斷腫瘤血供，同時(shí)使化療藥物在腫瘤局部高濃度聚集，提高治療效果。

（二）腎臟疾病1.腎囊腫單純性腎囊腫直徑大于4cm，出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿等癥狀，或囊腫壓迫腎盂、輸尿管引起梗阻時(shí)，可行超聲介入穿刺硬化治療。操作方法與肝囊腫穿刺類似，通過穿刺注入硬化劑使囊腫縮小。2.腎膿腫超聲引導(dǎo)下腎膿腫穿刺引流是主要的治療方法?？杉皶r(shí)引流膿液，減輕全身中毒癥狀，同時(shí)配合敏感抗生素治療，促進(jìn)膿腫愈合。3.腎腫瘤腎穿刺活檢對(duì)于明確腎腫瘤的病理類型具有重要意義。適用于可疑腎腫瘤但無(wú)法通過其他檢查明確診斷的患者。在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺腫瘤組織，進(jìn)行病理檢查，為后續(xù)治療方案的制定提供依據(jù)。對(duì)于早期腎腫瘤，直徑≤4cm，也可考慮超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，作為一種保留腎單位的治療選擇。

（三）甲狀腺疾病1.甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)于可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）是重要的診斷方法。通過細(xì)針穿刺結(jié)節(jié)獲取細(xì)胞或組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，判斷結(jié)節(jié)的良惡性。對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)較大（直徑＞4cm），壓迫周圍組織引起吞咽困難、呼吸困難等癥狀，或患者因美觀需求強(qiáng)烈要求治療時(shí)，可考慮超聲介入下微波消融治療。微波產(chǎn)生的熱量可使結(jié)節(jié)組織凝固性壞死，逐漸吸收，達(dá)到縮小結(jié)節(jié)體積的目的。

（四）乳腺疾病1.乳腺結(jié)節(jié)乳腺超聲引導(dǎo)下FNA可用于評(píng)估乳腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。尤其對(duì)于可疑惡性的結(jié)節(jié)，穿刺活檢有助于早期診斷乳腺癌。乳腺纖維瘤、乳腺增生結(jié)節(jié)等良性病變，若患者有手術(shù)意愿，超聲介入下麥默通旋切術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法。通過超聲引導(dǎo)將旋切刀插入結(jié)節(jié)部位，完整切除結(jié)節(jié)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。

（五）婦產(chǎn)科疾病1.盆腔積液超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽取盆腔積液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于明確積液的性質(zhì)，如判斷是生理性積液還是病理性積液（如盆腔炎性滲出液、宮外孕破裂出血、黃體破裂出血等），為診斷和治療提供依據(jù)。2.宮外孕超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺注射甲氨蝶呤（MTX）治療早期宮外孕是一種保守治療方法。適用于有生育要求、病情穩(wěn)定、包塊直徑＜4cm、血βhCG＜2000IU/L的宮外孕患者。通過穿刺將MTX注入妊娠囊內(nèi)，破壞滋養(yǎng)細(xì)胞，使胚胎組織壞死、吸收。3.子宮肌瘤超聲引導(dǎo)下子宮肌瘤穿刺消融治療可用于治療癥狀性子宮肌瘤。如肌瘤引起月經(jīng)過多、腹痛、尿頻等癥狀，患者不愿接受手術(shù)切除時(shí)，可采用射頻消融、微波消融等方法。通過超聲引導(dǎo)將消融針插入肌瘤內(nèi)部，產(chǎn)生熱量使肌瘤組織凝固性壞死，緩解癥狀。

三、超聲介入科手術(shù)禁忌癥

（一）全身性因素1.嚴(yán)重凝血功能障礙患者存在血小板減少、凝血因子缺乏等導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，進(jìn)行超聲介入手術(shù)易引起穿刺部位出血不止，形成血腫，甚至導(dǎo)致重要臟器出血，危及生命。如血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一般應(yīng)先糾正凝血功能后再考慮手術(shù)。2.嚴(yán)重心肺功能不全患者有嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭等，無(wú)法耐受手術(shù)操作過程中的應(yīng)激反應(yīng)。如心功能Ⅳ級(jí)、呼吸功能嚴(yán)重受限，平臥時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，此時(shí)進(jìn)行超聲介入手術(shù)可能導(dǎo)致病情加重，甚至誘發(fā)急性心肺功能衰竭。3.未控制的嚴(yán)重感染全身性嚴(yán)重感染患者，手術(shù)可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，穿刺部位易發(fā)生感染，形成膿腫等并發(fā)癥。如敗血癥患者，應(yīng)先積極控制感染，待感染得到有效控制后再評(píng)估是否適合進(jìn)行超聲介入手術(shù)。

（二）局部因素1.穿刺部位存在感染如穿刺部位皮膚、皮下組織有癤腫、蜂窩織炎等感染灶，穿刺時(shí)可能將細(xì)菌帶入深部組織，導(dǎo)致局部感染加重，甚至引起全身感染。應(yīng)待感染灶治愈后再行超聲介入手術(shù)。2.穿刺部位解剖結(jié)構(gòu)不清或有重要臟器、血管緊鄰當(dāng)穿刺部位周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如肝臟穿刺部位緊鄰大血管、膽管等重要結(jié)構(gòu)，超聲圖像顯示不清，無(wú)法準(zhǔn)確避開重要結(jié)構(gòu)時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。如穿刺損傷血管引起大出血，穿刺損傷膽管引起膽汁漏等。3.目標(biāo)病灶過小或位置過深，難以準(zhǔn)確穿刺對(duì)于直徑＜1cm的微小病灶，超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺難度較大，容易出現(xiàn)穿刺偏差，導(dǎo)致穿刺失敗。而對(duì)于位置過深且周圍有重要結(jié)構(gòu)的病灶，如位于腎門深部的小囊腫，穿刺過程中也容易損傷周圍重要組織，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

四、超聲介入科手術(shù)并發(fā)癥及處理預(yù)案

（一）出血1.原因穿刺針損傷血管是導(dǎo)致出血的主要原因。如在肝臟、腎臟穿刺過程中，穿刺針誤穿肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等較大血管，或穿刺后壓迫止血不充分?；颊吣δ墚惓Ｒ彩浅鲅闹匾蛩兀词勾┐滩僮飨鄬?duì)順利，在凝血功能障礙情況下，穿刺部位也容易滲血不止。2.表現(xiàn)局部表現(xiàn)為穿刺部位疼痛、腫脹，形成血腫。較小的血腫可自行吸收，較大的血腫可表現(xiàn)為明顯的包塊，皮膚可出現(xiàn)瘀斑。若出血量大，進(jìn)入體腔（如腹腔、胸腔等），可出現(xiàn)相應(yīng)體腔積血的癥狀，如腹痛、腹脹、胸痛、呼吸困難等。3.處理預(yù)案對(duì)于較小的局部血腫，一般采用局部壓迫止血。術(shù)后用沙袋壓迫穿刺部位68小時(shí)，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血。如發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，并更換敷料。若血腫較大，且有繼續(xù)增大趨勢(shì)，可在超聲引導(dǎo)下再次穿刺，抽吸血腫內(nèi)血液，然后注入凝血酶等藥物，促進(jìn)凝血。對(duì)于進(jìn)入體腔的大量出血，如腹腔內(nèi)出血，若患者生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血；若生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可先在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流積血，同時(shí)密切觀察病情變化，必要時(shí)仍需中轉(zhuǎn)手術(shù)。

（二）感染1.原因無(wú)菌操作不嚴(yán)格是導(dǎo)致感染的常見原因。如手術(shù)器械消毒不徹底，穿刺部位皮膚消毒不規(guī)范等?；颊咦陨淼挚沽Φ拖?，加上穿刺造成局部組織損傷，容易導(dǎo)致細(xì)菌等病原體侵入，引發(fā)感染。2.表現(xiàn)穿刺部位感染表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膿性分泌物。若感染擴(kuò)散，可引起全身感染癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等。3.處理預(yù)案對(duì)于穿刺部位輕度感染，加強(qiáng)局部換藥，保持穿刺部位清潔干燥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染或全身感染癥狀，應(yīng)及時(shí)拔除穿刺針，徹底清創(chuàng)引流，同時(shí)聯(lián)合使用強(qiáng)效抗生素進(jìn)行抗感染治療。密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)變化，評(píng)估治療效果。

（三）臟器損傷1.肝臟損傷原因：主要是穿刺針誤穿肝臟內(nèi)重要血管或膽管。如穿刺針進(jìn)入肝動(dòng)脈分支可導(dǎo)致出血，進(jìn)入肝內(nèi)膽管可引起膽汁漏。表現(xiàn)：出血時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血癥狀；膽汁漏時(shí)可出現(xiàn)右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐等，腹腔引流液可呈膽汁樣。處理預(yù)案：對(duì)于少量出血，可先保守治療，密切觀察病情。若出血量大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。對(duì)于膽汁漏，可在超聲引導(dǎo)下放置引流管，持續(xù)引流膽汁，同時(shí)給予抗感染等支持治療，一般膽汁漏可在數(shù)周內(nèi)逐漸愈合。2.腎臟損傷原因：穿刺針損傷腎實(shí)質(zhì)、腎血管或腎盂等結(jié)構(gòu)。表現(xiàn)：穿刺部位疼痛、血尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎周血腫、尿外滲等。處理預(yù)案：對(duì)于輕度血尿，一般通過臥床休息、多飲水等保守治療可逐漸緩解。若出現(xiàn)明顯血尿或腎周血腫較大，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎周血腫穿刺引流。對(duì)于尿外滲，可放置引流管持續(xù)引流尿液，給予抗感染治療，待尿外滲停止后拔除引流管。3.甲狀腺損傷原因：穿刺過程中損傷甲狀腺組織及周圍神經(jīng)、血管。表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，可出現(xiàn)聲音嘶?。ㄌ崾竞矸瞪窠?jīng)損傷），嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難（提示氣管受壓或損傷）。處理預(yù)案：對(duì)于輕度損傷，可保守觀察，給予止痛等對(duì)癥治療。若出現(xiàn)聲音嘶啞或呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)立即請(qǐng)耳鼻喉科等相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

（四）氣胸（僅適用于胸部穿刺相關(guān)介入手術(shù)）1.原因在進(jìn)行胸部穿刺操作時(shí)，如胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流管置入等，穿刺針誤入胸腔且損傷肺組織，導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔。2.表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸音減弱，叩診呈鼓音。胸部X線或CT檢查可明確氣胸的診斷及程度。3.處理預(yù)案對(duì)于少量氣胸（肺壓縮＜20%），一般可通過臥床休息、吸氧等保守治療，氣體可自行吸收。對(duì)于中量氣胸（肺壓縮20%50%），可進(jìn)行胸腔穿刺抽氣，緩解癥狀。對(duì)于大量氣胸（肺壓縮＞50%）或癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。

（五）針道種植轉(zhuǎn)移（主要見于腫瘤穿刺活檢后）1.原因穿刺針在進(jìn)出腫瘤組織過程中，可能將腫瘤細(xì)胞種植于針道。尤其是對(duì)于惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力。2.表現(xiàn)一般在穿刺術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，在穿刺針道部位可出現(xiàn)局部腫塊，穿刺活檢可明確為腫瘤轉(zhuǎn)移灶。3.處理預(yù)案對(duì)于針道種植轉(zhuǎn)移