診斷學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容

診斷學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容

緒論

1、癥狀概念：患者主觀感受到的異?；虿贿m，如頭痛，發(fā)熱，眩暈等.

主訴：迫使病人就醫(yī)的最明顯，最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原

因

2、體格檢查:醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡(jiǎn)單的檢查工具對(duì)患者進(jìn)行檢查,稱為體格檢查

3、診斷學(xué)內(nèi)容

1）癥狀診斷，包括問(wèn)診和常見(jiàn)癥狀；

2）檢體檢查,包括視.觸.叩.聽(tīng).嗅；

3）實(shí)驗(yàn)診斷，如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī)；

4）器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查；

5）影像診斷，包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷；

6）病歷與診斷方法

第一篇常見(jiàn)癥狀

1、體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如心臟雜音，腹部包塊，皮疹等，

2、發(fā)熱:（高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱，弛張熱，間歇熱）

1）正常體溫:正常人腋測(cè)體溫36℃~37℃左右.發(fā)熱時(shí)，體溫每升高1°C,脈搏增加10-20次/分.

2）稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上，達(dá)數(shù)II或數(shù)周,24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃.見(jiàn)于肺炎鏈球

菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.

3）弛張熱:體溫在39℃以上,但波動(dòng)幅度大,24小時(shí)體溫差達(dá)2℃以上，最低時(shí)一般高于正常水

平.常見(jiàn)于敗血癥,風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥等.

4）發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期

5）發(fā)熱的原因：

①感染性發(fā)熱，由病毒，細(xì)菌等各種病原體的感染，其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過(guò)激

活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞，釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;（細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見(jiàn)，最直

接的物質(zhì)）

②非感染性發(fā)熱,如無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散

熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.

③原因不明發(fā)熱

6）以發(fā)熱為訴的問(wèn)診要點(diǎn)：

（1）應(yīng)注意詢問(wèn)與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來(lái)的一般情況，并注意發(fā)病

的季節(jié)和地區(qū)；

（2）發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短與起病緩急和發(fā)熱程度；

（3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；

（4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識(shí)障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝

脾腫大等；

3、牽涉痛：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過(guò)敏或痛覺(jué),此現(xiàn)象稱為牽

涉痛.如膽囊疾病一右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左

上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛一會(huì)陰部;闌尾炎一轉(zhuǎn)移性右下腹痛.

頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥

4胸痛的病因及問(wèn)診要點(diǎn)：

胸痛原因：

1）胸壁疾病,如肋骨病變；

2）心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病變等

3）呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管和肺部病變，胸膜病變等

4）其他原因，如食管疾病，縱膈疾病等

▲胸痛問(wèn)診要點(diǎn)：

1）發(fā)病年齡與病史

2）胸痛的部位

3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感

4）胸痛的持續(xù)時(shí)間

5）胸痛的誘因和緩解因素

6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等

5,胸痛常見(jiàn)病因的鑒別：

特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌梗死食管，縱膈疾病

部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過(guò)正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后

或心前區(qū),可牽涉至左肩，左臂內(nèi)側(cè)胸骨后

性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒

息感，心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛

持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長(zhǎng)期鈍痛心絞痛短暫（＜15分鐘）

心肌梗死時(shí)長(zhǎng)縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重

影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽,呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘

油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯，含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重

（肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫州,）

6,急腹癥:外科范圍的急性腹痛，是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的

腹部疾病.其特點(diǎn)為發(fā)病急,進(jìn)展快，變化多,病情重，如延誤診斷或診治不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)

重的危害.

7、急性腹痛的常見(jiàn)原因：

①腹部疾病，如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴(kuò)張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包

膜牽張;化學(xué)刺激;腫瘤壓迫和浸潤(rùn)；

②腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎，心絞痛，急性心肌梗死等；

③全身性疾病，如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛；

④其他原因，如過(guò)敏性紫瘢時(shí)的腸管漿膜下出血.

8,腹部檢查,以觸診為主.

9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張;咳嗽伴聲音沙啞3個(gè)月,右鎖骨上窩處1個(gè)腫

大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛,診斷為肺癌.干性咳嗽見(jiàn)于急性咽炎支氣管擴(kuò)張時(shí)，可見(jiàn):咳嗽或

于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.

咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見(jiàn)于肺梗死.

10,咯血定義:指喉部下的呼吸氣管出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出

11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬于中等量

咯血;咯血量超過(guò)500ML者屬大量咯血.

▲12,咯血與嘔血區(qū)別

鑒別咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、

急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出

血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢?/p>

反應(yīng)堿性酸性

黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰

（紫瘢是指皮下出血直徑約3~5mm）

13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率'節(jié)律與深

度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，發(fā)處，端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)

▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）

鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難

原因各種原因引起的上呼吸道（喉，氣管，大支氣管）狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小

支氣管痙攣，狹窄，呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影

響換氣功能所致

主要表現(xiàn)吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩，鎖骨上窩和肋間隙

在吸氣時(shí)明顯凹陷（三凹征）呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸

頻率淺而快

伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異

常（減弱或消失）

臨床表現(xiàn)喉部疾患，如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管

炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死，大量胸腔積液和氣

胸

15、心源性呼吸困難的特點(diǎn)：呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐

位減輕,表現(xiàn)為：

①勞力性呼吸困難:在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解

②端坐呼吸:平臥時(shí)加重，端坐時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度

③夜間陣發(fā)性呼吸困難.：左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后

感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.

16、中心與周?chē)宰暇儾煌?/p>

①中心性發(fā)細(xì)：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于黏膜（包括

舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。

②周?chē)园l(fā)綃：周?chē)h(huán)血流障礙所致，常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖,

這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)期即可消失

17、心悸呈突發(fā)突止見(jiàn)于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

▲18、心源性與腎源性水腫的鑒別

鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫

開(kāi)始部位從足部開(kāi)始，向上延及全身眼瞼，顏面開(kāi)始，蔓延至全身

發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速

水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少質(zhì)軟而移動(dòng)性大

伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高

血壓，蛋白尿，血尿，管型尿

超聲檢查心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變

19、肝源性水腫表現(xiàn)特點(diǎn):常見(jiàn)于各種原因引起的肝硬化，重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,

常伴有肝功能受損及門(mén)靜脈高壓等臨床表現(xiàn).

2①0、嘔血的常見(jiàn)原因

②食管疾病，如食管癌

③胃及卜二指腸疾病，如消化性潰瘍

④肝，膽，胰的疾病，如肝硬化，門(mén)脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂

全身性疾病,如血液病中的白血病，急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥

21,嘔血出血量的估計(jì)：

a）出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；

b）達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便；

c）胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血；

d）出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏，眼花，口干，乏力，皮膚蒼白，心悸不安,出冷汗，甚至

昏倒

e）出血量達(dá)800~1000ml以上可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭

22,嘔血與便血的相互關(guān)系:（上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便）

嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，一般來(lái)說(shuō)，嘔血者均伴有黑便，而黑便不一定

伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量達(dá)，速度快,

可出現(xiàn)紅色大便；下消化道出血，若位置高，停留時(shí)間長(zhǎng)，也可出現(xiàn)黑便

23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚，粘膜，鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在

17.1~34.2umol/L時(shí),常無(wú)黃疸出現(xiàn)，叫隱性黃疸

▲24.三種黃疸的鑒別

鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸

病史有溶血因素可查和類(lèi)似病史（誤輸異型血，瘧疾，敗血癥，蠶豆?。└窝谆蚋斡不?/p>

史，肝炎接觸史，輸血，服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸，腫瘤者常伴消瘦

癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿，脾腫大肝區(qū)腫脹或不適，消化道癥狀明顯，肝脾腫大黃

疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深，膽囊腫大，皮膚搔癢

膽紅素測(cè)定UCBtUCBt,CBtCBt

CB/TB<20%>30%>60%

尿膽紅素+++

尿膽原增加輕度增加減少或消失

ALT,AST正常明顯增高可增高

ALP正?？稍龈呙黠@增高

其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)

膽道梗阻病變

25,膀胱刺激癥:尿頻，尿急，尿痛

26,抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直，多為

全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí)，稱為驚厥.

27,意識(shí)障礙分類(lèi)及表現(xiàn)：

A.覺(jué)醒障礙：

①嗜睡，表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠；

②昏睡，表現(xiàn)為熟睡狀態(tài)；

③昏迷，表現(xiàn)為意識(shí)喪失.（淺昏迷和深昏迷）

B.意識(shí)模糊，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間，空間，人物失去了正常的判斷.

C.意識(shí)內(nèi)容障礙：

①澹妄，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向障礙,伴錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，躁動(dòng)不安澹語(yǔ)；

②醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺(jué)醒狀態(tài)存在，而意識(shí)內(nèi)容喪失.

28、嗜睡與昏睡的區(qū)別

區(qū)別嗜睡昏睡

意識(shí)障礙程度最輕，處于病理的睡眠狀態(tài)，持續(xù)性睡眠近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，

喚醒所需刺激輕刺激，如推動(dòng)或喚醒不易喚醒,強(qiáng)刺激可喚醒

醒后醒后能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后，又迅速入睡.

不能回答問(wèn)題或答非所問(wèn)，而且很快又再入睡

29,淺與深昏迷的區(qū)別

區(qū)別淺昏迷深昏迷

意識(shí)障礙程度意識(shí)大部分喪失意識(shí)全部喪失

對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒，但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng)，對(duì)疼痛等各種刺

激均無(wú)反應(yīng),全身肌肉松弛

反射角膜反射,瞳孔對(duì)光反射，吞咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)等都存在角膜反射,瞳孔對(duì)光反射，吞

咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)等都消失，可出現(xiàn)病理反射

（確定深昏迷最有價(jià)值的體征是:對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)）

第二篇問(wèn)診

1、主訴的定義和組成：即迫使患者就醫(yī)的最明顯，最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次

就診的最主要原因

2、現(xiàn)病史問(wèn)診內(nèi)容：現(xiàn)病史，是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀，自開(kāi)始到就

診的全過(guò)程,即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過(guò).

包括：

?起病情況與時(shí)間；

?主要癥狀特點(diǎn)；

?病因和誘因；

?病情的發(fā)展與演變；

?伴隨癥狀；

?診治經(jīng)過(guò)；

?病程中的一般情況等/

第三篇檢體診斷

1、體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽(tīng)診和嗅診五種.

2、觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)

3、叩診的方法:間接叩診和直接叩診.

4、叩診音包括:清音,過(guò)清音，鼓音，濁音和實(shí)音五種.(過(guò)清音不屬于正常叩診音)

5、正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓

類(lèi)別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)

正常血壓<120<80

臨界高血壓120~13980-90

高血壓>140>90

低血壓<90<60

6、體型的分類(lèi):勻稱型，矮胖型，瘦長(zhǎng)型三種

7、體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標(biāo).體重指數(shù)=體重(kg)/身高八2(m)如體重指

數(shù)?24為超重;體重指數(shù)?28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).

8.常見(jiàn)面容：

急性(熱)病面容:面色潮紅，興奮不安,有時(shí)面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦,

有時(shí)鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹.常見(jiàn)于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌，瘧疾，流行性腦脊髓炎等；

慢性病容：面容憔悴,面色晦暗或蒼白無(wú)華，雙目無(wú)神,表情淡漠等，見(jiàn)于慢性消耗性疾病,

如惡性腫瘤，肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等

貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊.見(jiàn)于各種原因所致的貧血.

肝病面容：面色晦暗.額部，鼻背，雙頰有褐色色素沉著,見(jiàn)于慢性肝臟疾病.

腎病面容：面色蒼白，雙瞼及顏面浮腫,舌色淡，舌緣有齒痕，見(jiàn)于慢性腎臟疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒.見(jiàn)于

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

粘液性水腫面容：面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍眉毛，頭發(fā)稀疏，舌色

淡，肥大，見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥.

二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)絹.見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.

傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀態(tài).見(jiàn)于傷寒，腦脊髓膜炎，腦炎等高熱衰弱患者.

苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀,見(jiàn)于破傷風(fēng).

滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡和小須，見(jiàn)于庫(kù)欣綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮

質(zhì)激素的患者

肢端肥大癥面容:頭顱增大，臉面變長(zhǎng)，下頜增大，向前突出，眉弓及兩頰隆起，唇舌肥厚，耳

鼻增大，見(jiàn)于肢端肥大癥.

病危面容：亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰，眼窩凹陷，鼻梁，顆骨突起，表情淡漠，目

光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮膚干燥，松弛而無(wú)光澤.常見(jiàn)于大出血，休克，脫水及急性腹膜炎的患

者.

面具面容：又稱面具臉,面肌運(yùn)動(dòng)減少，面部呆板，無(wú)表情,不轉(zhuǎn)眼，雙目凝視，似面具樣，常見(jiàn)

于震顫麻痹或腦炎等.

9,三種體位：

?自動(dòng)體位：患者活動(dòng)自如，不受限制，見(jiàn)于輕病或疾病早期；

?被動(dòng)體位：患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位，見(jiàn)于極度衰弱或

意識(shí)喪失的患者；

?強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位.（如患者右側(cè)大量胸

腔積液時(shí)，其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位）

10,端坐呼吸：強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸，患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體位便

于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)

擔(dān)，見(jiàn)于心.肺功能不全者.（老年患者，有慢性支氣管炎史，近日呼吸困難，發(fā)熱，雙肋間隙飽滿，呈

坐位呼吸，可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.）

11,皮膚黃染二種原因的區(qū)別

黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。

常見(jiàn)原因：1,黃疸，2,胡蘿卜素增高。3,長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物。

特點(diǎn)：

?黃疸引發(fā)者特點(diǎn)：

A,黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜

黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。

B,鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。

?胡蘿卜素增高引發(fā)：

A,黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。

B,一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。

C,血中膽紅素不高，

D,停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。

?服用藥物者：

A,黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，

B,鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。

12,紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.

13,蜘蛛痣與肝掌

?蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多

在上腔靜脈分布區(qū)，如面，頸，手背，上臂，前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.

?肝掌，指慢性肝病患者手掌大小魚(yú)際處發(fā)紅，加壓后褪色，故稱之.

14,局限性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于:感染，結(jié)核，腫瘤；左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫

（如胃癌，肝癌，結(jié)腸癌）；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫（如肺癌，食管癌）

15、頭部不隨意顫動(dòng)見(jiàn)于Parkinson病;與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)，稱DeMusset征,

見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全..落日眼見(jiàn)于腦積水.

16,瞳孔大小的改變

瞳孔縮少常見(jiàn)于虹膜炎，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類(lèi)藥物中毒;瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于阿托品中毒;

雙側(cè)瞳孔不等大見(jiàn)于腦疝（壓迫一側(cè)眼神經(jīng)）

17、在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，為麻疹粘

膜斑,是麻疹的早期特征.

18,草莓舌常見(jiàn)于猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱患者;牛肉舌見(jiàn)于糙皮病;鏡面舌見(jiàn)于惡性貧血，缺鐵性貧

血或慢性萎縮性胃炎.

19,扁桃體腫大的分度（三度）

?I度腫大時(shí)扁桃體不超過(guò)咽腭弓

?II度腫大時(shí)扁桃體超過(guò)咽腭弓，介于I度和III度之間；

?III度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線

扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜，見(jiàn)于白喉.

20,口腔氣味見(jiàn)爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒，大蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.

21,頸部強(qiáng)直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一，見(jiàn)于各種腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等

22、頸靜脈怒張的定義及意義

在坐位或半臥位明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受

阻或上腔靜脈壓增高，常見(jiàn)于右心衰竭，縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征（受壓）.：

23,甲狀腺腫大的分度：

?不能看出腫大但能觸及者為I度；

?既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度；

?腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度

聽(tīng)到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫，提示為甲狀腺功能亢進(jìn)

癥.

24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大，以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形，常見(jiàn)與慢性阻塞性肺氣腫

及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).

（胸壁角部壓痛見(jiàn)于:胸膜炎，胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等）

25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.

26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義

肺炎，重癥肺結(jié)核，胸膜炎，肋骨骨折，肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可

使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊腫,

肝脾極度腫大，胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸

式呼吸增強(qiáng),即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?（腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見(jiàn)于彌漫性腹膜炎）

27.呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達(dá)44次每分.

28、深大呼吸：當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降

低,通過(guò)肺臟排出CO2,進(jìn)行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見(jiàn)于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸

中毒等，此種深長(zhǎng)的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸

29.潮式呼吸：潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)?段呼

吸暫停后，又開(kāi)始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)

5?30秒，多見(jiàn)于腦炎，腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等

30.間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開(kāi)始呼

吸，即周而復(fù)始的間停呼吸，為臨終前危象.

31、觸覺(jué)語(yǔ)顫的定義及方法，增減意義、

?觸覺(jué)語(yǔ)顫定義：被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起源于喉部,沿氣管，支氣管及肺泡傳到胸壁所

引起的共鳴的震動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺(jué)震顫.

?觸覺(jué)語(yǔ)顫方法：檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，讓病人用低

音調(diào)拉長(zhǎng)說(shuō)“一”字音或重復(fù)發(fā)”一，二，二”字音,這時(shí)檢查者手掌所感受到的震動(dòng)稱觸覺(jué)

語(yǔ)顫

?語(yǔ)顫減弱見(jiàn)于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大

量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.

?語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于：①肺實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期，肺梗塞等；②壓迫性肺不張，如大量胸腔

積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞

32、正常胸部叩診音（4種）：清音，濁音，實(shí)音，鼓音.胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁;右肺上

部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.

肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎，向外斜下行，止于第6肋骨與肋軟骨相交處.

33肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線，腋中線，肩胛線分別為第6,8,10肋

骨.正常人肺下界移動(dòng)度為6~8cm.

34胸部叩診呈鼓音常見(jiàn)于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過(guò)清音常見(jiàn)于

肺氣腫.

35、三種呼吸音的區(qū)別

區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和

音調(diào)極高高中低

吸:呼1:11:31:13:1

性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲

正常聽(tīng)診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.

正常肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到:支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實(shí)變期，病變

部位可問(wèn)及支氣管呼吸音;肺部聽(tīng)診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.

36、異常呼吸音聽(tīng)診意義，

?病理肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失，如1,胸廓活動(dòng)受限。2,呼吸肌疾病。3,支氣管阻塞。4,壓迫

性肺膨隆脹不全。5,腹部疾病

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)，如代謝性酸中毒,貧血等

(3)呼吸音延長(zhǎng)，如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄

(4)斷續(xù)性呼吸音，見(jiàn)于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄

(5)粗糙性呼吸音，見(jiàn)于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄

?病理支氣管呼吸音(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張

?病理支氣管肺泡呼吸音

▲37、二種啰音的鑒別

鑒別干啰音濕啰音

機(jī)理由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩，或氣流通過(guò)有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠

分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液

和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音

聽(tīng)診特點(diǎn)1,吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，呼氣時(shí)更明顯；

2,性質(zhì)多邊且部位變換不定；

3,音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在；

5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽(tīng)到，以吸氣終末清楚

B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生

C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時(shí)存在；

E,咳嗽后濕啰音可增多，減少或消失

臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變，如肺水腫

(濕啰音布滿肺野，見(jiàn)于急性肺水腫)

38.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音的定義及方法，增減意義

?聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音定義及方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的

振動(dòng)經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及.

?聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音減弱：見(jiàn)于過(guò)度衰弱，支氣管阻塞，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，胸膜增厚或水腫.

?聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)：見(jiàn)于肺實(shí)變，肺空洞及壓迫性肺不張

39、胸膜磨擦音的聽(tīng)診特點(diǎn):胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到，以吸氣末或呼氣初較為明

顯，屏住呼吸時(shí)消失.

捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音，是種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，狠像用手在

耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，故稱捻發(fā)音.見(jiàn)于肺炎早期，肺結(jié)核早期，肺淤血，纖維性肺泡

炎.

40.胸膜摩擦音的臨床意義：胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，常見(jiàn)于：

①胸膜炎癥，結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎；

②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；

③肺部病變累計(jì)胸膜，如肺炎，肺梗死;

④胸膜高度干燥:如嚴(yán)重脫水；

⑤其他，如尿毒癥.

▲41、肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。

鑒別視診觸診叩診聽(tīng)診

胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)驗(yàn)呼吸音啰音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音

肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸?/p>

啰音患側(cè)增強(qiáng)

阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝?/p>

失無(wú)消失或減弱

壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁或濁鼓音支氣管呼吸

音無(wú)患側(cè)增強(qiáng)

肺水腫對(duì)稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正常或

減弱

支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長(zhǎng)哮鳴音減弱

阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱，呼氣延長(zhǎng)多無(wú)

減弱

肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音,破壺音支氣管呼吸

音濕啰音增強(qiáng)

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無(wú)推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)鼓音減弱或

消失無(wú)減弱或消失

胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)實(shí)音或濁音減

弱或消失無(wú)減弱或消失

胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)濁音減弱或

消失無(wú)減弱或消失

（20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛，伴進(jìn)行性呼吸困難，可能是自發(fā)性氣胸；胸腔積液中,

粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于肺癌對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸

音;聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng);發(fā)熱,咳嗽.當(dāng)胸腔積液時(shí)，語(yǔ)言傳導(dǎo)減弱，叩診濁音，肺泡呼吸音減弱）

42、心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置：?般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑

約:2.0~2.5cm處，左、右心室肥大，心尖均向左下移位，縱隔移位時(shí)的,心尖搏動(dòng)移向患側(cè).

43.心尖搏動(dòng)可隨體型，體位，呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于：

①生理性，如劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張或情緒激動(dòng)

②病理性:如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，重癥貧血及發(fā)熱等疾病.

44、震顫定義：震顫為觸診時(shí)手掌感到的?種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類(lèi)似,

義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征

45.震顫與雜音的辨證關(guān)系：觸診有震顫的部位往往能聽(tīng)到雜音，但聽(tīng)到雜音時(shí)不?定能觸及

震顫.觸診對(duì)低頻震動(dòng)敏感，而聽(tīng)診對(duì)高頻震動(dòng)敏感.而震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽(tīng)到的

范圍時(shí)，則觸及震顫的同時(shí)可聽(tīng)到雜音;如頻率較高超過(guò)觸診所能觸知的上限時(shí)，則僅能聽(tīng)到

雜音而觸不到震顫.

46、心臟叩診的方法：先叩左界后右界，由下而上，由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處開(kāi)

始，逐個(gè)肋間向上,直至第2肋間.右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一由外向內(nèi)，逐一肋間

向上叩診,直至第2肋間.

47.左右心界的組成：心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為

左心耳，第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以卜為右心

房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.

48.心濁音界改變的原因：（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液〈坐位時(shí)心濁音界呈三

角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征〉，左氣胸及胸腔積液）

49、心臟聽(tīng)診部位:二尖瓣區(qū);主動(dòng)脈瓣區(qū);主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū);肺動(dòng)脈瓣區(qū);三尖瓣區(qū)又位于

胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽(tīng)診區(qū)為主動(dòng)脈瓣區(qū)〉

50:心臟聽(tīng)診內(nèi)容:心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音

51.早搏的體征:聽(tīng)診特點(diǎn)為原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)?個(gè)心臟搏動(dòng)，繼而有一較長(zhǎng)的

代償間期，且第一心音明顯增強(qiáng)，第二心音多數(shù)減弱.

52.房顫的體征淇聽(tīng)診特點(diǎn)為：A.心律絕對(duì)不規(guī)則,B.第?心音強(qiáng)弱不等C.心率快于脈率，稱

脈搏短細(xì).常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥

53.二聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi)，如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)；

三聯(lián)律:在一段時(shí)間內(nèi),如每?jī)蓚€(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一時(shí)早搏.

▲54、第一、二心音的鑒別：

區(qū)別點(diǎn)第一心音S1第二心音S2

聲音特點(diǎn)音強(qiáng)，調(diào)低，時(shí)限較長(zhǎng)音弱，調(diào)高，時(shí)限較短

最強(qiáng)部位心尖部心底部

與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏

動(dòng)之后出現(xiàn)

與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔（收縮期）簡(jiǎn)短S2到下一心動(dòng)周期S1的間隔

（舒張期）較長(zhǎng)

55、第一心音增減意義：

①S1增強(qiáng)：常見(jiàn)于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)“大炮音”；C.發(fā)熱，甲狀腺功

能亢進(jìn)癥及心室肥大，心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力加強(qiáng).

②S1減弱：常見(jiàn)于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭

56.第二心音增減的意義：第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解

剖改變是影響s2的主要因素.

①S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大如高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化或肺動(dòng)脈壓升

高,如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣狹窄，左心功能不全,慢性肺心病等

②s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，壓力降低或血流量減少如低血壓，主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣

狹窄和關(guān)閉不全.

57,鐘擺律：心音性質(zhì)改變，心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有的特性而與S2相似，心率增快,

收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，此時(shí)聽(tīng)診S1,S2酷似鐘擺“滴答”聲，又稱“鐘擺律”.

胎心律：當(dāng)鐘擺律超過(guò)120次/分，酷似胎兒心音，稱為胎心律，提示病情嚴(yán)重.以上兩者可見(jiàn)于

大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.

58、第二心音分裂的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義：

生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延

長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)S2分裂。尤其在青少年更

常見(jiàn)。

通常分裂：臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂。見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈

瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二

尖瓣關(guān)閉不全）

固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣、的影響，S2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。

如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣

關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致S2分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫時(shí)性增高以致左向

右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其S2分裂的時(shí)距比較固定。

反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。呼氣時(shí)變寬。S2逆分裂

是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，

59、奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時(shí)與原來(lái)的S1,S2組成類(lèi)似馬奔跑時(shí)的蹄

聲,稱為奔馬律.

60、開(kāi)辮音：又稱二尖辦開(kāi)放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開(kāi)放后又

突然受阻引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音.其聽(tīng)診特點(diǎn)為:音調(diào)高，歷時(shí)短促而響亮，清脆，呈拍擊樣.

61.心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng).

62.主要額外心音比較:

鑒別S3舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開(kāi)放拍擊音心包叩擊音

最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或

兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處

最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無(wú)影響

出現(xiàn)時(shí)間第二心音后0.12~0.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后

約0.1s

聲音性質(zhì)低調(diào)，音弱，占時(shí)約0.05s低調(diào),音較響，心率快高調(diào)，清脆，拍擊樣中調(diào),有時(shí)尖

銳響亮

呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末，壓迫肝臟后更響

產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)血液快速流入心室，引起心室壁的震動(dòng)心室快速充

盈期，心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張力很差的心室，引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng)病變的二尖瓣突

然開(kāi)放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng)心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引

起的心室壁震動(dòng)

臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害，心力衰竭，大量左至右分流及高心排

血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎，也可見(jiàn)于心包積液

（舒張?jiān)缙诒捡R律特征有心率多超過(guò)100次/分;又稱室性奔馬律;常見(jiàn)于嚴(yán)重心肌損害）

63、雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān).

2）心動(dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音，舒張期雜音，連續(xù)性

雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音

3）性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同

4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化.

5）體位，呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響如果傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音

（呼氣時(shí)雜音變小，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

▲64、器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別

鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音

部位任何瓣膜聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部

持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1

性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和

傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限

強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上一般在2/6級(jí)以下

心臟大小心房，心室增大正常

（心尖區(qū)全收縮期雜音在III級(jí)或以上,向左腋下傳導(dǎo)，可能為二尖瓣關(guān)閉不全）

65.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：1）血流加速2）瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄3）瓣膜關(guān)閉不全：

4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6）大血管瘤樣擴(kuò)張

66、AustinFlint的定義:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開(kāi)放不良時(shí)出現(xiàn)的相對(duì)性狹窄的舒

張期雜音，稱為奧-弗雜音.

67.GrahanSteell定義:雜音頻率高,嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強(qiáng)，緊接S2肺動(dòng)脈瓣成

分后出現(xiàn)，常伴P2亢進(jìn)，稱為格-斯雜音.

68,連續(xù)性雜音的意義:常見(jiàn)于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，冠狀動(dòng)脈-靜脈屢，冠狀動(dòng)脈瘤破

裂.

69,心包摩擦音：心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心

臟舒縮過(guò)程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁，以聽(tīng)診檢查到的即為心包摩擦音.見(jiàn)于結(jié)核性,

化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也見(jiàn)于風(fēng)濕性病變，急性心肌梗死,尿毒癥，心

包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.

70.周?chē)苷饔心男?？特點(diǎn)如何？

?水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其

前臂高舉超過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動(dòng)脈瓣關(guān)

閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）

?槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器，鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳

一致短促如射槍的聲音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）

?Duroziez雙重雜音：以聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹

風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

?毛細(xì)血管搏動(dòng)征:涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，

當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）

71、異常脈搏：

?水沖脈：脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮水漲落，故名水沖脈.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,

發(fā)熱，甲亢，嚴(yán)重貧血，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；

?交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏，提示心肌受損，為左心衰竭的重要體征，常見(jiàn)于高血

壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全等.

?重搏脈：正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病

?奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈，常見(jiàn)于心包積液和壓縮性心包

炎，是心包填塞的重要體征之一.

72.肝-頸靜脈反流征：患者半臥位，平靜呼吸時(shí)，用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周?chē)缫?jiàn)

患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝-頸靜脈征陽(yáng)性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽(yáng)性.提示肝淤血，是右

心功不全的重要早期征象之一.

73.毛細(xì)血管搏動(dòng)征:用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如見(jiàn)紅白

交替的，與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象,稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉

不全.

▲74、二狹，二閉，主閉（周?chē)荏w征），主狹的綜合體征

病變視診觸診叩診聽(tīng)診

二尖瓣狹窄二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略向左移，中心性發(fā)絹心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及

舒張期震顫心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心后腰膨出，呈梨形心尖部S1亢進(jìn)，心尖

部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音，可伴開(kāi)瓣音,P2亢進(jìn)，分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)Grahan

Steell雜音，三尖瓣收縮期雜音

二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性心濁音界向左下

擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大心尖部S1減弱，心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期

雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋S1,P2亢進(jìn)，分裂，心尖部有S2

主動(dòng)脈瓣狹窄心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期

震顫心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱,A2減弱或消失，可聽(tīng)到高調(diào)，粗糙的遞增-遞

減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可有收縮早期噴射音，甚至S2逆分裂

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見(jiàn)

點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈心濁音界向

左下擴(kuò)大，心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減

型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜

音,可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重音

心包積液前傾坐位，呼吸困難，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)減弱或消失心尖搏動(dòng)減弱或消失,

脈搏快而小,有奇脈，肝-頸靜脈反流征陽(yáng)性，可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并可隨體

位改變而變化，相對(duì)濁音界與絕對(duì)濁音界幾乎一致心音遙遠(yuǎn)，心率快，有時(shí)可聽(tīng)到心包摩擦音

75.心力衰竭的定義以及左右心衰竭時(shí)的癥狀以及體征

心力衰竭：在靜脈回流無(wú)器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能

滿足機(jī)體代謝雪要的一種綜合征。

左心衰竭表現(xiàn)

①（癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡

沫痰。

②（體征）主要為肺淤血的體征

?視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫絹、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時(shí)可出耳、

口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。

?B.觸診：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。

?C.叩診：除合并病癥外，通常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

?D.聽(tīng)診：第一心音減弱，心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進(jìn)，根

據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對(duì)稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。

右心衰竭表現(xiàn)

①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。

②（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：

?視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周?chē)宰暇嚕∧[較明顯。呈凹陷性以F垂部顯著。

?觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢或舐部凹陷性浮腫，

嚴(yán)重者可有全身浮腫。

?叩診：可有胸水（右側(cè)多見(jiàn)）與腹水體征

?聽(tīng)診：由于右心室的擴(kuò)大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以

及三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。

76、腹部九分法:.

用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個(gè)區(qū).上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點(diǎn)的連線，下水平

線為兩側(cè)骼前上棘連線.兩條垂直線為通過(guò)左右骼前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)所作的垂直線.

①左上腹部:胃，脾，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎上腺，左腎

②左側(cè)腹部,降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部

③左下腹部，乙狀結(jié)腸，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)

④上腹部:肝左葉，胃幽門(mén)端，十二指腸，胰頭和胰體，大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸，腹主動(dòng)脈

⑤中腹部:大網(wǎng)膜，下垂的胃或橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸或回腸，輸尿管，腹主動(dòng)脈,腸系膜

及淋巴結(jié)

?下腹部，回腸，輸尿管，乙狀結(jié)腸，脹大的膀胱，增大的子宮

⑦右上腹部;肝右葉，膽囊，部分十二指腸，結(jié)腸肝曲，右腎上腺，右腎

⑧右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，部分十二指腸，右腎下部

⑨右下腹部:盲腸，闌尾，回腸下端,淋巳結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右精索

77.蛙腹腹腔內(nèi)有大量積液時(shí)，乎臥位時(shí)腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀

常見(jiàn)于肝硬化門(mén)脈高壓癥腹水量多亦可見(jiàn)于心力衰竭,縮窄性心包炎，腹膜癌轉(zhuǎn)移

78.舟狀腹:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱，肋弓，骼崎和恥骨聯(lián)合顯露,腹外形如舟狀

79、腹壁靜脈方向（上，下腔梗阻，門(mén)脈高壓，正常）

?正常時(shí)臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈，臍水

平線以下的腹壁靜脈血流自上而下經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜脈。

?門(mén)脈阻塞高壓時(shí)，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁

淺靜脈流向四方。

?上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸胸壁的淺靜脈曲張血流均轉(zhuǎn)向下方。

?下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時(shí)在臀部以及股部外側(cè)，臍以下

的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。

80、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點(diǎn)，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，膽囊點(diǎn)）

腹膜刺激征：腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，為急性腹膜炎的重要體

征

檢查方法意義

板狀腹腹肌反射性痙攣,腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板見(jiàn)于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器

破裂所致急性彌漫性腹膜炎

揉面感全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌之感，不易壓陷，如面團(tuán)感見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎

壓痛點(diǎn)壓痛局限于某一部位某些病變特征性表現(xiàn)

反跳痛檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺(jué)

腹痛驟然加劇，并有痛苦表情提示炎癥己及腹膜壁層

麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛見(jiàn)于闌尾病變

膽囊點(diǎn)位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變

81、腹部包塊的檢查內(nèi)容：位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度，及與鄰近器官關(guān)

系（腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見(jiàn)于傷寒；腹痛向右肩放射為膽囊炎）

腹部觸診的方法和注意事項(xiàng)，

?觸診時(shí)，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分

開(kāi)，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動(dòng)以便檢查。肝臟，脾臟

觸診忖還可以采取側(cè)臥位；腎臟觸診時(shí)還可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時(shí)，可采取肘

膝位。

醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對(duì)患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時(shí)指甲剪斷，手要溫暖，

動(dòng)作輕柔，由淺入深，先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?/p>

對(duì)腹部各區(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進(jìn)行比較：對(duì)精神緊張或有痛苦者，

可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。

82、液波震顫的意義：提示腹腔內(nèi)有大量游離液體

83、肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？

答：大小.質(zhì)地.表面形態(tài)于邊緣.壓痛.搏動(dòng).肝區(qū)摩擦感.肝震顫。

84.肝觸診的方法，正常大小

?（單手）（1）并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的梳側(cè)，并非三指尖端.（2）檢查

腹肌發(fā)達(dá)者時(shí)，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診（3）吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后

于腹壁的抬起，這樣才可能觸到肝緣（4）當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時(shí)，如右腹部較

飽滿，亦應(yīng)考慮肝臟巨大（5）如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，可應(yīng)用浮沉觸診法

?腹部叩診時(shí)，正常成人肝界:勻稱體型者,正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間，下界位于右

季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~llcm;在右腋中線上，肝上界位在第7

肋間,下界相當(dāng)于第10肋骨水平;在右肩胛線上，肝上界在第10肋間，下界不易叩出.

?正常人肝下界呈實(shí)音.肝濁音區(qū)叩診見(jiàn)于肝硬化.

?（肝臟高度腫大,質(zhì)堅(jiān)硬，表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌）

85、莫菲氏征檢查方法及意義：

莫菲氏征檢查方法：醫(yī)師將