張博士醫(yī)考紅寶書-內科學復習指導41

張博士醫(yī)考紅寶書—內科學復習指導41

第四十二單元糖尿病與低血糖癥

第一節(jié)糖尿病

糖尿病是一組多種因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平增高為基本特征的代謝性

疾病。因胰島素分泌和(或)胰島素作用的缺陷，引起碳水化合物、蛋白質和脂肪等代謝異常。

久病可引起多個系統(tǒng)損害，導致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織器官的慢性進行性病變,

病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂。

協(xié)和習題.糖尿病是一組病因不明的內分泌代謝病，其共同主要標志是

A多飲、多尿、多食

B乏力

C消瘦

D高血糖

E尿糖陽性

答案；D

糖尿病是常見病和多發(fā)病，其發(fā)病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高，人口老化，生活方

式的改變而迅速增加。1996年我國11個省市對20—75歲共42751人進行了流行病學調查，

發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率已由1980年的0.67%上升到1996年的3.21%。WH01997年報告，全

世界約有I.35億糖尿病病人，預測到2025年將上升到3億。糖尿病已成為發(fā)達國家中繼

心血管病和腫瘤之后的第三大疾病，糖尿病及其并發(fā)癥已成為嚴重威脅人民健康的世界性公

共衛(wèi)生問題。

糖尿病的病因尚未完全闡明。已知糖尿病不是單一病因所致的單一疾病，而是復合病因

的綜合征，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關。從胰島B細胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血循

環(huán)到達體內各組織器官的靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)細胞內物質代謝的效應，在這整體

過程中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導致糖尿病。

-、分類

有關糖尿病分類的論述和規(guī)定，是在糖尿病研究的逐漸深入而豐富起來的，由于認識的

局限性，現(xiàn)行的分類辦法是暫時的，還需不斷修改。最早糖尿病分類是采用1980年WHO

糖尿病專家委員會的標準，1985年又重加肯定。1997年鑒于10多年來的研究進展，以美國

糖尿病協(xié)會(ADA)為代表提出了關于修改糖尿病診斷和分類的建議。其要點是：①取消胰島

素依賴型糖尿病(IDDM)和胰島素非依賴型糖尿病(NIDDM)的醫(yī)學術語；②保留1.型、2型

糖尿病的名稱，用阿拉伯數(shù)字，不用羅馬數(shù)字；③保留妊娠期糖尿病(GDM)；④糖耐量減低

(IGT)不作為一個亞型，而是糖尿病發(fā)展過程中的一個階段；⑤取消營養(yǎng)不良相關糖尿病。

新的分類法建議主要將糖尿病分成四大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和

妊娠期糖尿病。

(一)1型糖尿病病人有胰島B細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，有酮癥酸中毒傾向。

可發(fā)生于任何年齡，但多見于青少年。起病急，代謝紊亂癥狀明顯，病人需注射胰島素以維

持生命。包括免疫介導和特發(fā)性兩種亞型。免疫介導糖尿病常有一種或多種自身抗體存在，

例如胰島細胞抗體(ICA)、胰島素自身抗體(IAA)和谷氨酸脫竣酶65(GAD65)抗體等。

2006-2-070.1型糖尿病的主要特點是

A.多見于40歲以上的成年人

B.易發(fā)生高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

C.自身免疫介導的胰島B細胞破壞

D.早期常不需要胰島素治療

E.大部分有體重超重或肥胖

答案：C

解析：1型糖尿病的發(fā)病機制是胰島B-細胞破壞致胰島素絕對缺乏，包括自身免疫性和特

發(fā)性。發(fā)病年齡較小，易發(fā)生酮癥酸中毒，需要胰島素治療，大部分體型消瘦。

(二)2型糖尿病.病人大部分超重或肥胖，也可發(fā)生于任何年齡，但多見于成年人。以

胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴或不伴胰島素抵抗。病人在疾

病初期或甚至終生，其生存不需要胰島素治療。通常無酮癥酸中毒傾向，但在感染等應激情

況下，也可誘發(fā)酮癥酸中毒。2型糖尿病的遺傳易感性較1型糖尿病強烈。由于高血糖發(fā)展

緩慢，許多病人早期因無典型癥狀，未能引起足夠注意，多年未發(fā)現(xiàn)糖尿病，但卻有大血管

和微血管病變的發(fā)生。

[ZL]212型糖尿病的主要特點是

A.胰島素缺乏

B.有發(fā)生酮癥酸中毒傾向

C.發(fā)病由自身免疫介導

D.大多存在胰島素抵抗

E.年輕人多見

答案：D

[ZL]17下列對2型糖尿病的描述正確的是

A都發(fā)生在中、老年人

B.都有糖尿病家族史

C.大部分患者超重或肥胖

D.不會發(fā)生酮癥酸中毒

E.均不需要胰島素治療

答案：C

16.2型糖尿病的特點是(2003)

A.都有“三多一少”表現(xiàn)

B.患者體型均較肥胖

C.患者空腹血糖都增高

D.空腹尿糖均呈陽性

E.少數(shù)以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)

答案：E(2003)

解析：2型糖尿病多數(shù)起病緩慢，病情相對輕，相當一部分患者無“三多一少”癥狀，僅因

各種并發(fā)癥或伴發(fā)病就診，?些患者可以以DKA首發(fā)衣現(xiàn)和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

協(xié)和習題.2型糖尿病最基本的病理生理改變是

A極度肥胖

B長期大量攝糖

C長期使用糖皮質激素

D胰島素分泌絕對或相對不足及靶組織對胰島素敏感性降低

E老年

答案；D

協(xié)和習題.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區(qū)別在于

A癥狀輕重不同

B發(fā)生酮癥酸中毒的傾向不同

C對胰島素的敏感性不同

D胰島素的基礎水平與釋放曲線不同

E血糖穩(wěn)定性不同

答案；D

（三）其他特殊類型糖尿病此類型按病因及發(fā)病機制分為8種亞型，包括1985年WHO分

類標準中所有繼發(fā)性糖尿病，同時也包括已經(jīng)明確病因和發(fā)病機制以及新近發(fā)現(xiàn)的特殊類

型。

（四）妊娠期糖尿病指妊娠期初次發(fā)現(xiàn)任何程度的IGT或糖尿病，原來已有糖尿病而

現(xiàn)在合并妊娠者不包括在內。這?類型的臨床重要性在于有效地處理高危妊娠，從而降低許

多與之有關的圍生期疾病的患病率和病死率。部分婦女在產后糖耐量恢復正常，但在產后

5-10年仍然有發(fā)生糖尿病的高度危險性。

11.女，31歲，妊娠5個月。發(fā)現(xiàn)尿糖+,口服葡萄糖耐量試驗結果：空腹血糖6.6mmol

/L,2小時血糖10.6mmol/L。既往無糖尿病史。最可能的診斷是（2002）

A.腎性糖尿

B.糖尿病合并妊娠

C.妊娠期糖尿病

D.繼發(fā)性糖尿病

E.其他特殊類型糖尿病

答案：C（2002）

解析：該患者存在糖耐量減低，為妊娠期糖尿病。

二、臨床表現(xiàn)

（一）典型表現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕。常伴有軟弱、

乏力。許多病人有皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯或嚴重，2型糖尿

病起病緩慢，病情相對較輕。

（二）并發(fā)癥的表現(xiàn)一些病人并無明顯“三多一少”癥狀，僅以并發(fā)癥為主訴而就醫(yī)，糖

尿病的慢性并發(fā)癥可普及全身各器官，如各種感染、血管病變、神經(jīng)病變、眼部病變。少數(shù)

病人以糖尿病酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性糖尿病昏迷為首發(fā)表現(xiàn)。

三、診斷

尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。

血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，應注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性,

應加測餐后血糖，必要時應作葡萄糖耐量試驗（OGTT）。目前主張取靜脈血漿用葡萄糖氧化

酶法測定。靜脈血漿葡萄糖濃度比全血血糖高15%。此外，在診斷糖尿病時應注意排除繼

發(fā)性糖尿病的可能。

29.女，45歲，輕度肥胖，無明顯口渴、多飲和多尿現(xiàn)象，空腹血糖6.8mmol/L。為確定是

否有糖尿病，應檢查（2001）

A.糖基化血紅蛋白

B.24小時尿糖定量

C.口服葡萄糖耐量試驗

D.復查空腹血糖

E.餐后2小時血糖

答案：C（2001）

解析：空腹血糖6.8mmol/L為空腹血糖過高，宜作口服葡萄糖耐量試驗。

2006-1-105.女，35歲，身高1.62cm,體重56kg,近3個月來覺口渴、多飲，查空腹血

糖6.8mmol/L,無糖尿病家族史。為確定有無糖尿病最有意義的實驗室檢查是

A.餐后2小時血糖

B.血谷氨酸脫竣酶抗體

C.口服葡萄糖耐量試驗

D.糖化血紅蛋白

E.24小忖尿糖定量

答案：C

解析：糖尿病診斷標準為：⑴典型糖尿病癥狀：空腹血糖27.0mmol/L/隨機血糖》

11.1mmol/L/2hOGTT>11.1mmol/L；⑵無典型糖尿病癥狀：需重復上述檢查，兩次均達標。

血谷疑酸脫竣酶抗體可以協(xié)助糖尿病分型；糖化血紅蛋白反映近2-3個月患者平均血糖水

平；口服葡萄糖耐量試驗是診斷糖尿病最佳試驗。尿糖因受腎糖閾影響較大，有忖與血糖不

平行，不能作為糖尿病診斷方法，已趨于淘汰。

協(xié)和習題.若診斷臨床糖尿病，應首先選擇下述哪項檢查

A尿糖

B空腹血糖

C糖化血紅蛋白

D口服糖耐量試驗

E空腹胰島素測定

答案；B

1997年7月美國糖尿病協(xié)會(ADA)提出新的診斷標準，其要點如下：

(一)空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類<6.Ommol/L(110mg/dl)為正常，26.0~

<7.Ommol/L(2110?<126mg/dl)為空腹血糖受損(IFG),27.Ommol/L(126mg/dl)^J

糖尿病，需另一天再次證實。

21.男，45歲，身高171cm,體重85kg,口服葡萄糖耐量試驗血糖結果：空腹6.7mmol

/L,I小時9.8mmol/L,2小時7.0mmol/L。結果符合(2004)

A.正常曲線

B.空腹血糖受損

C.糖耐量減低

D.1型糖尿病

E.2型糖尿病

答案：B(2004)

解析：空腹血糖26.1mmol/L而W7.0mmol/L稱為空腹血糖受損。

(二)OGTT中2小時血漿葡萄糖(2HPG)的分類<7.8mmoL/L(140mg/dl)為正常，》

7.8~<11.lmmoVL(》140?<200mg/dl)為IGT,>11.Immol/L(200mg/dl)為糖尿病，

需另?天再次證實。

(三)糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀+隨機血糖》11.1mmoL/L(200mg/dl),或FPG

27.Ommol/L(126mg/dl),或OGTT中2HPGN11.Immol/L(200mg/dl)?癥狀不典型

者，需另一天再次證實。不主張作第三次OGTT。

9.糖尿病的診斷是糖尿病癥狀加上隨機血糖(2002)

A.》7.1mmol/L

B.Z9.1mmol/L

C.210.1mmol/L

D.2ll.lmmol/L

E.212.1mmol/L

答案：D(2002)

協(xié)和習題.下述哪一組生化指標，達到糖尿病臨床“滿意”控制

空腹血糖飯后2小時HBAC

(mmol/L)血糖(mmol/L)(%)

A<56<72W4

B<6.1<7.8W6.5

C<7.2<8.3W6

D<7.8<8.3<8

E<8.3<10<10

答案；B

協(xié)和習題.患者飯后尿糖(++),空腹尿糖陰性，進一步檢查顯示：空腹血糖5.3mm01/L,

飯后2小時血糖7.Immol/L,可診斷為

A輕型糖尿病

B糖耐量低減

C繼發(fā)性糖尿病性糖尿

D食后糖尿

E非葡萄糖糖尿

答案；D

新診斷標準予1998年7月得到WHO糖尿病專家咨詢委員會的基本認可，1999年10月

中國糖尿病學會也決定采用該標準。

27.以下對糖尿病檢驗結果的解釋正確的是(2001)

A.尿糖陰性可以排除糖尿病

B.尿糖陽性可以診斷為糖尿病

C.尿酮陽性僅見于糖尿病

D.空腹血糖正?？梢耘懦悄虿?/p>

E.餐后2小時血糖正?？梢允翘悄虿?/p>

答案：E(2001)

解析：血糖達到180mg/dl時，超過腎糖閾出現(xiàn)尿糖陽性，腎臟疾病可以影響腎糖閾，血糖正

常時，可以出現(xiàn)尿糖陽性，糖尿病可以餐后2小時血糖正常，饑餓時可出現(xiàn)尿酮陽性。

四、糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥性糖尿病昏迷是常見的糖尿病急性并發(fā)癥。

(一)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病病情加重，脂肪分解加速，產生大量乙酰乙酸、B-羥丁酸

和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當酮體超過機體的氧化能力時，血中酮體升高并從尿中排出，稱

為糖尿病酮癥。乙酰乙酸、B-羥丁酸為強有機酸，大量消耗體內儲備堿，超過機體酸堿平

衡的調節(jié)能力，發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

1.誘因1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型病人在一定誘因作用下也會發(fā)生

糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創(chuàng)傷、

手術、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。

2.臨床表現(xiàn)早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸

深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意

識模糊，嗜睡以至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮體均強陽性。血糖明顯升高，多數(shù)為16.7

—33.3mmol/L(300?600mg/dl)o血酮體定量檢查多在4.8mmoL/L(50mg/dl)以上。

C02結合力降低,輕者約13.5—18.Ommol/L,重者在9.Ommol/L以下，血pH<7.35。

治療前血鉀正?；蚱?，尿少時升高，治療后可出現(xiàn)低血鉀，嚴重者發(fā)生心律失常。血鈉、

血氯降低，血尿素氮和肌酊增高

[ZL]2患者，女性，20歲，1型糖尿病患者，出現(xiàn)惡心、厭食2天，神志不清1小時,

查體面色潮紅，呼吸深快，意識障礙。診斷方面最可能是

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.糖尿病高滲性昏迷

C.乳酸性酸中毒

D.糖尿病合并尿毒癥酸中毒

E.低血糖昏迷

答案：A

協(xié)和習題.糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)

A原有癥狀加重或首次出現(xiàn)“三多”伴乏力

B食欲減退，惡心，嘔吐，極度口渴，尿量增多

C有代謝性酸中毒癥狀

D嚴重脫水伴循環(huán)衰竭體征

E以上都是

答案；E

3.治療對單純酮癥，根據(jù)血糖、尿糖調整胰島素劑量，給予輸液，并持續(xù)至酮癥消失。

對糖尿病酮癥酸中毒應立即搶救，根據(jù)以下原則結合實際情況靈活運用。

(1)輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復方氯化鈉溶液，如無心功能不全，開始2—4小時內

輸1000?2000ml,以后根據(jù)血壓、心率、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度，一般每

4~6小時輸1000ml,第1個24小時總輸液量約4000?5000ml,嚴重失水者可達6000-

8000mlo如有低血壓或休克，快速補液不能提高血壓，可適當輸膠體溶液并輔以其他抗休

克措施。當血糖降至13.9mmol/I。(250mg/dl)左右時，可改輸5%葡萄糖液。

(2)胰島素治療：小劑量胰島素治療方案[0.1U/(kg?h)]有簡便、有效、安全等優(yōu)點，

較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。抽血送各科生化測定后，立即靜脈推注普通胰島素10~

20U,隨后將普通胰島素加入輸液(生理鹽水)中按5U/h輸注(應另建輸液途徑)。治療過程

中，每1?2小時檢測尿糖、尿酮，每2—4小時檢測血糖、鉀、鈉等。開始治療2小時后如

血糖無肯定下降，提示病人對胰島素敏感性差，胰島素用量可適當加大。當血糖降至

13.9mmoL/L(250mg/dl)時，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素，可按每34g葡萄糖加lu

或2?4U/h胰島素輸注。尿酮體消失后，根據(jù)病人病情及進食情況，逐漸恢復規(guī)則的胰島

素皮下注射治療。

協(xié)和習題.成人糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療采用

A每4小時靜脈注射50U胰島素

B每4小時靜脈滴注5-10URI

C每2小時靜脈滴注5?lOU(PZI)

D每小時靜脈滴注4-6UR1

E每小時靜脈滴注5-10UPZI

答案；D

(3)糾正酸中毒：輕癥者經(jīng)上述處理后可逐步糾正失鈉和酸中毒，不必補堿。重癥者如

血pH<7.1,血碳酸根<5mmol(相當于C02結合力4.5—6.7mmoL/L),可少量補充等滲

碳酸氫鈉，應注意如補堿過多或過快有加重細胞缺氧和誘發(fā)腦水腫的危險。

[ZL]4搶救糖尿病酮癥酸中毒應用碳酸氫鈉的指征是

A.出現(xiàn)低鉀血癥

B.常規(guī)應用

C.HZK(3二氧化碳結合力<5.9mmol/L或血pH<7.1

D.出現(xiàn)嚴重心律失常

E.合并嚴重感染

答案：c

協(xié)和習題.碳酸氫鈉處理糖尿病酮癥酸中毒的指征為

A治療酸中毒的起初2小時

B出現(xiàn)血鉀過高

C出現(xiàn)心律紊亂

D血pH<7.1

E血.pHv7.3

答案；D

(4)糾正電解質紊亂：糖尿病酮癥酸中毒多有不同程度的缺鉀，但由于失水和酸中毒，治

療前血鉀數(shù)值不能反映真正血鉀情況。經(jīng)輸液、胰島素治療和酸中毒后，血鉀常明顯下降。

若治療前血鉀正常，每小時尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療后開始補鉀。若每小時

尿量<30ml,宜暫緩補鉀待尿量增加后再補。如治療前血鉀水平高于正常，暫不補鉀。

(5)去除誘因和防治并發(fā)癥：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及時處

理可能發(fā)生的腎功能衰竭和腦水腫等。如無特殊情況，應鼓勵病人進食。

(12~14共用題干)(2002)

男，20歲，神志不清2小時入院，既往患1型糖尿病5年，長期皮下注射胰島素。近3天

因腹瀉而停用。體檢：血壓70/50mmHg,皮膚中度失水征，呼吸深大，有爛蘋果味，心

率130次/分。

12.最可能的診斷是

A.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.糖尿病乳酸性酸中毒

D.低血糖昏迷

E.感染性休克

答案：B(2002)

解析：患者呼吸深大，有爛蘋果味，為酮癥酸中毒典型體征。

13.最可能與診斷無關的檢查是

A.血氣分析

D.血電解質測定

.血糖

D.尿糖、尿酮

E.血培養(yǎng)

答案：E(2002)

14.需立即采取的治療措施是

A.靜脈滴注5%碳酸氫鈉

B.糾正電解質紊亂

C.補液并恢復皮下注射胰島素

D.補液加有效的抗生素

E.補液同時靜脈滴注胰島素

答案：E(2002)

解析：糖尿病酮癥酸中毒治療關鍵為：補液、靜脈滴注胰島素。

協(xié)和習題.糖尿病酮癥酸中毒的主要治療是

A中樞興奮劑，糾正酸中毒

B糾正酸中毒，補充體液和電解質

C糾正酸中毒，應用胰島素

D補充體液和電解質，應用胰島素

E應用中樞興奮劑及胰島素

答案；D

(二)高滲性非酮癥性糖尿病昏迷高滲性酮癥性糖尿病昏迷多見于50-70歲的中、老年人,

多數(shù)病人無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。本癥病情危重，并發(fā)癥多，死亡率可高達40%

以上，因此，應強調早期診斷和治療。

1.誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹

膜透析、靜脈內高營養(yǎng)、不合理限制水分以及使用某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑、曝

嗪類利尿藥等。有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖飲料可促

使病情惡化。

2.臨床表現(xiàn)起病時有多尿、多飲，但多食不明顯。以后失水情況逐漸加重，逐漸出

現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，終至

昏迷。實驗室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，常在33.3mmol/L(600mr/dl)以上，通常為

33.3?66.6mmol/L(600—1200mg/dl),血鈉升高可達155mmol/L?血尿素氮及肌酎升

高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖強陽性，但無酮癥或較輕。

[ZL]13男，68歲，近2周來多飲；多尿，食欲減退，精神差，軟弱無力。今晨被發(fā)現(xiàn)

神志不清而就診。血壓80/60mmHg,血糖38.1mmol/L,尿糖(++++),尿酮體(土)。最

可能的診斷是

A.腦出血

B.腦血栓形成

C.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

D.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

E.乳酸性酸中毒昏迷

答案：D

(30~32題共用題干)(2001)

男，70歲，軟弱無力，進食減少，口渴、多尿2周，近2天嗜睡。急診檢查：BP70/50mmHg,

神志朦朧，皮膚干燥失水，呼吸34次/分，心率108次/分，尿糖(++++),尿酮(土)。既

往無糖尿病史。

30.最可能的診斷是(2001)=

A.糖尿病腎病

B.糖尿病性神經(jīng)病變

C.糖尿病酮癥酸中毒

D.糖尿病乳酸性酸中毒

E.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

答案：E(2001)

解析：高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，好發(fā)年齡為50~70歲，約2/3患者于

發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕微癥狀，常見誘因有：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意

外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮

質激素、免疫抑制劑、嚷嗪類利尿劑和B受體阻滯劑。起病時先有多尿、多飲，但多食不明

顯，反而食欲減退而被忽略。失水隨病情進展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、

幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，最后陷入昏迷。來診時已有顯著

失水甚至休克，無酸中毒樣大呼吸，實驗室檢查尿糖強陽性，但無酮癥或較輕，血尿素氮及

肌酊升高。突出表現(xiàn)為血糖升高至33.3mmol/L以上，一般為33.3~66.6mmol/L;血鈉升高可

達155mmol/L,血漿滲透壓顯著增高達330~460mmol/L,一般在350mmol/L以上，故選E

31.為明確診斷，除血糖測定外，首選的檢查是(2001)

A.血電解質+BUN、Cr

B.糖基化血紅蛋白+BUN、Cr

C.血氣分析+BUN、Cr

D.血酮體+血氣分析

E.血乳酸+血氣分析

答案：A(2001)

32.最主要的治療措施是(2001)

A.抗感染

B.腎上腺皮質激素

C.U服降血糖藥

D.小劑量胰島素及補液

E.補充堿性藥物F

答案：D(2001)KFL33

3.治療大致與糖尿病酮癥酸中毒處理相同。囑病人飲水或胃管給水?？上褥o脈輸生理

鹽水1000~2000ml后再根據(jù)血鈉和滲透壓結果決定，如血漿滲透壓仍＞350mmoL/L,血

鈉＞155mmol/L,可考慮輸0.45%氯化鈉，但有誘發(fā)腦水腫及溶血可能。當滲透壓降至

330mm01/L時，應改輸?shù)葷B溶液。胰島素用法同糖尿病酮癥酸中毒。應積極治療誘發(fā)病和

各種并發(fā)癥，如感染，心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫等。加強護理，保持呼吸

道通暢，預防尿路和肺部感染等。

例題.有關高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的論述，正確的是

A.多見于1型糖尿病

B.一定有重癥糖尿病病史

C.常有明顯酸中毒

D.治療必須用低滲鹽水

E.多見于老年輕型糖尿病

答案：E

解析：高滲性非酮性糖尿病昏迷多見于老年人，好發(fā)年齡50-70歲的2/3患者發(fā)病前無糖尿

病史或僅有輕微癥狀。

男性，66歲，昏迷一天入院，既往無糖尿病史。BP(21.3/11.3kPa)160/85mmHg,血

糖38.9mmol/L,血鈉150mmol/L,血pH7.35,血酮體弱陽性，可能診斷是

A.糖尿病酮癥酸中毒昏迷

B.饑餓性酮癥酸中毒

C.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

D.乳酸性酸中毒

E.腦血管意外

答案：C

解析：該患者血鈉、血糖明顯增高，血漿滲透壓明顯增高，因此，首先考慮高滲性非酮癥性

糖尿病昏迷。

五、糖尿病慢性并發(fā)癥。

糖尿病慢性并發(fā)癥可累及全身各重要器官，除遺傳易感性因素外，其發(fā)生和發(fā)展與糖尿

病發(fā)病年齡、病程長短、代謝紊亂程度以及病情控制程度有關。這些并發(fā)癥可單獨出現(xiàn)或以

不組合同時或先后出現(xiàn)。有時并發(fā)癥在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些病人因這些并發(fā)癥作為

線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。常見慢性并發(fā)癥主要有下列幾種。

(-)血管病變有大血管病變和微血管病變兩種類型。大血管病變包括冠心病、腦血管

意外(包括腦出血、腦梗死)和下肢壞疽等,微血管病變包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變.

24.屬于糖尿病微血管病變的是(2004)

A.腦血管意外

B.冠心病

C.糖尿病腎病

D.腎動脈狹窄

E.下肢壞疽

答案：C(2004)

協(xié)和習題.糖尿病性血管病變，最具有特征性的是

A合并高虹壓

B常伴冠狀動脈粥樣硬化

C微血管病變

D周圍動脈硬化一下肢壞疽

E腦血管病變

答案；C

(二)糖尿病腎病糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期。1期：為糖尿病初期，腎臟體積增

大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓力增加：II期：腎小球毛細血

管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運動后，)111期:

早期腎病，出現(xiàn)微白蛋白尿，即AER持續(xù)在20?200ug/min(正常人＜10ug/rain)；IV期：

臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER＞200ug/min,即尿白蛋白排出量＞0.3g/24h,相當于

尿蛋白總量＞0.5g/24h,腎小球濾過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；V

期.尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血清肌酎、尿素氮升高，血壓升高。嚴格代謝

控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質攝入量對早?期腎病及腎功能不全的處理均有

利。抗高血壓治療可延緩腎小球濾過率的下降速度，早期腎病應用血管緊張素轉換酶抑制劑

(ACEI)可減輕微白蛋白尿。

[ZL]8女,42歲，多飲、多食10年，空腹血糖經(jīng)常大于10.8mmol/L。近兩個月來眼

瞼及下肢輕度水腫，血壓160/100mmHg,尿蛋白(++)。最可能的診斷為

A.糖尿病腎病

B.高血壓病

C.糖尿病合并腎盂腎炎

D.腎小球腎炎

E.糖尿病酮癥酸中毒

10.診斷早期糖尿病腎病較有意義的檢查是(2002)

A.尿常規(guī)檢查

B.尿微量白蛋白測定

C.尿滲透壓測定

D.雙腎B超

E.肌醉清除率

答案：B(2002)

解析：糖尿病的腎損害的發(fā)生發(fā)展人五期，n期尿蛋白排泄率多數(shù)正?；蜷g歇性增高。

(145?147題共用題干)

女性，58歲，2型糖尿病15年，長期口服格列本腺，10mg/d。查體：血壓145/90mmHg,

心、肺和腹部檢查未見異常，雙下肢無水腫。眼底檢查：視網(wǎng)膜病變in期?？崭寡?

8mmol/L,餐后211血糖106mmol/L,血尿素氮62mmol/L,血肌酎925mmol

/L。尿常規(guī)檢查尿糖50mmol/L,蛋白陰性。

145為排除糖尿病腎病，最需要的實驗室檢查是(2005)

A尿酸化功能試驗

B尿相差顯微鏡檢

C肌酢清除率

D尿微量白蛋白

E24小時尿蛋白定量

答案：D

解析：最早反映糖尿病腎病的指標是尿微量白蛋白。

146糖尿病治療應選擇(2005)

A磺喔類降血糖藥加量

B雙胭類降血糖藥

Ca-葡萄糖甘酶抑制劑

D曝唾烷二酮類

E胰島素

答案：E

解析:已有合并癥，故宜用胰島素。

147經(jīng)檢查為糖尿病早期腎病，治療應首選(2005)

A利尿劑

B血管緊張素轉換酶抑制劑

Ca受體阻滯劑

DB受體阻滯劑

E鈣通道阻滯劑

答案：B

薛析：糖尿病早期腎病腎臟處于高濾過、高灌注狀態(tài)，血管緊張素轉換酶抑制劑可以減少腎

小球囊內壓，減少高灌注，從而保護腎小球。

(三)糖尿病性神經(jīng)病變非常多見，任何部位均可累及，臨床上有多種類型，以周圍神

經(jīng)炎最常見，呈對稱性，下肢較上肢嚴重，呈肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻

木、刺痛、灼熱感或踏棉墊感，后期有運動神經(jīng)受累，肌力及肌張力減低，肌萎縮。自主

神經(jīng)病變也常見，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官，引起胃癱、腹瀉、體位性低血

壓、尿失禁或尿潴留、陽痿等。單一外周神經(jīng)病變主要累及顱神經(jīng)(如動眼神經(jīng)麻痹)，但不

常見。

[ZL]20糖尿病最常見的神經(jīng)病變是

A.周圍神經(jīng)炎

B.動眼神經(jīng)麻痹

C.坐骨神經(jīng)痛

D.自主神經(jīng)病變

E.腕管綜合征

答案：A

[ZL]3患者，女，50歲。糖尿病史9年。因雙足趾端麻木，大腿皮膚刺痛3月余就診。

查體：雙手骨間肌萎縮，肌力IV級，病理反射(-)?？崭寡?4.1mmol/L,血酮(-).

應考慮糖尿病慢性并發(fā)癥是

\A.周圍神經(jīng)病變

B.植物神經(jīng)病變

C.視網(wǎng)膜病變

D.腦血管病變

E.腎臟病變

答案：A

8.男，40歲，患糖尿病10余年，尿蛋白陰性，近1個月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。

B超聲顯示：膀胱擴大，尿潴留。其原因應考慮(2002)

A.糖尿病自主(植物)神經(jīng)病變

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺炎

D.糖尿病腎病

E.糖尿病合并泌尿系結石

答案：A（2002）

解析:由題可知患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，屬于糖尿病自主神經(jīng)病變。

120男，40歲.患糖尿病10余年，尿蛋白陰性，近1個月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失

禁。B超顯示“膀胱擴大，尿潴留”。其原因應考慮（2001）

A糖尿病自主（植物）神經(jīng)病變

B糖尿病合并泌尿系感染

C糖尿病合并慢性前列腺炎

D糖尿病腎病

E糖尿病合并泌尿系結石

答案：A

解析：糖尿病自主神經(jīng)病變包括;①胃輕癱②尿儲留③體位低血壓④心臟植物神經(jīng)改

變⑤男性陽痿等。

28.男，42歲，患糖尿病10年，尿蛋白陰性，近1個月感下腹部脹，排尿不暢伴尿失禁。B

超聲顯示“膀胱擴大，尿潴留”。其原因應考慮

A.糖尿病自主（植物）神經(jīng)病變

B.糖尿病合并泌尿系感染

C.糖尿病合并慢性前列腺炎

D.糖尿病腎病

E.糖尿病合并泌尿系結石

答案:A

（四）糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病病程超過10年，大部分病人合并程度不等的視網(wǎng)膜

病變，是導致失明的主要原因之一“按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，

出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；III期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。以上3期（1一

III期）為背景性視網(wǎng)膜病變。W期：新生血管形成，玻璃體出血；V期：機化物增生；VI期:

繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上3期（IV—VI期）為增殖性視網(wǎng)膜病變。當眼底出現(xiàn)增殖性

視網(wǎng)膜病變時，常伴有糖尿病腎病和神經(jīng)病變。

協(xié)和習題.糖尿病眼底病變中，出現(xiàn)哪一種情況最易引起失明

A微血管瘤

B新生血管破裂

C硬性滲出物

D軟性滲出物

E視網(wǎng)膜出血

答案；B

嚴格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施。應努力使空腹血糖及餐后血糖均接近

正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。

應用口服降糖藥的病人，若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殖期，應改用胰島素治療。此外,

可試用活血化瘀中藥。對視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭增殖新生血管者應盡早應用激光治療，爭

取保存視力。

（五）糖尿病足糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足及細菌感染等引起足部潰

瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。應強調預防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)

病變。

（六）感染除糖尿病足與感染有關，其他感染也常見，如皮膚化膿性感染（癢、癰），肺結

核，腎盂腎炎，膽道感染，齒槽膿腫和真菌感染（足癬、甲癬、體癬、陰道炎）等。

六、綜合治療原則

強調早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個別化的原則。

治療目標是保持良好的代謝控制，維持胰島B細胞功能，使血糖達到或接近正常水平，

延長糖尿病病人的生命，消除或減輕癥狀，使病人具有正常的社會生活，防止或延緩并發(fā)癥

的發(fā)生，減少死亡率。

為達到以上目的需控制飲食，減輕和避免肥胖，適當?shù)捏w力活動，合理應用口服降血

糖藥物及必要時注射胰島素。對病人進行糖尿病知識教育，掌握必要的知識，樹立正確的態(tài)

度，系統(tǒng)監(jiān)測病情，積極主動的配合治療是各項治療的基礎。表7—42—1可作為糖尿病病

情控制程度良好與否的參考。

[ZL]162型糖尿病的基礎治療措施是

A.胰島素治療

B.飲食治療

C.雙服類降血糖藥

D.磺胭類降血糖藥

E.雙服類及磺麻類降血糖藥聯(lián)合治療

答案：B

26.糖尿病病人最基礎的治療措施是(2001)

A.飲食治療

B.適當體育鍛煉

C.雙服類降血糖藥

D.磺服類降血糖藥

E.胰島素

答案：A(2001)

協(xié)和習題.糖尿病飲食治療下列哪種是正確的

A病情輕可以不用飲食治療

B有并發(fā)癥者不用飲食治療

C用藥治療時，可不用飲食治療

D肥胖者宜給高熱量飲食治療

E不論病情輕重都需飲食治療

答案；E

_________________表7-42-1反映糖尿病控制的生化指標_____________

滿意可接受差

空腹血漿葡萄糖(FPG)mmol/L(mg/dl)6.4(115)7.8(140)2n.1(200)

餐后2h血漿葡萄糖(2hPG)mmol/L(mg/dl)7.8(140)11.1(200)>13(235)

糖基化血紅蛋白(HbAlc)%<6W8>10

注：HbAlc測定明反映取血前8至12周的血糖情況。

七、口服降血糖藥物治療

2型糖尿病在單純飲食控制后血糖水平仍高時，可加用口服降糖藥。目前常用口服降糖藥

有磺服類藥物，雙胭類藥物，a-葡萄糖甘酶抑制劑和胰島素增敏劑等。

(一)磺版類藥物磺胭類藥物通過作用在胰島B細胞表面的受體促進胰島素釋放，其降血

糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量(30%以上)有功能的胰島B細胞組織“磺胭類藥物是不太肥胖

的2型糖尿病的第一線藥物.磺胭類藥不適用于1型糖尿病和2型糖尿病中合并嚴重感染、

酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術、妊娠、伴有肝腎不全者。治療應從小劑量開始，

根據(jù)尿糖或血糖監(jiān)測情況，調整劑量或服藥次數(shù)，直至病情取得良好控制。不同個體對藥物

治療的反應不同。如用藥后開始能有效控制血糖，治療后1-3年逐漸失效者，稱為繼發(fā)性治

療失效，經(jīng)糾正可以消除的誘因(如應激，伴發(fā)病等因素)后，仍未能良好控制者，可考慮改

用胰島素或加用胰島素聯(lián)合治療。常用各種磺版類藥物特點見表7—42—2。

17.磺酰胭類藥物可用于治療(2003)

A.糖尿病合并高熱

B.KZK(3胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病KZK)1

C.糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒

D.胰島素依賴型糖尿病

E.重癥糖尿病

答案：B(2003)

解析：磺酰版類藥物的降糖作用賴于機體保存有相當數(shù)量有功能的胰島素B細胞組織。

ACDE均應胰島素治療。

磺服類藥物質的不良反應主要是低血糖癥，與劑量過大、未進食或飲食不配合，使用

長效制劑或同時應用增強其降糖作用的藥物有關。其他不良反應有胃腸道反應、藥疹、肝腎

功能異常、白細胞減少等。

[ZL]24磺胭類降血糖藥最常見的不良反應是

A皮膚過敏

B胃腸道癥狀

C低血糖

D乳酸性酸中毒

E水腫

答案：C

[ZL]27.易引起嚴重低血糖不良反應的口服降血糖藥是(2006)

A.雙胭類口服降糖藥

B.磺胭類口服降糖藥

C.a萄糖甘酶抑制劑

D.胰島素增敏劑

E.胰島B細胞保護劑

答案：B

內科；內分泌；2006-2-069.易引起嚴重低血糖不良反應的口服降糖藥是

A.磺胭類口服降糖藥

B.雙胭類口服降糖藥

C.a葡萄糖甘酶抑制劑

D.餐時血糖調節(jié)劑

E.胰島素增敏劑

答案：A

薛析：雙胭類口服降糖藥、a葡萄糖甘酶抑制劑和胰島素增敏劑單獨用藥時不會發(fā)生低血

糖?；前骖惪诜堤撬幾畛Ｒ姷牟涣挤磻獮榈脱欠磻?/p>

磺胭類藥物與下列藥物使用時，其降血糖作用增強，這些藥物有水楊酸及其鹽類、氨基

比林、保泰松、磺胺類、香豆素抗凝劑、服乙陡、可樂寧等。而另一些藥物如睡嗪類利尿藥、

速尿、硝苯毗?定、異搏定、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、口服避孕藥等可使其降血糖作用

減弱。

_______________-7—42—2磺服類藥物劑量和作用時間________________

一般劑量劑量范圍每日服藥生物半衰期作用時間

(mg/d)(mg/d)(次數(shù))(h)開始，最強，持續(xù)

第一代

甲苯磺丁版1500500—30002?34?80.5,4~6

氯磺丙胭250100-50013641060

第二代

格列本胭52,5?201-210?160.52?616?24

格列比嗪52.5.301?23?611.5?212?

格列齊特8080?2401?212512?24

格列波版2512.5—1001-26?1212?24

格列喳酮3030?1801?2

(二)雙胭類藥物此類藥物通過抑制腸道對葡萄糖吸收，減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵

解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用而改善糖代謝。對正常血糖水平個體并無

降血糖作用。主要適用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，單用雙胭類或磺胭類藥物有一定

效果但又未達至良好的控制者聯(lián)合應用這兩類藥型糖尿病病人在使用胰島素治療的基礎上

如血糖波動較大者，加用雙服類藥物有利于穩(wěn)定病情。常用藥物為二甲雙胭，每日劑量

500-1500mg,分2-3次口服。常見不良反應為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔金屬

味感等。偶有過敏反應，表現(xiàn)為皮膚紅斑，尊麻疹。在肝腎功能不全、低血容量休克、心

力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情況的病人，對年老病

人也應慎用。

[ZL]19.男，56歲。口渴、多飲、多尿3個月。查空腹血糖95mmol/L(171mg/dl),

餐后血糖140mmol/L(252mg/dl)。肝功能、腎功能正常?；颊唧w重75kg、身高168cm。

降血糖治療可選用

A.普通(短效)胰島素

B.中效胰島紊

C.磺麻類降血糖藥

D.雙呱類降血糖藥

E.a-葡萄糖甘酶抑制劑

答案：D

[ZL]25易引起乳酸性酸中毒的口服降血糖藥是

A橫胭類

B苯甲酸衍生物

Ca葡萄糖甘酶抑制劑

D雙呱類

E曝哇烷二酮類

答案：D

71.雙服類降血糖藥物的降糖作用機制為

A.促進餐后胰島素的分泌

B.促進基礎胰島素的分泌

C.延緩腸道碳水化合物的吸收

D.激活過氧化物酶增殖體活化因子受體

E.增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用

答案：E

解析：雙胭類降糖藥作用機制包括：促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生；抑

制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收。

7.55歲，女，體重76kg,身高160cm。因多飲，多尿確診為2型糖尿病。經(jīng)飲食治療和運

動鍛煉，2個月后空腹血糖為8.8mmol/L,餐后2小時血糖13.0mmol/L。進一步

治療應選擇

A.加磺胭類降血糖藥物

B.加雙服類降血糖藥物

C.加胰島素治療

D.加U服降血糖藥和胰島素

E.維持原飲食治療和運動

答案：B

解析：患者體重指數(shù)為29.7,超重，因此治療首選雙胭類降血糖藥物。

(三)a-葡萄糖背酶抑制劑通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的a—葡萄糖甘酶(如麥芽糖

酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，適用于餐后高血糖為主

要表現(xiàn)的病人。此藥可單獨用藥，也可與磺胭類、雙)1類藥物或胰島素合用。常用藥物有阿

卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50—lOOmg,伏格列波糖每次0.2?。.4mg,在進

食第?口飯時服藥。常見不良反應為胃腸反應，如腹脹、腹瀉、腸鳴亢進、虛恭過多。單用

本藥?般不引起低血糖，但如與磺胭類藥物或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，且一旦發(fā)生，

應直接口服或靜脈注射葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。肝功能不正常者慎用。忌

用于胃腸功能障礙者，例如消化不良、結腸炎、慢性腹瀉等，也不宜用于孕婦、哺乳期婦女

及18歲以下兒童。

[ZL]18男，50歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，無口渴、多尿癥狀，身高165cm,體

重66kg。堅持飲食控制及運動鍛煉，近3個月空腹血糖5.0~6.0mmol/L(90?108mg/dl),

餐后血糖10.0~13.0mmol/L(180~234mg/dl),擬加用

A.雙呱類降血糖藥

B.a-葡萄糖甘酶抑制劑

C.磺腺類降糖藥

D.短效胰島素

E.中效胰島素

答案：B

106男性，52歲，確診2型糖尿病1年，予合理飲食和運動治療并口服二甲雙呱500mg,

每日3次。查體：身高173cm,體重78kg,血壓130/90mmHg,心、肺和腹部檢查未見異

常。復查空腹血糖52mmol/L,三餐后2小時血糖分別為II4mmol/L、131mmol

/L和126mmol/L,下一步最合理的治療是(2005)

A二甲雙胭加大劑量

B改用胰島素

C改用磺版類降血糖藥

D加用磺版類降血糖藥

E加用a一葡萄糖普能抑制劑

答案：E

解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已達標，故應選擇加用針對餐后高血糖的藥物:

a-葡萄糖甘酶抑制劑.

70a-葡萄糖甘酶抑制劑常見不良反應是(2004)

A低血糖癥

B腹脹和腹瀉

C下肢浮腫

D乳酸性酸中毒

E充血性心力衰竭

答案：B

解析：a-葡萄糖甘酶抑制劑化學名稱為阿卡波糖，商品名為拜糖平。a-葡萄糖甘酶抑制劑

能抑制蔗糖與蔗糖酶的結合，從而延緩蔗糖的葡萄糖和果糖的轉化，降低餐后血糖水平。這

類藥物主要不良反應為胃腸道反應。

(四)胰島素增敏劑為曝哇烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表藥物有羅格列酮

(rosiglitazone)、毗格列酮等(piOglitazone)。此類藥主要作用于過氧化物酶增殖體活化因子受

體Y(PPARY),與PPARY的功能區(qū)高度結合，激活受體，使PPARY反應性基因轉錄增加。

PPARY在脂肪細胞中高度表達，胰島素受體增加，GLUT4增加，促進葡萄糖的攝取、轉

運和利用。還參與脂肪酸代謝的調控，改善血脂異常。有效的改善胰島素抵抗，使組織對胰

島素的敏感性增加。因此，又將此類藥稱為胰島索增敏劑。可與其他口服降糖藥合用。常用

劑量羅格列酮4-8mg,毗格列酮15—30mg,每日一次或分次服用。不良反應主要有水腫、

體重增加等。

(4~6題共用題干)

男性，40歲，因易乏力、間歇頭暈3個月就診，伴肢端麻木，無多尿、口渴。體檢：身高

165cm,體重75kg,BP：18.7/12.3kPa(140/92mmHg),心肺無異常，雙膝反射減

弱,化驗空腹血糖(FPG)6.5mmol/L(H7mg/dl),餐后2小時血糖(2HPG)12mmol/L(216

mg/dl)

4.為明確診斷，下一次最需要做的檢查是

A.EKG,以確定有無冠心病

B.頭部CT,以確定有無腦梗死

C.腎功能

D.再驗血糖，或考慮作OGTT

E.檢查下肢神經(jīng)傳導速度

答案：D

解析:該患者餐后2小時血糖增高,首先應明確有無糖尿病，需要再驗血糖,或考慮作OGTT,

患者無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，肢端麻木、雙膝反射減弱，可能為糖尿病周圍神經(jīng)病變，但此項

診斷應需首先確診糖尿病。

5.本例最適宜考慮用的藥物是

A.甲磺丁服

B.格列本服

C.格列喳酮

D.二甲雙服

E.卡托普利

答案：D

解析：該患者體重指數(shù)為27.6,超重，故首選D。

6.半個月后病人來復診，并訴說曾到附近診所診治，給加用每日一片(2.5mg)格列本版。

服藥后常有心跳、出汗，四肢軟弱，復查空腹血糖為7.2mmol/L(130mg/dl),餐后

血糖11.1mmol/L(200mg/dl),下一步最適宜的處理措施是

A.加用另一種降血糖藥物

B.加大用藥劑量至每日2片(5mg)

C.停藥觀察

D.改用胰島素

E.RZK(2停用格列本胭，改用拜糖平或二甲雙治療KZK)3

答案:E

解析：患者空腹及餐后血糖均達到糖尿病標準，服藥后常有心跳、出汗，四肢軟弱，

為低血糖表現(xiàn)，故應選則停用格列苯胭，由上題可以知道該患者超重，治療首選二甲雙胭，

因此本題只能選E。

八、胰島素治療

1.適應證①1型糖尿?。虎?型糖尿病經(jīng)嚴格飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控

制；③任何類型糖尿病發(fā)生出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷；④妊娠期糖尿病和糖尿

病合并妊娠、分娩；⑤合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、急性

心肌梗死、腦血管意外；⑥外科圍手術期；⑦全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。

[ZL]22男性，17歲，糖尿病2個月，有酮癥酸中毒病史。每日進主食量400g。血糖波

動大，身高172cm，體重46kg。最適宜的治療應選擇

A控制飲食

B.加強運動

C.胰島素

D.雙肌;類降糖藥

E.磺版類降糖藥

答案：C

[ZL]26男性，67歲，身高170cm,體重80kg,因肺部腫瘤準備近日手術切除。術前查

空腹血糖102~118mmol/L,既往無糖尿病史，針對血糖最合理的處理是

A飲食控制

B服雙次類降血糖藥物

C服磺胭類降血糖藥物

D胰島素治療

E不需要治療

答案：D

[ZL]28.女，45歲。2型糖尿病2年。用二甲雙服0.25,每日三次。空腹血糖6.2mmol

/L,餐后2小時血糖12.6mmol/L。近2個月發(fā)熱、咳嗽，痰結核菌陽性。控制血糖應

給予(2006)

A.加大二甲雙胭劑量

B.磁麻類口服降糖藥

C.胰島素

D.a葡萄糖甘酶抑制劑

E.胰島素增敏劑

答案：C

[ZL]12女，46歲，糖尿病史3年，經(jīng)飲食治療并服二甲雙胭，病情控制良好。近日受

涼后發(fā)熱，咳嗽，咳黃痰，X線檢查為右下肺炎。血糖8.6mmol/L,尿糖++++。對該患者

除治療肺炎外，糖尿病的處理應

A.用胰島素治療

B.增加二甲雙服劑量

C.改用格列毗嗪

D.加用格列毗嗪

E.加用葡萄糖甘酶抑制劑

答案：A

33.男，59歲。2型糖尿病史16年。二甲雙胭0.25g及格列齊特80mg每日3次，糖尿病控

制良好.近2個月感乏力，體重下降4?5kg,腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結腸癌擬行手術治療。圍

手術期糖尿病處理(2003)

A.停口服降糖藥、減少飲食量

B.改用長效胰島索

C.改用短效胰島素

D.胰島素及胰島素增敏劑聯(lián)合治療

E.改用葡萄糖普酶抑制劑

答案:C(2003)

(18-20題共用題干)

女，48歲，近1個月感口渴，飲水量增至每天2000ml。身高156cm，體重71kg,空

腹血糖180mg/dl(10.0mmool/L),餐后血糖252mg/dl(14.0mmol/L),系

初次發(fā)現(xiàn)血糖高，過去無糖尿病史。

18.給患者的治療建議是

A.飲食及運動治療(2003)

B.雙服類降血糖藥

C.磺胭類降血糖藥

D.a-葡萄糖苜酶抑制劑

E.胰島素

答案：A(2003)

薛析：初發(fā)2型糖尿病人，首先給予飲食及運動治療，如血糖控制不佳，再加用降糖藥。

19.按以上建議治療3個月后空腹血糖163mg/dl(8.6mmoI/L),餐后血糖225mg/dl

(12.5mmol/L),進一步治療建議

A.氯磺丙胭

B.格列齊特

C.二甲雙服

D.阿卡波糖

E.正規(guī)胰島素

答案：C

解析：該患者體重指數(shù)29.2,超重，首選雙類降糖藥。

20.4年后該患者被發(fā)現(xiàn)有浸潤型肺結核，降血糖治療宜

A.原降血糖藥增加劑量

B.改用降血糖作用更強的口服降血糖藥

C.增加一種口服降血糖藥

D.雙胭類、磺胭類、a一葡萄糖甘酶抑制劑聯(lián)合使用

E.胰島素治療

答案：E

解析：糖尿病合并感染為應用胰島素適應證。

2.常用的胰島素制劑按照作用時間的長短，胰島素制劑分為短(速)效.中效與長效三種。

根據(jù)制劑的純度不同，分為標準品與高純度兩類：根據(jù)制劑來源，有動物源性(主要從豬牛

胰腺中提取)和基因工程生產的人胰島素，以人胰島素的純度最高，且逐漸取代動物胰島素。

各類胰島素作用特點見表7—42—3。

________________表7—42—3幾種胰島素制劑及其作用時間____________

作用類別注射途徑作用時間(h)開始、最強、持續(xù)注射時間

速效

普通(正規(guī))胰島素靜脈即刻、1/2、2按病情需要餐前I/2h.每口34次

(regularinsulin,RI)

鋅結晶胰島素靜脈即刻、1/2、2按病情需要餐前l(fā)/2h,每日3-4次

(crystallinezincinsulin)

半胰島素懸液皮下1~2、4~6、6~8按病情需要餐前l(fā)/2h,每日34次

(semilenteinsulin)皮下1-23-412—16

中效

慢胰島素鋅懸液皮下2?38。1218.24早餐(晚餐)前l(fā)h.每II1-2次

(1enteinsulin)

中性魚精蛋白鋅胰島素

(neutralpmtamineHagedom.NPH)皮下3?48_1218-24同上

長效

特慢胰島素鋅懸液皮下5.716-1830?36早餐(晚餐2前l(fā)h,每日1-2次

(utralenteinsulin)

魚精蛋白鋅胰島素

（protaminezincinsulin）皮下3?414?2024-36同上______

注：作用時間僅供參考，因受胰島素吸收、降解等許多因素影響而有變動

3.用法根據(jù)病情選擇劑型及注射次數(shù)，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹

部，應經(jīng)常更換注射部位：按需要可混合短、中效，或混合短、長效制劑。應注意當使用正

規(guī)胰島素與魚精蛋白鋅胰島素PZI）混合注射時，PZI中含有多余的魚精蛋白與正規(guī)胰島素結

合后形成PZI,故實際