中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核方案

中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核方案

為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身制

度化建設(shè)和科學(xué)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)

療服務(wù)，更好地履行醫(yī)院社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水

平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際

特制定本考核方案。

一、考核基本原則

（一）以核心指標(biāo)和重點(diǎn)工作為考核的主要內(nèi)容。

（-）以監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和客觀證據(jù)為考核的主要依據(jù)。

二、成立考核組織

醫(yī)院黨委（組織）負(fù)責(zé)醫(yī)院考核工作的總體組織部署，做好考核

人員的遴選工作，選擇有高度責(zé)任感、堅(jiān)持原則、工作認(rèn)真、業(yè)務(wù)水

平高的人員（上級(jí)管理部門（醫(yī)管委）可派觀察員），組織成立考核

組成員，報(bào)備上級(jí)管理部門（醫(yī)管委）。

三、考核內(nèi)容及辦法

醫(yī)院根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)

辦發(fā)（2017）67號(hào)）精神、《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2018年版）、

《縣建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》（發(fā)（2020）22號(hào)）等文

件，結(jié)合醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，編制《縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核

細(xì)則》（附后），以明確黨組織在醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中的領(lǐng)導(dǎo)地位和

作用，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，引導(dǎo)醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，體

現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入螺旋上升的良性循環(huán)。

（一）考核內(nèi)容

著重考核醫(yī)院制度化管理、醫(yī)院決策機(jī)制、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、

人事薪酬管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、績(jī)效考核、人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理、科研

創(chuàng)新管理、后勤管理、信息化建設(shè)、醫(yī)院文化建設(shè)、深化便民惠民服

務(wù)等12項(xiàng)內(nèi)容。

通過(guò)完善管理制度建設(shè)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、

控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、保障患者權(quán)益，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入螺旋上升的良

性循環(huán)，促進(jìn)醫(yī)院支持和帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系協(xié)同發(fā)展。

（二）考核辦法

考核組成員熟悉《縣中醫(yī)院管理制度考核細(xì)則》考核指標(biāo)后，進(jìn)

行考核任務(wù)分解，做到實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)。各組根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)

則，通過(guò)查閱文件、檢查佐證材料和業(yè)務(wù)臺(tái)賬等，填寫完善檢查記錄

表及打分匯總表，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題，形成反饋考核的總體情況

報(bào)告材料。

（三）考核時(shí)間

年底考核，應(yīng)于下年度2月底前完成。

三、考核結(jié)果應(yīng)用

根據(jù)考核結(jié)果分為“優(yōu)秀、合格、基本合格、入合格”四個(gè)等次。

結(jié)果為“優(yōu)秀”的給予獎(jiǎng)勵(lì)；結(jié)果為“基本合格”的，召開(kāi)院黨委根

據(jù)扣分項(xiàng)目進(jìn)行審核研究，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行誡勉約談，并進(jìn)行相關(guān)績(jī)效處

罰；結(jié)果為“不合格”的，召開(kāi)院黨委會(huì)議或職代會(huì)，研究討論處理

辦法。

四、及時(shí)總結(jié)，建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制

通過(guò)考核及時(shí)總結(jié)醫(yī)院存在的問(wèn)題，研究并提出改進(jìn)措施；同時(shí)

發(fā)現(xiàn)特色突出、優(yōu)勢(shì)明顯、有示范帶動(dòng)作用的醫(yī)院科室、醫(yī)療業(yè)務(wù)。

探索建立發(fā)揮醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的長(zhǎng)效機(jī)制，把發(fā)揮特色優(yōu)勢(shì)的各項(xiàng)措施

制度化、常規(guī)化。

五、結(jié)果備案及上報(bào)

醫(yī)院黨委（組織）在年終考核完畢15個(gè)工作日內(nèi)，將考核的主要

情況以及存在的主要問(wèn)題，以書(shū)面形式向上級(jí)管理部門（醫(yī)管委）匯

報(bào)，原始資料由醫(yī)院備案留檔。

附：縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核細(xì)則

縣中醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度考核細(xì)則

分得

1醫(yī)院管理考核內(nèi)容

值分

《章程》中是否明確醫(yī)院實(shí)行黨

1.1.1委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)是醫(yī)院5

法定代表人。

《章程》中明確醫(yī)院功能定位和

1.1.25

體現(xiàn)公益性。

《章程》中明確醫(yī)院的權(quán)利義

醫(yī)院建立1.1.35

《章程》，并務(wù)。

以章程為規(guī)《章程》中明確醫(yī)院黨組織的主

★1.11.1.45

范，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)要職責(zé)。

廓清，強(qiáng)化監(jiān)1.1.5《章程》中明確院長(zhǎng)的職權(quán)。5

督作用?！墩鲁獭分忻鞔_員工和職工代表

1.1.65

大會(huì)的基本權(quán)利和基本義務(wù)。

《章程》中明確醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和

1.1.75

醫(yī)院質(zhì)量安全的第一責(zé)任人。

《章程》中明確監(jiān)督機(jī)構(gòu)和相關(guān)

1.1.85

條款。

在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)

1.2.1章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療4

活動(dòng)。

按規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度檢

瞼，醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診

1.2.24

療科目、床位，能及時(shí)完成變更登

記。

依法開(kāi)展

1.2由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)

執(zhí)業(yè)活動(dòng)★1.2.34

人員為患者提供診療服務(wù)。

無(wú)科室租賃、變相承包、非法醫(yī)

★1.2.4療廣告和超范圍、超執(zhí)業(yè)科目及非準(zhǔn)4

入技術(shù)項(xiàng)目等違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。

醫(yī)療信息發(fā)布和醫(yī)療廣告管理符

1.2.52

合法規(guī)要求。

制定醫(yī)院醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃（內(nèi)容包

中長(zhǎng)期規(guī)劃與1.3.1括：目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工5

1.3年度計(jì)劃，醫(yī)作分工、相關(guān)預(yù)算等）及年度計(jì)劃。

院規(guī)模和發(fā)展根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃制定各部門、科室

1.3.25

目標(biāo)與醫(yī)院的的年度計(jì)劃。

功能任務(wù)一醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃通

致。1.3.3過(guò)職工代表大會(huì)，經(jīng)過(guò)集體討論、參5

與共同制定。

對(duì)年度計(jì)劃進(jìn)行分析、總結(jié)，并

1.3.45

提出改進(jìn)措施。

有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度

堅(jiān)持公立與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化

1.4.12

醫(yī)院公益性，質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)

把社會(huì)效益放用的措施并執(zhí)行。

1.4

在首位，履行完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生

相應(yīng)的社會(huì)責(zé)服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援

1.4.22

任和義務(wù)。外、國(guó)防衛(wèi)生動(dòng)員和支援社區(qū)、衛(wèi)生

院等任務(wù)。

有組織架構(gòu)圖，醫(yī)院運(yùn)行狀況與

1.5.13

組織架構(gòu)相符。

部門職能劃分明確，部門之間管

1.5.23

醫(yī)院管理理有溝通與協(xié)調(diào)。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置

各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、審核、批

合理，部門職

1.5.3準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管3

能劃分明確，

理規(guī)定和管理程序。

明確管理職責(zé)

與決策執(zhí)行機(jī)建立健全醫(yī)院管理制度、崗位責(zé)

制，實(shí)行管理1.5.4任制度、技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展培訓(xùn)，5

問(wèn)責(zé)制。對(duì)重并組織落實(shí)。

★1.5大決策、重要院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)明

干部任免、重1.5.5確，共同參與研究、討論、決策醫(yī)院5

大項(xiàng)目投資、發(fā)展相關(guān)問(wèn)題。

大額資金使用院長(zhǎng)定期將工作情況向醫(yī)院黨組

1.5.65

等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)織、職代會(huì)述職，接受評(píng)議。

院集體討論并有執(zhí)行“三重一大”規(guī)定的制

按管理權(quán)限和度，實(shí)施前按制度提交醫(yī)院黨組織、

1.5.75

規(guī)定程序報(bào)職代會(huì)審議通過(guò)，并在決議中有記

批、執(zhí)行。載。

相關(guān)重大事項(xiàng)事前有論證，按管

1.5.8理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，依醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)5

的要求予以公示。

分得

2黨的建設(shè)考核內(nèi)容

值分

健全并完善醫(yī)院黨委（黨總支，

加強(qiáng)黨的

★2.12.1.1或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙5

領(lǐng)導(dǎo)

責(zé)"要求。

醫(yī)院黨委（黨總支，或黨支部）

在重大決策和醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核

2.1.2心作用，建立健全重大事項(xiàng)管理制5

度，按有關(guān)權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)

行，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。

堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原

2.1.3則。落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條5

例、問(wèn)責(zé)制度，規(guī)范干部選拔任用。

圍繞黨的中心工作，開(kāi)展多種形

式宣傳、教育、培訓(xùn)等活動(dòng)，推進(jìn)思

2.1.45

想政治工作、精神文明建設(shè)與文化建

設(shè)。

建立作風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，相關(guān)制

度、規(guī)定健全。領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)正派，

2.1.55

經(jīng)常深入基層，聯(lián)系群眾，落實(shí)中央

八項(xiàng)規(guī)定精神。

定期召開(kāi)民主生活會(huì)，認(rèn)真開(kāi)展

批評(píng)和自我批評(píng)。黨委（黨總支，或

2.1.65

黨支部）書(shū)記、院長(zhǎng)、班子成員定期

相互談心，定期與中層干部談心。

健全黨的基層組織體系，定期召

2.1.7開(kāi)黨員大會(huì)、支部委員會(huì)、黨小組5

會(huì)，黨的基層工作覆蓋率10。%。

規(guī)范發(fā)展黨員程序，確保黨員發(fā)

2.2.1展質(zhì)量。規(guī)范黨費(fèi)收繳、使用和管4

理。

建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，

明確黨委（黨總支，或黨支部）主體

責(zé)任和紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)干部"一

2.2.24

崗雙責(zé)”、黨政同責(zé)。建立懲防體系

加強(qiáng)黨組建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，并將懲治和預(yù)防腐敗

織管理，健全體系建設(shè)納入整體工作之中。

2.2機(jī)構(gòu)、規(guī)范發(fā)

健全紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)，人員配

展黨員、建立

2.2.3備與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具4

信訪工作機(jī)制

備開(kāi)展工作的基本條件。

健全黨委（黨總支，或黨支部）

統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，紀(jì)檢監(jiān)察、黨辦、宣傳、

人事部門等共同參與的黨風(fēng)廉政宣教

2.2.44

機(jī)制，強(qiáng)化紀(jì)律教育，定期開(kāi)展主題

報(bào)告、警示教育參觀等各種形式的學(xué)

習(xí)活動(dòng)。

加強(qiáng)并落實(shí)對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵崗

位人員的監(jiān)督，建立人事、財(cái)務(wù)、基

2.2.54

建、設(shè)備、醫(yī)用耗材、藥劑、信息、

采購(gòu)等部門負(fù)責(zé)人交流的制度。

切實(shí)加強(qiáng)制度建設(shè)，以規(guī)范權(quán)力

運(yùn)行為重點(diǎn)，針對(duì)“權(quán)、錢、人、項(xiàng)

2.2.6目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和4

實(shí)施細(xì)則，形成較為完備的制度體

系，并認(rèn)真執(zhí)行。

嚴(yán)肅黨的政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、

工作紀(jì)律等各項(xiàng)紀(jì)律要求，嚴(yán)格執(zhí)行

2.2.7領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人事項(xiàng)報(bào)告、述職述廉等4

黨內(nèi)監(jiān)督制度。建立健全信訪工作機(jī)

制。

制定年度行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)，

醫(yī)院黨委書(shū)記是行風(fēng)建設(shè)笫一責(zé)任

2.3.1人，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員對(duì)分管職責(zé)范3

圍內(nèi)的行風(fēng)工作負(fù)責(zé)，確保行風(fēng)建設(shè)

責(zé)任落到實(shí)處。

落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不

建立健全準(zhǔn)”和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，

2.3.23

行風(fēng)建設(shè)組織建立健全醫(yī)德考評(píng)制度，考評(píng)結(jié)果得

體系和工作機(jī)到運(yùn)用。

制。加強(qiáng)財(cái)務(wù)

2.3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和

與價(jià)格管理，

2.3.3程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制3

規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)

度和責(zé)任追究制度。

運(yùn)行。

2.3.4實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。3

執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)

法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》

2.3.5及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行有品、高3

值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政

策。

分得

3醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容

值分

建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與

風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守

3.1管理組織與制3.1.118項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，3

度院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切

實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)

導(dǎo)與決策職能。

合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定

期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記

3.1.23

錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提

供支持。

建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、

操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技

術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、

重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管

3.1.33

理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部

門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)

量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量

管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第

一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組

3.1.43

成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)

量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。

3.1.5嚴(yán)格執(zhí)行十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度3

依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服

務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工

3.2.13

作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審

批、管理流程。

醫(yī)院開(kāi)展的重要醫(yī)療技術(shù)及新技

術(shù)、新項(xiàng)目的包括立項(xiàng)、論證、審批

3.2.23

等管理程序，需報(bào)黨組織審核。無(wú)違

醫(yī)療技術(shù)

3.2規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。

管理

有醫(yī)療技術(shù)管理制度，應(yīng)用醫(yī)療

3.2.33

技術(shù)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。

建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案〔包括本

機(jī)構(gòu)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)

3.2.4醫(yī)療技術(shù)）；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管3

理；建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理

制度。

臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備

3.3.1設(shè)施、服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，3

能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

臨床檢瞼對(duì)不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可

3.3

質(zhì)量管理委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的

3.3.2獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合3

開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托

服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品

3.3.3管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部3

門標(biāo)準(zhǔn)的要求。

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)

3.3.4格審核制度。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度3

和流程。

實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情丑的消毒

3.3.5措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)3

控各種消毒用品的有效性。

實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄

3.3.63

物、廢水的處置符合要求。

開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加室問(wèn)質(zhì)評(píng)；

3.3.7對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)3

和質(zhì)量控制。

醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）

部門設(shè)置.布局.設(shè)備設(shè)施符合《放

3.4.1射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨3

床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服

務(wù)。

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技

3.4.23

術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。

科室配備必要的緊急意外搶救藥

3.4.3品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能3

力，熟悉流程。

建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操

3.4.4作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控3

制。

醫(yī)學(xué)影像

3.4定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)

質(zhì)量管理

3.4.5設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，3

并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率符合要

3.4.63

求，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。

3.4.7提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私。3

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告內(nèi)容正確、及

時(shí)、規(guī)范，報(bào)告質(zhì)量符合要求，有審

3.4.83

核制度與流程，每月有診斷報(bào)告質(zhì)量

的評(píng)價(jià)，整改措施落實(shí)到位。

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放

3.4.9射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科3

通過(guò)環(huán)境評(píng)估。

有受檢者和工作人員防護(hù)設(shè)備和

3.4.103

措施。

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組

3.4.113

織演練。

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理

制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)

3.5.13

授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率

100%。

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制

度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者

3.5.23

知情同意管理的相關(guān)制度，尹記錄在

病歷中。

手術(shù)治療

3.5建立重大手術(shù)報(bào)告審批管理制

管理

3.5.3度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診3

手術(shù)及時(shí)安全。

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，

3.5.43

預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。

手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及

時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除

3.5.53

的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)

后診斷。

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法

律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病

3.6.13

防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善

管理制度并組織實(shí)施。

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)

3.6.2置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳3

染病防治專家組。

落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)

3.6.33

感染性疾責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。

3.6

病管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要

3.6.43

求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病

3.6.5防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置3

演練。

開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理

工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病

3.6.63

疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)

直報(bào)。

健全傳染有健全的傳染病防治組織架構(gòu)，

3.7病防治組織架3.7.1承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)3

構(gòu)和相關(guān)制防等任務(wù)。

度，承擔(dān)傳染指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、

3.7.23

病的發(fā)現(xiàn)、救報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

治、報(bào)告、預(yù)

對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原

防等任務(wù)。

3.7.3攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取3

必要的治療和控制措施。

對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染

3.7.4的場(chǎng)所、物品實(shí)施消毒和無(wú)害化處3

置。

持續(xù)改進(jìn)有成效，傳染病防治管

3.7.5理工作規(guī)范，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理3

原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?/p>

有傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)

3.7.63

劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)，并能遵循。

根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)歹展傳染

3.7.73

病處置演練。

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，

3.7.83

實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能

3.8.1力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自3

供血液行為。

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血

前向患者及其近親屬告知輸血的目的

3.8.23

和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意

書(shū)"。

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安

3.8.33

全、有效、科學(xué)用血。

制訂血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信

3.8.43

息反饋制度。

3.8輸血管理制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)

3.8.53

控制度與流程。

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批等

級(jí)制度，用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫規(guī)

范，信息記錄完整；大量用血報(bào)批審

3.8.63

核率100%,臨床單例患者用全血或紅

細(xì)胞超過(guò)8U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血

必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，

3.8.73

制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。

制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢

3.8.83

測(cè)管理制度。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心有完善管理的

3.9.13

制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處置全院

3.9.2手術(shù)器械、無(wú)菌物品的清洗、消毒、3

3.9消毒供應(yīng)滅菌工作。

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅

3.9.33

菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求

有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原

3.9.43

始記錄

由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照

制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)

3.10.15

范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服

務(wù)。

科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院

診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加

3.10.2