病歷書(shū)寫(xiě)手冊(cè)模板

病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)用手冊(cè)

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病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)用手冊(cè)模板整理匯總

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、

切片等資料的總和。病歷質(zhì)量的高低是醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)、分析能力、學(xué)

術(shù)思想、醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)院管理水平的具體反映。為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)

寫(xiě)，提高病歷質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》編寫(xiě)了《病歷

書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)用手冊(cè)》。適用于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中查閱、指導(dǎo)及

應(yīng)用。希望此手冊(cè)能為廣大醫(yī)務(wù)人員日常臨床工作中提供更好的幫助。

第一部分基本要求

一、病歷概念

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、

切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)

理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄

的行為。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病

歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑

色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，須有資質(zhì)

醫(yī)師（護(hù)士）簽名。

二、病歷文字及用語(yǔ)要求

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡

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清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,

采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。

三、病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)及記錄內(nèi)容

（一）門(mén)（急）診病歷格式及記錄內(nèi)容

門(mén)診病歷本：即目前各醫(yī)院門(mén)診應(yīng)用的有患者保存的門(mén)診簡(jiǎn)要病歷。

門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、

病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

門(mén)（急）診病歷首頁(yè)：內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、

民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。接診醫(yī)師應(yīng)注意認(rèn)真填寫(xiě)。

門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)

師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄

觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危

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重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照

住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

（二）住院病歷種類(lèi)

1.住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、

麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危

（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、

病理資料等。

2.入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢

查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河?/p>

錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記

錄。

（三）規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)名稱(chēng)

1.住院病歷是患者在住院期間的全部診療資料，必須按照《病歷書(shū)寫(xiě)

基本規(guī)范》的規(guī)定名稱(chēng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，如：入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。不得隨意用“入院志”、

“住院志”、“住院記錄”、“再入院志”等名稱(chēng)。

2.病程記錄：分首次病程記錄、病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、上級(jí)

醫(yī)師查房記錄等。不得用“首次病程志”、“首程記錄”、“術(shù)后志”“術(shù)

后首程”等不規(guī)范名稱(chēng)。

3.轉(zhuǎn)科記錄：不用“轉(zhuǎn)出志”、“轉(zhuǎn)入志”等。

4.階段小結(jié)：不用“病歷小結(jié)”、“月小結(jié)”等。

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5.出院記錄：不用“出院小結(jié)”、“出院總結(jié)”等。

6.交、接班記錄：不用“交、接班志”等。

7.死亡記錄：不用“死亡小結(jié)”、“死亡總結(jié)”。

8.手術(shù)記錄：不用“手術(shù)志”、“手術(shù)總結(jié)”等。

9.手術(shù)同意書(shū)：不用“手術(shù)協(xié)議書(shū)”、“手術(shù)合同書(shū)”等。

10.規(guī)范診斷：

入院記錄應(yīng)用初步診斷，出院診斷；

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)用入院診斷，出院診斷；

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，入院診斷，死亡診斷；

交（接）班記錄，入院診斷，目前診斷；

轉(zhuǎn)科記錄，入院診斷，目前診斷；

11.首次病程記錄中的診療計(jì)劃，不能用“診療意見(jiàn)”、“治療計(jì)劃”

第二部分病歷書(shū)寫(xiě)人員資格、時(shí)限的要求

一、病歷書(shū)寫(xiě)人員資格要求

（一）醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)病歷，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)

構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝

任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

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（三）書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)師規(guī)定：

門(mén)（急）診病歷記錄，由接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）；

入院記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、

特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；

首次病程記錄、日常病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；日常病

程記錄也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽

名；

交（接）班記錄由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；

轉(zhuǎn)科記錄，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)；

有創(chuàng)診療操作記錄，由操作醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)；

會(huì)診記錄，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；

麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄及麻醉術(shù)后訪視記錄，由

麻醉醫(yī)師記錄；

手術(shù)記錄、由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)

者簽名；

手術(shù)安全核查記錄，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方簽字確認(rèn);

手術(shù)清點(diǎn)記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名確認(rèn)；

術(shù)后首次病程記錄，由參加手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；

病重（病危）患者護(hù)理記錄，由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）

患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄并簽字；

病危（重）通知書(shū)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情并簽

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字;

輔助檢查報(bào)告單，由報(bào)告人員簽名或者印章（備案）；

醫(yī)囑單由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字、執(zhí)行護(hù)士簽名（備案）；

疑難病例討論記錄、急危重患者的搶救記錄，主持人需審核討論記錄

并簽字。

二、書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)限要求

1.24小時(shí)內(nèi)完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24小時(shí)

內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、接班記

錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房記錄（術(shù)者）；

2.常規(guī)會(huì)診醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診并記錄；

3.及時(shí)完成的記錄：門(mén)（急）診病歷記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉

記錄；

4.需即刻完成的記錄：術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、手術(shù)

清點(diǎn)記錄、病危（重）通知書(shū)，病重（病危）患者護(hù)理記錄；會(huì)診記錄急

會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并即刻完成會(huì)診記錄；

5.搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；

6.患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄；

7.交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄；患者轉(zhuǎn)出科室前醫(yī)師完成轉(zhuǎn)出記

錄；

8.患者死亡一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄；

9.手術(shù)前完成手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；輸血前完成輸血治

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療知情同意書(shū)；實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，完成特殊檢查、特殊治療同

意書(shū)；麻醉前完成麻醉同意書(shū)、術(shù)前麻醉訪視記錄；

10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師（中級(jí)別醫(yī)師）首次查房記錄于患

者入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周至少查房3次；主任醫(yī)師（最高級(jí)別醫(yī)師）

72小時(shí)內(nèi)完成，每周至少查房2次；

11.一個(gè)月完成階段小結(jié)。

12.日常病程記錄，對(duì)病?；颊卟∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至

少1次；對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少

3天記錄一次病程記錄。

第三部分病歷書(shū)寫(xiě)格式及范例

一、門(mén)（急）診病歷格式

（一）初診病歷記錄：

1.時(shí)間：按24小時(shí)制，記錄到分鐘。

2.主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。

3.現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本

次患者的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。

4.既往史：簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。

5.體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性

體征。

6.診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱(chēng)后標(biāo)注“？”。

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7.治療意見(jiàn)：包括進(jìn)一步檢查措施或建議；所用藥品（藥品名稱(chēng)、劑

量、用法等）；出具的診斷證明書(shū)等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注

意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次

門(mén)診日期，隨訪要求等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)

記錄在病歷上或者簽署知情同意書(shū)。當(dāng)患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）

時(shí)，應(yīng)請(qǐng)患者及其家屬知情同意后在病歷上注明意見(jiàn)（或填寫(xiě)有關(guān)知情同

意書(shū)）并簽名。

8.醫(yī)師簽名。

（二）復(fù)診病歷記錄：

1.主訴及簡(jiǎn)要病史：對(duì)同專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,

可在主訴的位置寫(xiě)“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化

情況、藥物使用與其他治療效果，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)。

2.體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及其變化情況，并記錄

新發(fā)現(xiàn)的體征。

3.輔助檢查結(jié)果：對(duì)上次做的輔助檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄。

4.診斷：無(wú)變化者可寫(xiě)“同上”或不寫(xiě)，有改變者應(yīng)寫(xiě)新的診斷。

5.治療處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名要求同初診。

（三）門(mén)（急）診病歷范例：

1.門(mén)（急）診初診病歷

2010-04-09,10：30心內(nèi)科

勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

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8年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，

易感冒。10天前受涼后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有

下肢水腫、尿少等。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物。

無(wú)高血壓、氣管炎等病史。

T37.4℃,P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，口唇輕

度發(fā)組。咽部充血，雙側(cè)扁桃休11°腫大，無(wú)膿性滲出物。坐位頸靜脈充

盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕

對(duì)不齊，P2>A2,S2分裂，心尖部有4/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo),

有中度舒張中晚期隆隆樣雜音。脈搏短細(xì)，86次/分。肝于右肋下2cm處

可及，質(zhì)韌、光滑、緣鈍，脾未觸及。雙下肢11°凹陷性水腫，無(wú)杵狀指

（趾）。

初步診斷：

風(fēng)濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心律失常

快速心房顫動(dòng)

心功能III級(jí)

診療意見(jiàn)：

心電圖、胸片、心臟彩超。

血WBC+DC,ESR,肝功，腎功，血生化、BNP、TNT、Mb。

住院（患者拒絕，已向其家屬說(shuō)明病情并請(qǐng)患者簽字），病情重，再

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次建議患者轉(zhuǎn)急診留觀。

西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml,靜脈緩慢注射（推15min）,st.

青霉素G80萬(wàn)單位imq6hX3d（青霉素皮試陰性后注射）。

地高辛0.25mgpoqdX3d.

雙氫克尿睡25mgpobidX3d。10%氯化鉀lOmlpotidX3天。開(kāi)病假證

明3天，三日后復(fù)診。

醫(yī)師：李XX

2.門(mén)（急）診復(fù)診病歷

2010-04-13,9：30心內(nèi)科

病史同前。

經(jīng)上述治療后，自覺(jué)癥狀減輕，尿量增多，下肢水腫減輕，仍不能平

臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對(duì)不

齊，兩肺底濕啰音較前減少。肝大右肋下1cm,雙下肢I(xiàn)。凹陷性水腫。

血常規(guī):WBC11X109/L,N78%,ESR40mm/h心電圖：心房顫動(dòng),V3u

>T,提示低鉀。初步診斷：同前

診療意見(jiàn)：住院治療

醫(yī)師：王XX

二、入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲

得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、

再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

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（一）入院記錄的內(nèi)容要求：

1.入院記錄應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并于患者入院后24小

時(shí)內(nèi)完成。

2.患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。入院時(shí)間、記錄時(shí)間記錄到分

鐘。

3.主訴”是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴

應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精煉，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴一般用癥狀

學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下,

疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，

可用病名。一些無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果

也可作為主訴。主訴癥狀多于一項(xiàng)是，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，

一般不超過(guò)3個(gè)。

4.現(xiàn)病史”是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，

應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情

況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,

以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

5.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的

原因或誘因。

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的

部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展的情況。

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伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)與結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，有院內(nèi)、外接

受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和效果。對(duì)患者提供的藥品、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需

加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、

大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在現(xiàn)病史內(nèi)。

6.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀

況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

過(guò)敏史等。與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往

史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。對(duì)患者提供的診斷、

手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)。手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明因何種疾病做何種手術(shù)、

手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度診療及結(jié)果等。

7.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史。

個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等

嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)

冶游史。

婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。

女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年

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齡（記錄格式：初潮年齡一行經(jīng)期天數(shù)/間隔天數(shù)末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)

年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

8.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)

家族遺傳傾向的疾病。

9.體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈博、呼

吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾），直腸肛門(mén)，外

生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

10.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽(yáng)性體征必要時(shí)畫(huà)

圖。

11.心要時(shí)檢查記錄肛門(mén)直腸、外生殖器。

12.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)

的體檢項(xiàng)目充分記錄。

13.體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。

14.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。

15.專(zhuān)科情況：

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專(zhuān)科需寫(xiě)專(zhuān)科情況，主要

記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科

情況”。

16.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)

第14頁(yè)共73頁(yè)

當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。

17.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院的情況，綜合分析所做出

的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性

較大的診斷。

書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，病名要規(guī)范，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的

疾病寫(xiě)在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫(xiě)在后面；并發(fā)癥

列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

（二）再次或多次入院記錄

是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，

于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄

患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本

次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

（三）24小時(shí)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求

1.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

2.在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主

訴情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽

名等。

4.患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程

記錄。

（四）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

第15頁(yè)共73頁(yè)

患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，要

求于患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、

入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、

死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

（五）住院病歷范例：

入院記錄范例-1

入院記錄

姓名：王XX職業(yè)：退休工人

性別：男出生地：北京豐臺(tái)區(qū)X街道X樓年齡：68歲入院時(shí)間：

2014-04-10,14：00民族：漢族記錄日期：2010-04-10,17：30

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者22年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，

每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)7-10天，經(jīng)“紅霉素”、

“咳必清”等藥物治療可好轉(zhuǎn)?；颊?1年前咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作并逐漸

加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量10-20ml,為白色泡沫

樣，咳嗽、咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。

多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)

律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。2年前開(kāi)始，咳嗽及咳白色泡沫

痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無(wú)明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多

在38℃左右，不伴有盜汗，每日痰量50-60ml,急性加重時(shí)痰量可增加至

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100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢水腫，日常生活明顯受限。曾

在本市XX醫(yī)院住院3次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺

心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯蝶咤”等藥物治療，上述癥

狀好轉(zhuǎn)，水腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后,

上述癥狀再次加重，咳黃色膿性痰，不易咳出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)

組，食欲差伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，尿量減少。在社區(qū)醫(yī)院經(jīng)“青

霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體劑量不詳），病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我

院就診。門(mén)診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11X109/L,中性80%。X線胸片：

兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大

小正常。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。

門(mén)診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”、“肺心病”收入院。本次發(fā)病以來(lái)，

精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，大便干燥，3-4天排便一次，

體重?zé)o明顯變化。

既往史：平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腦”、

“流腮”等傳染病。否認(rèn)高血壓、冠心病和糖尿病史，否認(rèn)重大外傷及手

術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。吸煙40年，每天10支左右；

2004年已戒煙。無(wú)飲酒嗜好。車(chē)間工人，無(wú)工業(yè)毒物，粉塵及放射性物

質(zhì)接觸史。

婚育史“23歲結(jié)婚，育有1子，配偶及孩子均身體健康。

家族史：父于1975年病故，死因不明。母于1989年因“肺氣腫”病

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故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳傾向的疾病。

體格檢查

T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，半臥位，呼吸困難，查

體欠合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭

顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)水腫，球結(jié)膜輕度水腫，兩側(cè)瞳孔等大而圓，對(duì)光反射

靈敏。鼻無(wú)畸形，通氣良好。外耳道無(wú)膿性分泌物?？诖桨l(fā)組，伸舌居中，

扁桃體無(wú)腫大，咽部充血。頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。桶

狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，節(jié)律規(guī)則。

觸診未觸及胸膜摩擦感及握雪感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱(chēng)。叩診呈過(guò)清音。聽(tīng)診雙

肺呼吸音減弱，呼吸音延長(zhǎng)，雙上肺可聞及大量干性啰音，雙肺底可聞及

細(xì)濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及震

顫。心界扣不出，心率100次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病

理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋緣下3cm,劍突下5cm,

質(zhì)韌，邊緣鈍，輕度觸痛：脾未觸及。移動(dòng)性濁音（-）。腸鳴音正常。

肛門(mén)、直腸、外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，關(guān)節(jié)無(wú)紅

腫，無(wú)杵狀指、趾，雙下肢膝關(guān)節(jié)下中度凹陷性水腫。腹壁反射、肱二頭

肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。

輔助檢查

2010-04-10血常規(guī)：白細(xì)胞11X109/L,中性80%,紅細(xì)胞4.8X1012/L,

血紅蛋白156g/L,血小板411X109/L。

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2010-04-10X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下

動(dòng)脈干橫徑18mm，心影大小正常。

初步診斷：

慢性阻塞性肺病性發(fā)作

慢性肺源性心臟病

心功能失代償期

醫(yī)師：趙XX

入院記錄范例-2

（現(xiàn)病史）

入院記錄

姓名：XXX職業(yè)：售貨員

性別：男出生地：XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)

年齡：XX歲入院日期：2018年7月26日14：00

民族：漢族記錄日期：2018年7月26日15：20

婚姻：已婚病史陳述者：患者及家屬

主訴：發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年。

現(xiàn)病史：患者3年前勞動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。隨即倒地，頭向右側(cè)

偏斜，雙眼上翻，伴雙上肢屈曲、手握拳，雙下肢強(qiáng)直狀抽搐，發(fā)作時(shí)面

部青紫、流延，無(wú)舌咬傷及小便失禁，持續(xù)約6分鐘左右緩解。清醒后感

全身乏力、困倦欲睡。次日到昭通市人民醫(yī)院就診，診斷為“癲癇”，予

“丙戊酸鈉片"600mg口服，每日三次。服藥三年來(lái)仍時(shí)有發(fā)作，平均每

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年發(fā)作2次，癥狀同前，均因勞累或劇烈活動(dòng)而誘發(fā)，發(fā)病前均無(wú)預(yù)感先

兆，因癥狀控制不滿(mǎn)意，故來(lái)我院就診。門(mén)診以“癥狀性癲癇”收住入院。

發(fā)病來(lái)無(wú)頭痛、頭暈、發(fā)熱，無(wú)記憶力下降及智力減退，無(wú)惡心、嘔吐，

睡眠安穩(wěn)，食欲尚好，每日8兩，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及肉眼

血尿，無(wú)腹瀉及便血。

既往史：25年前自二樓墜下，昏迷8天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“為腦挫裂

傷”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物

及食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：出生于XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)，未到過(guò)流行病及傳染病區(qū)，

無(wú)煙酒嗜好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史。

婚育史：29歲結(jié)婚，愛(ài)人健康，未育。

家族史：父母健在，1兄1弟均體健，否認(rèn)家族遺傳性病史。

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄范例：

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

姓名：劉XX職業(yè)：學(xué)生

性別：男入院日期：2010-04-10,15:00年齡：7歲出院日期：2010-04-11,

12：00主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊5年。

入院情況：5年前其家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝有一包塊，不痛，捫之質(zhì)

軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時(shí)出現(xiàn)，并增至乒乓球大

小，但無(wú)腹痛、嘔吐、發(fā)熱，家長(zhǎng)用手按摩局部也可消失。未用過(guò)其他方

法治療，今住院要求手術(shù)治療。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，肺、心、腹無(wú)異

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常發(fā)現(xiàn)。站立時(shí)右側(cè)腹股溝處可見(jiàn)橢圓形包塊，約4cmX3cmX3cm,達(dá)

陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊處可聽(tīng)到腸鳴音?；颊哐雠P，用手法很

容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)可容2指。

入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝

診療經(jīng)過(guò)：入院后，給予詢(xún)問(wèn)病史、查體及對(duì)癥處理治療。因家中有

事，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。

出院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1.避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

2.擇期手術(shù)。

醫(yī)師：王XX

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄范例：

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名：段X職業(yè)：農(nóng)民

性別：男入院日期：2010-04-12,8：30年齡：76歲死亡時(shí)間：2010-04-12,

17：50主訴：咳嗽，咳痰10天，氣喘、心慌2天。

入院情況：患者10天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，自服“紅霉素”、

“傷風(fēng)止咳糖漿”后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，近2天出現(xiàn)氣喘、心慌、尤以活動(dòng)后明顯。

昨天在社區(qū)醫(yī)院輸液治療一次（用藥不詳），未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)惡心。1

年前曾患“急性心肌梗死”。查體：T36℃,P100次/分，R23次/分，

BP95/75mmHgo神情淡漠，唇微組，面部輕度水腫。中度呼吸困難，雙

肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可聞及干濕性啰音及細(xì)小水泡音。心界

不大，心率100次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未

觸及肝脾?；?yàn)：白細(xì)胞11X109/L,中性85%。胸片：雙肺紋理增粗，

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雙肺下野可見(jiàn)小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。

入院診斷：

1.支氣管肺炎

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死

心功能IV級(jí)

診療經(jīng)過(guò)：入院后給予擴(kuò)感染、化痰、止咳等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)。

17：05患者去廁所大便后，突發(fā)喘憋并進(jìn)行性加重，咳嗽頻繁并咯出大

量粉紅色泡沫狀痰，其子扶回病床后不能平臥。接到呼救信號(hào)后，值班護(hù)

士、醫(yī)師立即到達(dá)病房。查體：皮溫不高，呼吸急促、達(dá)36次/min,血

壓神志尚清，煩躁不安、言語(yǔ)斷續(xù)，大汗淋漓，面色灰

185/120mmHgo

色，唇舌發(fā)組。雙肺布滿(mǎn)濕啰音并有稀疏的哮鳴音。心率135次/min,心

律不齊，偶聞早博，心尖部及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。腹軟，無(wú)壓

痛，肝脾未觸及。初步診斷：急性左心衰竭-急性肺水腫?？焖偬幹茫夯?/p>

者難于維持坐姿，取半臥位：高流量鼻導(dǎo)管給氧；心電、血壓、脈搏血氧

飽和度監(jiān)測(cè)；迅速建立靜脈通路，給予硝普鈉泵入（30ug/min起始），

吠塞米20mg靜注，毛花昔丙0.4mg靜注。5min后，血壓降至136/72mmHg,

但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于17：10突然出現(xiàn)室顫，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽泣

樣呼吸繼而呼吸停止。立即心肺復(fù)蘇：背部墊板-仰臥位，胸外按壓，仰

頭抬亥頁(yè)開(kāi)放氣道-簡(jiǎn)易呼吸器支持呼吸，電除顫（單相波360J）,腎上腺

素lmg+生理鹽水20ml快速靜脈注射。急請(qǐng)麻醉科會(huì)診擬行氣管插管，插

管成功后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，對(duì)A/C模式，fl2次/min,Vt500mI,

第22頁(yè)共73頁(yè)

PEEP5cmH20,Fi02100%,監(jiān)測(cè)顯示患者Sp02為100%□除顫放電后立即

并不間斷地行胸外按壓與機(jī)械通氣，約10s后監(jiān)測(cè)顯示仍為室顫，速予胺

碘酮300mg快速靜脈注射,再給腎上腺素lmg+生理鹽水20ml快速靜注，

注射完畢后經(jīng)約30s的胸外按壓與機(jī)械通氣，仍示室顫，迅速給予第二次

電除顫，能量同前，患者心電圖變?yōu)橹本€。此后，胸外按壓與機(jī)械通氣持

續(xù)進(jìn)行：每3min給予腎上腺素lmg+生理鹽水20ml快速靜注1次：急行

動(dòng)脈血?dú)夥治?，提示代謝性酸中毒，迅速給予5%NaHC03100ml快速靜脈

滴注，心電圖一直呈直線。經(jīng)過(guò)35min的搶救，患者仍無(wú)意識(shí)、無(wú)呼吸、

無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)均呈直線，于17：

40宣布死亡。李XX主任醫(yī)師、張XX主治醫(yī)師、趙XX住院醫(yī)師、麻

醉科李XX醫(yī)師、王XX主管護(hù)師、劉XX護(hù)士、孫XX護(hù)士參加搶救。

患者兒子搶救時(shí)在場(chǎng)，對(duì)死因及搶救治療措施無(wú)異議,不同意做尸體解剖，

已簽字。

死亡原因：急性左心衰竭

死亡診斷：

1.支氣管肺炎

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

陳舊性下壁心肌梗死

急性左心衰竭

心功能IV級(jí)

醫(yī)師：張X/王X

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（六）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求：

首次病程記錄是指患者入院后書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或

值班醫(yī)師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師）在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診

斷）、診療計(jì)劃等。

病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納

和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀

和體征等。

擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷,

寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)：對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷

并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，提出針對(duì)疾病的健康宣

教內(nèi)容。

首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。

抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解。

首次病程記錄范例：

2010-12-06,13：10首次病程記錄

患者，XXX,女性，67歲，主因“勞累胸痛2

個(gè)月”于2010年12月6日12：00由門(mén)診收入院。

一、病歷特點(diǎn)：

1.老年女性，病程短。

第24頁(yè)共73頁(yè)

2.患者2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)勞累及情緒激動(dòng)時(shí)胸骨中下段壓迫性疼痛,

范圍手掌大小，向左肩放射，無(wú)胸悶、心悸及大汗，休息5分鐘可緩解,

每日發(fā)作1-2次。

3.既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史八年，未規(guī)律服藥，平時(shí)血壓波動(dòng)在

180-140/100-80mmHgo否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

4.入院查體：BP170/85mmHg,神清，精神可?？诖讲唤M，頸靜脈未

見(jiàn)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率90次/分，律

齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

5.輔助檢查：心電圖示竇性心律,II、IILAVF、75、V6ST段水平下移

0.05-0.1mV.

二、擬診討論

（一）根據(jù)患者癥狀、體征以及目前輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患者既往疾

病史，初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，勞力型心絞痛。診斷依據(jù)：

患者2個(gè)月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)勞累及情緒激動(dòng)時(shí)胸骨中下段壓迫性疼痛，范圍手

掌大小，向左肩放射，休息5分鐘可緩解。疼痛的部位、性質(zhì)、誘因持續(xù)

時(shí)間及緩解方式均符合典型勞力型心絞痛。發(fā)作時(shí)心電圖見(jiàn)心肌缺血引起

的ST段下移，同時(shí)有高齡、高血壓病等冠心病危險(xiǎn)因素，故心絞痛診斷

明確。但仍需與以下疾病鑒別：1.急性心肌梗死：多為無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈胸

痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不緩解。常伴有休克、心律失常及心力衰

竭。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，心肌酶升

高，肌鈣蛋白陽(yáng)性。本患者為勞累性胸痛，持續(xù)時(shí)間短，休息后緩解。心

第25頁(yè)共73頁(yè)

電圖未見(jiàn)ST段抬高及異常Q波，心肌酶正常，故目前不支持急性心肌梗

死診斷。2.急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞常引起胸痛、氣急和休克，

但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)

和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出

現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，III導(dǎo)

聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，右

胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，本患者臨床表現(xiàn)及心電圖所示不支持此診斷。3.心臟

神經(jīng)官能癥：多于疲勞后出現(xiàn)胸痛，為短暫刺痛或持久隱痛，喜嘆氣樣呼

吸。含硝酸甘油無(wú)效或10余分鐘見(jiàn)效，常伴有神經(jīng)衰弱癥狀，心電圖無(wú)

異常。本患者為典型勞力型心絞痛，且心電圖見(jiàn)ST段下移，故不支持。

（二）高血壓病3級(jí)（極高危）：發(fā)現(xiàn)高血壓病史8年，未規(guī)律服藥，

平時(shí)血壓波動(dòng)在180-140/100-80mmHgo入院血壓BP170/85mmHg,診斷

明確。

三、診療計(jì)劃：

（一）低鹽、低脂流質(zhì)飲食。

（二）臥床休息，吸氧。

（三）監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶變化，觀察有無(wú)急性心肌梗死。

（四）靜點(diǎn)硝酸甘油，口服阿司匹林、倍他樂(lè)克、辛伐他汀等藥物抗

血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝等治療。

（五）指導(dǎo)病人戒煙、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息，保持

心情舒暢。

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（六）向患者及家屬交代病情，患者及家屬表示理解。

醫(yī)師：張XX

（七）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有

經(jīng)治醫(yī)師簽名。

日常病程記錄書(shū)寫(xiě)的間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根

據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前

一天、術(shù)后連續(xù)三天（至少有一次手術(shù)者查看患者記錄）、出院前一天或

當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

日常病程記錄的內(nèi)容包括：患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、

睡眠、大小便等情況。病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體

征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診

斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床

意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對(duì)重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分

析其在診斷與治療上的意義，尤其是對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢

查結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)

處理措施。采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。

記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)

及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血量、無(wú)輸血

第27頁(yè)共73頁(yè)

反應(yīng)等。

醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,

需要時(shí)可請(qǐng)患者簽字。病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有

的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、治療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分

析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃，切忌記流水帳。

日常病程記錄范例

2020-04-11,7：30

患者訴床上排尿時(shí)氣促明顯，現(xiàn)進(jìn)食早餐感氣促。查體：平臥位，血

壓120/65mmHg,雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音，右下肺出現(xiàn)細(xì)濕啰音,

心率65次/分，律齊，心音可，未聞及雜音及心包摩擦音，腹軟，雙下肢

無(wú)水腫。心電圖：竇律，ST段I、II、III、aVF、V2-6抬高0.1-0.4mv,T波

I、II、aVL、V2-6倒置，呈急性廣泛前壁心梗演變期改變。目前入量1941ml,

尿量1150ml。考慮心功能不全，給予硝普鈉泵入擴(kuò)管減輕心臟負(fù)荷，維

護(hù)心功能，憋氣癥狀逐漸緩解。

醫(yī)師：劉XX

(A)上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求

1.上級(jí)醫(yī)師查證記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診

斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

2.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，最高級(jí)別的

醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次，術(shù)者必須親

自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并及時(shí)完成相應(yīng)查房記錄。

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3.科主任或具有副主任以上（高級(jí)別醫(yī)師）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)

師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診

療計(jì)劃等。

4.上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過(guò)程，應(yīng)對(duì)診斷、

診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制訂具

體醫(yī)囑。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不能雷同于首次病程記錄。

5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，至少每周1次。

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析評(píng)估、預(yù)后和診

療意見(jiàn)等。

6.對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)

職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，

應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

7.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同

意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改審閱下級(jí)醫(yī)師

書(shū)寫(xiě)的查房記錄并確認(rèn)簽字。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄范例-1

2020-04-12,9：00王XX主任醫(yī)師查房記錄

王XX主任醫(yī)師查房，詢(xún)問(wèn)病史無(wú)補(bǔ)充。查體：平臥位，神清，精神

差，口唇不組，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率

第29頁(yè)共73頁(yè)

90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未及雜音及附加音，腹軟無(wú)壓痛，

雙下肢無(wú)水腫。分析患者為中老年男性，急性下、后壁心梗入院，行急診

PCI術(shù)，于LCX植入兩枚支架。目前術(shù)后低血壓狀態(tài)，血壓80/50mmHg

左右，應(yīng)考慮以下幾方面原因：（1）患者冠脈左優(yōu)勢(shì)，RCA發(fā)育小，LCX

較大，LCXP-m閉塞，LADm-d彌漫病變50-90%,LCX閉塞后引起大面積心

梗，推測(cè)梗死面積近50%,可造成泵功能受累，出現(xiàn)心梗后低心排狀態(tài)。

（2）患者入院時(shí)胸痛伴大汗，液體丟失多，納差，存在血容量不足。（3）

患者下壁心梗，刺激迷走神經(jīng)，可引起迷走反射造成血壓低。（4）出血

因素？目前樓動(dòng)脈穿刺處局部良好，血常規(guī)正常，可除外此種可能。治療

上給予適量補(bǔ)液及多巴胺泵入維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)?；颊咝墓Ｃ娣e大，泵功能

低下?tīng)顟B(tài)，液體補(bǔ)足后可能發(fā)生心功能不全，需補(bǔ)液治療同時(shí)注意心功能

觀察，若出現(xiàn)氣促癥狀,肺底濕羅音等心衰表現(xiàn),應(yīng)給予多巴酚丁胺強(qiáng)心，

硝普鈉擴(kuò)管并酌情利尿以維護(hù)心功能。遵囑執(zhí)行。

醫(yī)師：王XX/劉XX

上級(jí)醫(yī)師查房記錄范例-2

2020-8-6,8：36王XX主任醫(yī)師查房記錄

王XX主任醫(yī)師今晨08：36查房，患者無(wú)發(fā)作，食欲好、睡眠安穩(wěn),

大小便未見(jiàn)異常。查體：生命體征平穩(wěn)，眼底檢查：視乳頭粉紅色、圓形，

動(dòng)靜脈比例2：3,中央黃斑清晰，無(wú)充血、滲出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，

直徑約3mm,對(duì)光反射敏，心肺（一），全腹無(wú)壓痛，肝脾未及，四肢

肌力、肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二、三頭肌反射、楮骨膜反射正常，

第30頁(yè)共73頁(yè)

雙側(cè)膝腱反射正常，踝反射陰性，踝陣攣陰性。病理反射：雙側(cè)霍夫曼氏

征、雙側(cè)巴賓斯基征、雙側(cè)克尼格征、戈登征、奧本海姆征陰性。王XX

主任醫(yī)師查房后分析病情：1、男性中年患者，病史3年；臨床表現(xiàn)為間

斷發(fā)作性意識(shí)喪失，頭向右側(cè)偏斜，四肢抽搐，流口水，雙眼上翻，符合

癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)；2、腦電圖可見(jiàn)：雙側(cè)前額、中潁區(qū)尖波出現(xiàn)，波及

額極；3、頭顱MRI：(1)雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸形并右側(cè)額葉多小

腦回畸形，(2)右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成；4、有陳舊性腦挫裂傷

病史；結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，同意“癥狀性癲癇”診斷，并且是全面

性發(fā)作。陳舊性腦挫裂傷也成立。現(xiàn)在需要確認(rèn)癲癇的原因到底是繼發(fā)于

腦外傷還是腦結(jié)構(gòu)的改變,從核磁片子上看，腦挫裂傷并沒(méi)有遺留軟化灶、

顱骨骨折、腦膜增厚等征象；而顯現(xiàn)的是1、雙側(cè)額葉、右側(cè)頂葉腦裂畸

形并右側(cè)額葉多小腦回畸形，2、右側(cè)額、頂葉蛛網(wǎng)膜腔囊腫形成，說(shuō)明

腦結(jié)構(gòu)有改變；病因不在腦挫裂傷而在腦結(jié)構(gòu)的改變。但仍不能完全排除

和既往腦挫裂傷無(wú)關(guān)，因?yàn)椴∪水?dāng)時(shí)畢竟昏迷了8天，提示有腦干網(wǎng)狀結(jié)

構(gòu)損傷，傷后很快進(jìn)入昏迷。說(shuō)明病情還比較嚴(yán)重的，皮質(zhì)功能區(qū)沒(méi)有受

損或者受損很輕所以沒(méi)出現(xiàn)肢體功能、語(yǔ)言功能、感覺(jué)等問(wèn)題。核磁畢竟

是影像，也有其局限性，有其看不到的更細(xì)小的結(jié)構(gòu)。該患者的病因很有

可能是腦結(jié)構(gòu)改變和既往腦外傷史疊加而來(lái)的。需與以下疾病相鑒別：1、

瘠癥：睡眠狀態(tài)下不會(huì)發(fā)作。沒(méi)有器質(zhì)性病變。發(fā)作時(shí)意識(shí)不完全喪失,

發(fā)作后可部分回憶，緩慢倒地，抽搐不規(guī)律，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)瞳孔散大及

錐體束征等可鑒別；2、暈厥：本病在精神緊張、焦慮、疼痛的情況下發(fā)

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生持續(xù)數(shù)分鐘的意識(shí)喪失，發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、頭重腳

輕和乏力等癥狀，無(wú)肢體抽搐，肢體肌張力不高；3、短暫性腦缺血發(fā)作：

本病為一過(guò)性腦供血不足所致運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能缺失，伴有頭暈頭痛，眩暈

等癥狀，無(wú)肢體抽搐，可排除本診斷?；颊攥F(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)作，繼續(xù)給

予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、理療及對(duì)癥支持治療，觀察患者病情變化。遵囑執(zhí)行。若

患者仍有發(fā)作，可檢查丙戊酸鈉血藥濃度調(diào)整劑量或考慮聯(lián)合其它抗癲癇

藥，同時(shí)注意復(fù)查肝腎功能。

醫(yī)師:王XX/黃XX

（九）疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求

1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)

任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確認(rèn)困難或療效不確切病例討

論的記錄。

2.內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體

討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，不能只記錄綜合意見(jiàn)，報(bào)告病

歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱、修改并

簽字。

疑難病例討論記錄范例

2010-03-19,15：00疑難病例討論記錄討論日期：2010-03-19,9：

30

主持人：趙XX主任醫(yī)師

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參加人員：王XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師，住院醫(yī)師陳XX、

劉XX、鄭XX,進(jìn)修醫(yī)師李XX和實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。

討論意見(jiàn)：

劉XX住院醫(yī)師：患者趙XX,女，65歲，退休教師?；肌澳懯Y”

手術(shù)后7天，因高熱3天、昏迷1天于2010-03-17,8：00入院。

患者右上腹反復(fù)絞痛發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱10余年，近期復(fù)發(fā)并加重

9天，于2010年3月10日住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診為“膽石癥”、“慢性膽囊

炎”。入院后第2天在硬膜外麻醉行膽囊切除術(shù)。術(shù)中自膽囊內(nèi)取出蠶豆

大小結(jié)石3塊，肝、膽管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)前曾化驗(yàn)血糖6.7mmol/L,尿

糖（-）。術(shù)后第5天因受涼出現(xiàn)鼻塞、咽痛，持續(xù)高熱達(dá)40℃,并咳嗽

及少量黃痰?；颊邜盒模l繁嘔吐，嘔出物為黃色液體。雖用抗生素但未

見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近兩天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)而轉(zhuǎn)

來(lái)我院?；颊呤中g(shù)后即靜脈點(diǎn)滴高滲葡萄糖及鹽水，近4-5天尿量較前明

顯增多，每日2000-2500ml,患者既往多飲、多尿史。

休格檢查：T39℃,P110次/分，R26次/分，BP90/60mmHgo昏迷，

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，肥胖，皮膚黏膜干燥，彈性差。眼球稍凹陷，兩側(cè)

瞳孔等大而圓，對(duì)光反射遲鈍。兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。頸無(wú)強(qiáng)直，氣管居中。

兩肺下部可聞及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，A2>

P2。腹平軟，右上腹手術(shù)切口愈合良好，全腹無(wú)壓痛，肝在肋下2cm,劍

突下4cm,質(zhì)軟，脾肋下未觸及。壓眶及刺激四肢有疼痛反應(yīng)，肱二頭肌、

三頭肌反射減弱，巴彬斯基征（+）。眼底檢查顯示微血管擴(kuò)張，無(wú)水腫

第33頁(yè)共73頁(yè)

及出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC16X109/L,N90%,L10%,血鉀4mmol/L,血鈉

150mmmol/L,CO2cpi6mmol/L,血糖34.4mmol/L,BUN14.3mmol/L,月干

功能正常，尿糖（++++）,酮體（+）,尿蛋白（+）,管型少許，腦脊液

檢查無(wú)異常。

鄭XX住院醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是：①老年女性，肥胖。②有

感染的表現(xiàn)。③血脂低，有脫水表現(xiàn)。④血糖很高，尿糖（++++）,酮體

（+）0⑤有高血鈉和氮質(zhì)血癥。⑥昏迷。根據(jù)患者發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，

雙肺下部有濕羅音，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高，盡管患者因昏迷而

做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常見(jiàn)的有腦血

管病、肝昏迷、中毒性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。我認(rèn)為是糖

尿病并發(fā)高滲性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒的

尿毒癥所引起的昏迷。

張XX主治醫(yī)師：患者為老年肥胖女性，很可能為2型糖尿病。手術(shù)

前空腹血糖已偏高，盡管未做糖耐量檢查，仍然不能安全排除。在手術(shù)創(chuàng)

傷的基礎(chǔ)上，術(shù)后又輸注大量高滲葡萄糖，胰島素相對(duì)不足，使糖代謝發(fā)

生紊亂而誘發(fā)高滲性昏迷。根據(jù)患者血鈉、鉀、血糖和尿素氨的深度，經(jīng)

計(jì)算血漿滲透壓為365mmol/L而尿酮體僅（+）,高滲性非酮癥性糖尿病

昏迷的診斷能成立。這種患者血液中胰島素濃度并不一定低，脂肪代謝紊

亂也較輕，所以酮體生成較少。由于糖的利用降低，蛋白質(zhì)分解增加，再

因血容量不足，腎臟血液灌注量減少，導(dǎo)致腎功能減退，引起血尿素氨升

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高。

王XX副主任醫(yī)師：我同意以上兩位醫(yī)師的分析。高滲性昏迷應(yīng)與其

他原因引起的昏迷鑒別。該患者可以排除以下幾種昏迷：①腦血管意外引

起的昏迷：這種昏迷常有高血壓病史、偏癱、眼底和腦脊液改變。而高滲

性昏迷的特點(diǎn)是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmol/L以上，血液呈高滲

狀態(tài)，而尿和血中酮體不一定很高。該患者符合高滲性昏迷。②尿毒癥昏

迷：應(yīng)有腎臟病和高血壓病史。此患者雖也有腎功能減退和尿常規(guī)異常,

主要是由于高滲性昏迷所引起，而非原發(fā)性腎病的表現(xiàn)。③肝昏迷：應(yīng)有

慢性肝病史和肝功能不同程度的損害，而該患者肝功能正常，雖有肝腫大,

但手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肝硬變，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性腦病及腦

膜炎也可引起昏迷，但除高熱外其他表現(xiàn)都不支持。

趙XX主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言，該患者的診斷是：①高

滲性非酮癥性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③膽石癥（手術(shù)后）。對(duì)患

者的處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）每2-4小時(shí)查血糖一次，每日查血鈉、

鉀、氯、CO2cp及BUN一次。（2）胰島素用小劑量為宜，這樣可以防止

血糖急驟下降。（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。①補(bǔ)液可適當(dāng)輸注

低滲液，如0.45%氯化鈉，但應(yīng)警惕可能誘發(fā)腦水腫及血管內(nèi)溶血；②注

意補(bǔ)鉀；③患者CO2cpi6mmol,可暫時(shí)不補(bǔ)堿，在糾正代謝紊亂過(guò)程中，

代謝性酸中毒會(huì)得到改善和糾正；④如果血糖低于16.7mmol/L時(shí)，可應(yīng)

用5%葡萄糖液并加入胰島素。（4）選用有效抗生素控制感染。（5）嚴(yán)

密觀察病情，以防止發(fā)生腦水腫及休克等并發(fā)癥。

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醫(yī)師：趙XX/陳XX

（十）交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求

交（接）班記