醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范解讀.ppt

1、1,a,醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范解讀,2016年5月27日,a,2,一、醫(yī)院感染監(jiān)測的定義 （nosocomial infection surveillance）,長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學依據(jù)。,a,3,全院綜合性監(jiān)測,連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。,a,4,目標性監(jiān)測,針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐

2、藥性監(jiān)測等。,a,5,二、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,1、降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的 危險因素。 2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線，這一 基線是在一定范圍內(nèi)波動的，是相對平穩(wěn)的。 3、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行 一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)流行。,a,6,二、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,4、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染流 行與暴發(fā)，采取控制措施。 5、醫(yī)院感染監(jiān)測是感染控制的眼睛。局部暴 發(fā)流行更多的是依靠臨床醫(yī)務(wù)人員的報告 和微生物實驗室的資料，而不是常規(guī)監(jiān)測。 6、評價醫(yī)院感染控制措施效果，不斷改進管 理質(zhì)量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。,a,7,監(jiān)測的管理與要求,4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報

3、制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。 4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。,a,8,監(jiān)測的管理與要求,4.3醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告,訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄A。,a,9,監(jiān)測的管理與要求,4.3.1 醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級

4、地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告： a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。 c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。,a,10,監(jiān)測的管理與要求,4.3.2 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進行報告： a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。 c)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。,a,11,監(jiān)測的管理與要求,4.3.3 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當按照中華人 民共和國傳染病防治法和

5、國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告。 4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。,a,12,監(jiān)測的管理與要求,4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測： a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。 b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。 c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,a,13,人員與設(shè)施,4.6.1 人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測與感染控制知

6、識、技能的培訓并熟練掌握。 4.6.2 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。,a,14,監(jiān)測,5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測方法 根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。 5.1.1 全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。,a,15,目標性監(jiān)測,5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。 5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D進行。 5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。 5.1.2.4 細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。,a

7、,16,5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法,5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進行。 5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進行。,a,17,監(jiān)測信息采集,5.3.1 宜主動收集資料。 5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。 5.3.3 病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結(jié)果。 5.3.4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。,a,18,附錄A （規(guī)范性附錄）

8、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告表 初次 訂正 A.1 開始時間： 年 月 日 *至 年 月 日 A.2 發(fā)生地點： 醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)） A.3 感染初步診斷： ；*醫(yī)院感染診斷： A.4 可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體： A.5 累計患者數(shù)： 例， *感染患者數(shù)：例 A.6 患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療 例，病危例，死亡 例 A.7 可能傳播途徑：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接觸傳播（ ）、血液體液（ ）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（ ）、不明（? ）； *傳播途徑： A.8 可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。 *感染源： A.9 感染

9、患者主要相同臨床癥狀： A.10 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學主要監(jiān)測結(jié)果： A.11 感染患者主要影像學檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）： A.12 感染患者主要病原學檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）： A.13 暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）： 報告單位： 填表人： 報告日期：聯(lián)系人電話（手機）： 詳細通訊地址與郵政編碼： 填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內(nèi)容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細描述本表不夠時可另附紙?zhí)?/p>

10、寫。,a,19,附錄B (規(guī)范性附錄) 全院綜合性監(jiān)測 B.1 監(jiān)測對象 住院患者（監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。 B.2 監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求） B.2.1 基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 B.2.2 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)

11、激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。 B.2.3 監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。 B.3 監(jiān)測方法 宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。 B.3.1 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。 B.3.2 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。 B.3.3 專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患

12、者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。 B.3.4 醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。 B.4 資料分析 B.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數(shù)/觀察期間危險人群人數(shù)100%（式B.1） 觀察期間危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。 B.4.2 日醫(yī)院感染發(fā)病率 日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者住院日總數(shù)1000 （式B.2） B.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議,a,20,附錄C （規(guī)

13、范性附錄） 手術(shù)部位感染監(jiān)測 C.1 監(jiān)測對象 被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。 C.2 監(jiān)測內(nèi)容 C.2.1 基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 C.2.2 手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C.1，包括手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分（見表C.2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。 C.2.3 手術(shù)部位感染資料 感染日期與診斷、病原體。 C.3 監(jiān)測方法 C.3.1 宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相

14、結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。 C.3.2 每例監(jiān)測對象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。 表C.1 危險因素評分標準,a,21,表c.1手術(shù)患者危險因素的評分標準,a,22,ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會）評分：,a,23,感染率：即指定時間內(nèi)每100例某種手術(shù)病人手術(shù)切口感染（SSI）例數(shù)。 指定時間內(nèi)某種手術(shù)病人的SSI數(shù)感染率（%）=指定時間內(nèi)種手術(shù)病人的SSI數(shù)/指定時間內(nèi)某種手術(shù)病人數(shù)100% 計算不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染率： 某危險指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率（%）=指定手術(shù)該危險指數(shù)患者的手術(shù)感染部位感染數(shù)/指定手術(shù)某危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)100%,a,24,C.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進

15、行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。,a,25,附錄G (規(guī)范性附錄) 醫(yī)院感染患病率調(diào)查 G.1 調(diào)查對象 指定時間段內(nèi)所有住院患者。 G.2 調(diào)查內(nèi)容 G.2.1 基本資料：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 G.2.2 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。 G.2.3

16、按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。 G.3 調(diào)查方法 G.3.1 應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓調(diào)查人員。 G.3.2 應(yīng)以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。 G.3.3 填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。 G.3.4 每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。,a,26,G.4 資料分析 G.4.1 醫(yī)院感染患病率 醫(yī)院感染患病率=同期存在的新舊感染例（次）人數(shù) / 觀察期間實際調(diào)查的患者人數(shù)100%（式G.1） G.4.2 實查率 實查率 =實際調(diào)查住院患者人數(shù)/應(yīng)調(diào)查住院患者人數(shù)100%. （式G.2） G.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)

17、院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。,a,27,三、關(guān)于院感事件的上報,第一時間發(fā)現(xiàn)并確認感染病例或疑似感染病人的是臨床醫(yī)生和護士。 一個科室的主管醫(yī)生上報的是散發(fā)的病例，院感科監(jiān)測的是全院所有的科室，從整體來看，感染率呈現(xiàn)一個什么狀態(tài)，有什么趨勢。從感染診斷，感染部位、病原體及易感因素等來制定一個整改措施，這就是需要大家有一個這樣的院感意識，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報，然后我們一起分析問題，解決問題。這就是我們的工作的意義所在。,a,28,這體現(xiàn)出衛(wèi)生部評審中一直強調(diào)的所謂的持續(xù)改進。主要的實際的工作或接地氣的工作還是需要大家一起來協(xié)作，雖然是監(jiān)督管理科室，但是院感科永遠都是為臨床服務(wù)

18、的，所以有關(guān)院感的任何問題，應(yīng)該與院感科及時溝通討論。如不報或瞞報，一旦發(fā)生暴發(fā)，首先不說是誰的責任，只是暴發(fā)后果就已經(jīng)很嚴重了。,a,29,院感案例,膽囊炎患者住院感染肺炎死亡 事件回放： 2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療 膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗訴。 雙方觀點：1.家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。 2.醫(yī)院：承認院內(nèi)感染王氏死亡原因確實是肺部感染（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)。 法院判決： 1、死亡與診療行為存在因果關(guān)系 2、準許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率的說法，不予采納。 3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。,a,3

19、0,美國停止支付部分醫(yī)院感染診療費用 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS) 2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目 手術(shù)留下異物 空氣栓塞 配血不合 插管相關(guān)尿路感染 褥瘡 血管插管相關(guān)感染 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、扣壓傷、燒傷，其它外源性的影響,a,31,醫(yī)院感染管理工作在國際、國內(nèi)已越來越引起重視。 百姓的維權(quán)意識不斷提高 當今時代是一個信息共享的時代，法學工作者普通民眾涉獵衛(wèi)生法學的可能性、獲取感染管理法律法規(guī)知識的可能性簡直易如反掌，毫無困難。 醫(yī)院感染管理的法律

20、、法規(guī)、規(guī)章、標準等日趨完善，只要患者提出疑問，提出訴求，醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)院感染管理的法規(guī)、規(guī)章、標準、制度等而無證可舉，就只能束手就擒，于被動中賠款損譽。 所以我們要從中吸取教訓，引以為戒，全院上下采取一系列措施，提高醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)院感染的責任意識和工作能力。,a,32,控制和預(yù)防醫(yī)院感染 的重要性,醫(yī)院感染監(jiān)測 的必要性,a,33,前瞻性調(diào)查（指的是在院病人）,通過主管醫(yī)生 的上報,院感科通過院感軟件 篩查出疑似院感病例,對上報病例和發(fā)現(xiàn)的可疑病例 進行確認、核實。,四、醫(yī)院感染監(jiān)測方法及流程,分析感染發(fā)生的可能因素和感染率的變化趨勢， 提出感染監(jiān)測過程中存在的缺陷和不足。 （每季度院感簡

21、報）,a,34,五、漏報的原因,1、 醫(yī)生的院感意識不夠,醫(yī)療技術(shù)的進步和醫(yī)療水平的提高,a,35,2、醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)感染患者，但因工作繁忙、認識不足、缺少激勵機制等造成醫(yī)院感染病例漏報。 3、即使有統(tǒng)一的診斷標準，由于理解上的差異而導致數(shù)據(jù)不準確，影響感染預(yù)防控制措施的改進與落實。 4、認為是不太光彩的事情,五、漏報的原因,a,36,其實院內(nèi)感染是避免不了的，如果全院是零感染那是一種理想狀態(tài)，所以需要臨床醫(yī)生第一時間發(fā)現(xiàn)并積極上報，這樣可以從中看出全院的真正感染的一個趨勢，從而查找相關(guān)原因，以減低醫(yī)院感染率的發(fā)生。,a,37,六、醫(yī)院感染診斷標準,關(guān)于這個診斷標準，是衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的，有些內(nèi)容也已經(jīng)老了，院感界的專家們也一直在倡議此診斷需急迫修訂。,a,38,醫(yī)院感染定義：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,七、醫(yī)院感染診斷標準,a,39,上呼吸道感染： 臨床診斷：發(fā)熱（ 38.0超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 病原學診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片