新生兒壞死性小腸結腸炎護理查房課件

1、新生兒壞死性小腸結腸炎護理查房,1,PPT學習交流,內容提要,病案介紹 新生兒壞死性小腸結腸炎相關知識 護理,2,PPT學習交流,病案介紹,3,PPT學習交流,病案介紹,.姓名：張佳瓊之子 .性別：男 .年齡：30分鐘 .主訴：早產(chǎn)后30分鐘 .體格檢查：T:36.5 P:140次/分 R:50次/分,4,PPT學習交流,.現(xiàn)病史：患兒系G3P3，此胎患兒孕33周，因產(chǎn)程發(fā)作，于2018年2月9日14:00在我院產(chǎn)科平產(chǎn)娩出，Bw：2200g，出生時羊水清亮，無臍帶繞頸，哭聲有力，四肢肌張力可，1分鐘8分，5分鐘10分，因系“早產(chǎn)兒，低出生體重兒”，急轉來我科。生后無抽搐、氣促、呻吟、呼吸暫停

2、。,5,PPT學習交流,.入院診斷：（1）早產(chǎn)兒、適于胎齡兒； （2）先天性心臟?。?.治療：“磷酸肌酸”護心肌，補充靜脈營養(yǎng)等 對癥治療。開配方奶5mlQ3h,消化可，無嘔吐，無腹脹。,6,PPT學習交流,病情變化： 2月13日 奶量20mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮可，消化可，有呼吸暫停一次，考慮胃食管返流，血液檢查PCT：0.33ng/ml，稍高，因生后第五天，不支持感染。 2月14日 奶量20mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮可，消化可，呼吸暫停一次，吸吮時有血氧飽和度下降，血液檢查PCT 0.16ng/ml 較前降低。 2月15日 奶量30mlQ3h喂養(yǎng)，吸吮差，改鼻飼，有余奶2次，8-10ml/次，無嘔吐

3、，腹部隆，尚軟，解黃綠便3次。血液檢查 白細胞 6.29109/L，偏低。PCT0.22ng/ml，升高。考慮感染，警惕NEC，治療予禁食，行胃腸減壓。舒普深抗感染，完善腹部平片。 2月16日 發(fā)熱最高T38.5，降箱溫后恢復正常。PCT 4.34ng/ml，提示細菌感染。,7,PPT學習交流,2月17日 發(fā)熱，最高T38.5，呼吸暫停2次，禁食胃腸減壓引流18ml草綠色液體，腸鳴音減弱，解粘液血便2次。PCT 11.18ng/ml支持細菌感染。腹部X線顯示腸管積氣不均。,8,PPT學習交流,9,PPT學習交流,10,PPT學習交流,11,PPT學習交流,12,PPT學習交流,診斷：1.早產(chǎn)兒

4、、低出生體重兒、適于胎齡兒 ； 2.新生兒高膽紅素血癥； 3.新生兒壞死性小腸結腸炎（Ib1期）；,13,PPT學習交流,治療：予禁食，行胃腸減壓“美羅培蘭”加“萬古霉素”抗感染，于2月18日在全麻下行“腸切除腸吻合腸造瘺腸粘連松解術”。,14,PPT學習交流,新生兒壞死性小腸結腸炎概念,新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，病理以回腸遠端和結腸近端壞死為特點。是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段胃腸道的 一種嚴重、需要急救治療的疾病。,15,PPT學習交流,一般情況,于1964年首次發(fā)現(xiàn)其具有獨特的臨床和放射表現(xiàn) 發(fā)病機制尚未完全明了的嚴

5、重胃腸道疾病 流行病學的觀察到感染、腸道喂養(yǎng)及胃腸道局部缺血性損害在這一疾病發(fā)生中的潛在作用 在所有NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%-5%之間，其中62%-94%的患者是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高,占極低出生體重兒(VLBW )的存活者 5-10% 通常發(fā)生在生后3-10天，范圍是從生后24小時至3個月 VLBW 的NEC死亡率可高達 50%,16,PPT學習交流,一、病因和發(fā)病機制：,病因尚未完全明了，多認為與下列因素有關。 1.胃腸道功能不成熟 2.缺氧缺血性損傷 3.感染性疾病 4.危險因素,17,PPT學習交流,18,PPT學習交流,缺氧缺血性損傷,.選擇性內臟缺血

6、.低血壓 .低體溫 .缺氧 .喂養(yǎng) .貧血 .臍導管插入術,19,PPT學習交流,胃腸道營養(yǎng),所有發(fā)生NEC的嬰兒中90%95%是胃腸道喂養(yǎng)，故胃腸道營養(yǎng)也被認為起主要作用。 未經(jīng)消化的配方乳為細菌的繁殖提供了底物 營養(yǎng)的吸收期間腸對氧的需求增加 不成熟的免疫系統(tǒng) 胃腸道運動障礙或靜止 腸系膜血管調節(jié)能力不成熟或缺乏 缺氧或感染的應激 代謝需求增加可以導致組織缺氧,20,PPT學習交流,盡管知道腸道營養(yǎng)有上述不利，但大多數(shù)腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并沒有發(fā)生NEC。此外，胃腸道營養(yǎng)同胃腸道外營養(yǎng)比較起來更容易管理，對粘膜產(chǎn)生有益的營養(yǎng)作用。再者，與導管相關的敗血癥、高糖血癥、膽汁淤積及佝僂病是早產(chǎn)兒使用

7、胃腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥，胃腸道營養(yǎng)可避免這些并發(fā)癥發(fā)生，因此為力圖預防NEC發(fā)生而作出停止牛乳喂養(yǎng)的決定應該仔細權衡。,21,PPT學習交流,母乳的一項有益的作用即防止NEC的發(fā)生已經(jīng)被提出，母乳中潛在的保護性因子包括大量的乳酸桿菌，抗葡萄球菌介質，免疫球蛋白，補體組成成份，溶菌酶、乳酸過氧化物酶，乳鐵蛋白，巨噬細胞及淋巴細胞。母乳喂養(yǎng)的嬰兒也確實發(fā)生了NEC，這表明其它一些因素超過母乳的保護性作用，這些因素必須在NEC的發(fā)生發(fā)展中被提及。,22,PPT學習交流,感染性疾病,雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽性，而目前許多報道仍認為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可集中發(fā)病，采取嚴格感染控制措

8、施后可減少NEC的發(fā)生，甚至消失。該病發(fā)生發(fā)展有類似于敗血癥和感染性休克樣的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，有作者認為NEC是胃腸功能衰竭在新生兒期的一種特殊表現(xiàn)，嚴重時常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、腎衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。,23,PPT學習交流,24,PPT學習交流,TNF和PAF可誘導NEC的發(fā)生 免疫球蛋白能有預防NEC的發(fā)生 提示：NEC與感染的關系非常密切,25,PPT學習交流,危險因素,早產(chǎn) 圍產(chǎn)期窒息 呼吸窘迫綜合征 臍插管術 低體溫 休克 缺氧 動脈導管未閉 青紫型先天性心臟病 紅細胞增多癥 血小板增多癥,貧血 交換輸血 先天性胃腸道畸形 慢性腹瀉 非

9、母乳的配方乳 鼻空腸喂養(yǎng) 高滲配方乳 喂養(yǎng)量過多增加過快 流行期間住院 壞死性細菌的腸道移位,26,PPT學習交流,臨床表現(xiàn),NEC相關的癥狀和體征 突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較 不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),27,PPT學習交流,NEC相關的癥狀和體征,胃腸道 腹脹 腹部觸痛 喂養(yǎng)不耐受 胃排空延遲 嘔吐 潛隱的或肉眼可見的便血 大便性狀改變或腹瀉 腹部團塊 腹壁紅斑,全身癥狀 昏睡 呼吸暫?；蚝粑щy 體征不穩(wěn)定 “不對勁” 酸中毒（代謝性或呼吸性） 血糖不穩(wěn)定 灌注不足或休克 彌漫的血管內凝血（DIC） 血糖呈陽性,28,PPT學習交流,突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較,突發(fā)的NEC 足月兒

10、或早產(chǎn)兒 急性災難性的病情惡化 呼吸困難 休克或酸中毒 明顯腹脹 血培養(yǎng)陽性,隱匿的NEC 通常為早產(chǎn)兒 12天的漸進期 喂養(yǎng)不耐受 大便性狀改變 間歇性腹脹 大便潛血,29,PPT學習交流,不同病區(qū)NEC的表現(xiàn),一般病房 逐漸康復的足月兒或早產(chǎn)兒 不存在危險因素的早產(chǎn)兒 發(fā)作的年齡與胎齡成反比 喂養(yǎng)紊亂是重要的臨床特征 漸進或爆發(fā)發(fā)作,重癥監(jiān)護病房 生后的足月兒或早產(chǎn)兒 其它持續(xù)的醫(yī)學問題危險因素 生后一周發(fā)作 喂養(yǎng)紊亂不常見 通過ICU的護理，癥狀和體征可能不典型,30,PPT學習交流,臨床分期,貝爾等設計的NEC的臨床分期系統(tǒng) IA期可疑NEC IB期臨床NEC A期確診NEC（輕度）

11、B期確診NEC（中度） A期進展期NEC（重度，腸完整無損） B期進展期NEC（重度，腸穿孔）,31,PPT學習交流,IA期可疑NEC,全身癥狀 ：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡 腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（） 放射線的癥狀：正?；蚰c擴張，輕度腸梗阻 治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.,32,PPT學習交流,IB期臨床NEC,全身癥狀：同IA期 腸道癥狀：直腸中排出鮮血 放射前癥狀：同IA期 治療：同IA期,33,PPT學習交流,A期確診NEC（輕度）,全身癥狀：同IA期 腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/- 放射學癥狀：腸擴張，腸梗阻，腸積

12、氣征 治療：NPO，在2448小時內如果檢查是正常的，抗生素使用710天,34,PPT學習交流,B期確診NEC（中度）,全身癥狀：同A期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥 腸道癥狀：同A期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊 放射學癥狀：同A期，加上門靜脈積氣，+/-腹水 治療：NPO，抗生素使用14天，碳酸氫鹽糾正的中毒,35,PPT學習交流,A期進展期NEC,全身癥狀：同B期，加上低血壓，心率慢，嚴重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細胞減少癥 腸道癥狀：同B期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹 放射學癥狀：同B期，加上明確的腹水表現(xiàn) 治療：

13、同B期，加上200ml/kg液體，正性肌力的藥物應用，機械通氣治療，放液性腹穿刺術。,36,PPT學習交流,B期進展期NEC,全身癥狀：同A期 腸道癥狀：同A期 放射學癥狀：同B期，加上氣腹 治療：同上，加上外科干預,37,PPT學習交流,五、實驗室檢查：,1 糞便檢查 潛血試驗多陽性 ，糞便培養(yǎng)細菌多陽性。以大腸埃細菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細胞、白細胞。,38,PPT學習交流,五、實驗室檢查：,2 血象 白細胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。,39,PPT學習交流,五、實驗室檢查：,3 血培養(yǎng) 如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細菌。,40,PPT學習交流,五、

14、實驗室檢查：,4 腹腔穿刺 穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。,41,PPT學習交流,五、實驗室檢查：,5 腹部B超 有時可見肝實質及門脈內間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團快。,42,PPT學習交流,五、實驗室檢查：,6 超聲心動圖 有時可見下腔靜脈內有微小氣泡進入右心室。,43,PPT學習交流,六、診斷和鑒別診斷,凡新生兒特別是早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，圍產(chǎn)期有明顯缺氧史或其他誘因者應密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹，輕度腹瀉時立即攝腹部X線片并做大便潛血試驗對早期診斷有助，一次腹部X線片未見陽性表現(xiàn)者，應連續(xù)做X線片的動態(tài)觀察，往往在第2次、第3次腹片即可見NEC的X線表現(xiàn)。,44,P

15、PT學習交流,七、治療,1 絕對禁食： 用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內容物。由靜脈供應液體、電解質和營養(yǎng)物質。禁食時間視病情發(fā)展而定，一般812天。輕癥有時禁食56天即可，重癥有時需禁食1015天或更長。待腹脹嘔吐消失，大便潛血轉陰，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉，可開始恢復飲食。,45,PPT學習交流,七、治療,先試喂開水一次，再試喂5%糖水兩次，每次35ml，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改喂母乳或1：1稀釋的配方奶，從每次35 ml開始，以后可漸增加，每次增加2ml，切忌用高滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內容物，如胃內潴留量超過2ml，則停喂一次。如進食后又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內經(jīng)常潴留超過2ml

16、，即應再行禁食至癥狀消失，再重新開始。,46,PPT學習交流,七、治療,有時可如此反復幾次才得成功。不可開奶過早或加奶過快，否則都易復發(fā)，甚至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補充，可以從周圍靜脈滴入。,47,PPT學習交流,七、治療,2.抗生素 ： 靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)藥敏試驗結果選用敏感抗生素。對厭氧菌可選用甲硝唑靜注。,48,PPT學習交流,七、治療,3.加強護理 ： 如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，記出入量及胃腸減壓抽吸量。,49,PPT學習交流,七、治療,4.外科治療 指征為：

17、 1）發(fā)生氣腹； 2）腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫； 3）經(jīng)內科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。,50,PPT學習交流,八、預防 ：,1 預防早產(chǎn)。,51,PPT學習交流,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施有以下幾部分組成： 1護理要點 (1)對禁食714d，恢復喂養(yǎng)從水開始逐漸增加奶量及濃度。 (2)促進患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質平衡、預防感染。 (3)做好并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)早期征象。 (4)做好病情解釋，使家長積極配合治療,52,PPT學習交流,2護理措施針對患兒可能出現(xiàn)的護理問題，采取相應的護理措施。 (1)感染的預

18、防：維持患兒體溫正常，無壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。 將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在2224，相對濕度55%65%。 密切觀察體溫變化，4h測量體溫1次，并記錄體溫曲線。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,53,PPT學習交流,體溫高于38，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進行間歇性低壓抽吸。 遵醫(yī)囑禁食714d，胃腸減壓期間做好口腔護理；腹瀉患兒注意臀部護理，每次便后用溫水洗凈臀部，涂護臀霜等，減少大便對皮膚的刺激，保持臀部皮膚的完整性，預防臀紅。 遵醫(yī)囑給予抗生素

19、治療，控制感染。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,54,PPT學習交流,嚴格記錄患兒24h液體出入量。 持續(xù)心電監(jiān)護，每小時評估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無蒼白、昏睡及休克的癥狀及體征。 監(jiān)測有關的實驗室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗、血氣、血糖等異常情況及時匯報醫(yī)生。因存在嚴重敗血癥的危險，故密切觀察病情變化，及時采取適當?shù)母深A措施。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,55,PPT學習交流,(2)促進患兒的舒適感：住院期間患兒腹脹不明顯，疼痛可以忍受，常處于安靜狀態(tài)。 仔細觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應。 對煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。 如患兒

20、腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護理。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,56,PPT學習交流,注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時不要包尿布或讓患兒俯臥，避免碰壓腹部，可取側臥位。 保持室內安靜，護理操作集中進行，避免不必要的操作，盡量減少對患兒的刺激。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,57,PPT學習交流,(3)維持水及電解質平衡：由于禁食、胃腸引流、液體丟失過多及補充不足可導致水及電解質紊亂，住院期間保持患兒出入量平衡，體重穩(wěn)定。 嚴格記錄患兒24h出入量：準確記錄出入量，稱量尿布重量、測引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排補液速度和預估補液量，保證出入量平衡。,新生兒壞死性小腸

21、結腸炎的護理措施,58,PPT學習交流,監(jiān)測體重變化：每天同一時間同一體重秤測量體重，在體溫單上繪制體重曲線，體重下降每天最多不超過體重的1%2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重的15%20%，足月兒最多不下降體重的5%10%。 評估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補液量一般酌情增加，例如光療的患兒一般增加20%30%，輻射暖箱的患兒一般增加20%50%。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,59,PPT學習交流,減少患兒不顯性失水的方法：保持適宜的環(huán)境溫度2224，相對濕度55%65%；使用新生兒暖箱，防護罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖

22、箱上，保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導、對流造成的水分丟失。 監(jiān)測大便情況：仔細觀察，記錄大便的次數(shù)、性質、顏色及量，了解大便變化過程。及時，正確留取大便標本送檢。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,60,PPT學習交流,觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測尿的比重：每天尿量不少于13mlkg，尿比重為1.0081.012。 每24h觀察皮膚黏膜及囟門：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤，囟門張力正常。 補液的護理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時進入，并根據(jù)病情調節(jié)點滴速度。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,61,PPT學習交流,(4)加強營養(yǎng)支持：滿足機體需要量，體重保持穩(wěn)定或增加(每天增加1530g)，能耐受靜脈補充必要的營養(yǎng)。 禁食期間給予靜脈補充必要的營養(yǎng)，監(jiān)測血電解質及有關的生化指標。 測定胃液引流量，監(jiān)測腸鳴音，并按醫(yī)囑進行補充。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,62,PPT學習交流,每天監(jiān)測體重變化，每天同一時間用同一體重秤測量體重。 過早進食可使癥狀復發(fā)?；謴推谔貏e要注意食物的種類和性質，從流質逐漸過渡到正常飲食。新生兒患者恢復喂養(yǎng)從水開始，再喂稀釋的奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血癥的基礎上給予靜脈高營養(yǎng)液。,新生兒壞死性小腸結腸炎的護理措施,6